特发性局灶节段性肾小球硬化的诊疗规范

1、特发性局灶节段性肾小球硬化的诊疗规范特发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS)是原发性肾小球疾病中常见的病理类型之一，临床主要表现为不同程度蛋白尿，其中70的成人患者表现为肾病性蛋白尿，部分患者可发生高血压。FSGS自然病程短，预后较差，一般在发病510年后约20-30的患者可进入终末期肾功能衰竭。由于FSGS患者肾小球病变表现多样，因此对治疗的反应和预后也不完全相同。目前认为细胞型、顶端型一般对治疗反应好，非其他型、门周型和塌陷型治疗效果不佳。1 临床表现 主要表现为不同程度的蛋白尿，常为肾病性蛋白尿，可伴有镜下血尿，肾功能下降，30-45的患者可发生高血压。2 病理 光镜：硬化性病变仅累及部分

2、肾小球(50)和部分毛细血管襻(50)，早期病变仅累及皮髓交界处肾小球。免疫荧光：可见IgM，伴或不伴有C3在肾小球系膜区或血管袢呈团块状沉积。光镜下将FSGS分为五型，包括非其他型(not otherwise specified，NOS型，或经典型)、门周型(脐部型)、细胞型、顶端型和塌陷型。具体表现见下表。3 诊断要点和鉴别诊断确诊FSGS依赖肾活检。另需除外各种原因导致的继发性FSGS：如足细胞相关蛋白异常(肌动蛋白4突变、podocin突变等)，HIV感染，药物中毒(海洛因、干扰素、锂等)，肾发育不全，肾脏手术，孤立肾，寡肾小球巨大症，肥胖，糖尿病，紫绀型先天性心脏病等等。FSGS病理

3、分型（IRPS，2004年）FSGS类型硬化部位分布玻璃样变粘连足细胞增生肥大肾小球肥大系膜增生小动脉玻璃样变非特殊型任何部位节段+2+门周型门部节段2+3+3+2+细胞型任何部位节段+2+2+顶端型尿极节段+3+2+塌陷型任何部位节段球性+3+4 治疗原则4.1 非肾病综合征的治疗 (1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：ACEI或ARB具有降低血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，因此被广泛使用。建议在能耐受的情况下，逐渐增加ACEI或ARB剂量，使蛋白尿1gd。应用过程中应注意咳嗽、高血钾及肾功能的改变等。 (2)血压控制：在ACEI、ARB治疗的基础

4、上，可同时给予钙拮抗剂、利尿剂、受体阻断剂等控制血压。当蛋白尿1gd时，降压治疗的靶目标为13080mmHg；当蛋白尿1gd时，降压治疗的目标为12575mmHg。 (3)其他：鱼油、维生素E、降脂、抗凝等治疗对FSGS也有益处。4.2 肾病综合征的治疗 对于临床表现为肾病综合征的FSGS，由于自发缓解罕见，总体预后较差，建议在上述治疗基础上给予免疫抑制剂。4.2.1 初次发作的FSGS治疗 (1)糖皮质激素 建议强的松的起始剂量为1mg(kgd)，最大量不超过80mgd，最少给予4周，最长不超过4个月，或临床达到完全缓解，之后逐渐减量，一般获得完全缓解的平均时间为34个月。为减少长期激素治疗

5、的副作用，对于老年患者可采取隔日疗法。此外，FSGS患者的诱导治疗也可采取甲基强的松龙静脉治疗。 治疗过程中应密切监测感染、高血压、高血糖、胃粘膜损害、骨质疏松，甚至股骨头坏死等副作用的发生，可给予骨化三醇、钙剂、胃粘膜保护剂等预防。 (2) 钙调神经抑制剂 对于不能耐受糖皮质激素或对糖皮质激素抵抗的FSGS可作为一线用药，但存在的问题是停药后复发比例较高。 1)环孢素A(CsA) 一般CsA的起始剂量为3-4mg(kgd)，每12小时服用一次，服药一周后测定血药谷浓度，根据CsA的谷值浓度调整剂量，要求CsA浓度维持于125-175ngmL。 目前多采用CsA与小剂量糖皮质激素联合使用。同时

6、可联合应用CCB、ACEI、ARB，以减轻CsA的毒副作用。注意观察肝肾功能，以及血钾变化。 2)普乐可复(FK506) 对于CsA治疗无效的FSGS，亦可考虑使用FK506。 一般FK506的起始剂量为0.05-0.1mg(kgd)，每12小时服用一次，根据血药浓度调整剂量，要求FK506的浓度维持于510ngmL。三个月后根据病情开始逐渐减量。FK506可与小剂量糖皮质激素联合使用。 (3)环磷酰胺(CTX) 常与激素联合应用。 CTX静脉注射治疗，0.5-0.75g次，每月一次，连用6次，以后每3-6月一次，总累积量812g。 (4)骁悉(MMF) 在其他药物治疗疗效差或出现严重副作用不能耐受时，可考虑MMF。 一般MMF的治疗起始剂量在1.02.0gd，疗程大于3个月。 (5)其他 雷公藤多甙、来氟米特、硫唑嘌呤等药物用于治疗FSGS也有一定的效果。新型单克隆抗体如美罗华、阿达木单抗等对FSGS可能也有疗效，但临床应用少，尚缺乏经验。4.2.2 复发FSGS的治疗 对激素治疗有效的FSGS如果复发可再次给予激素诱导治疗。对于激素依赖的FSGS如果复发，可在激素治疗的基础上同时加用其他免疫抑制剂。4.2.3 激素抵抗型FSGS的治疗 对于激素抵抗FSGS的治疗目前仍较为困难，建议给予CsA或FK506，同时加用小剂量强的松。 目前仅有很少的研究提示：CTX、MMF、雷帕