2021年INS输液治疗实践标准解读

1、2021年INS输液治疗实践标准解读标准的基本格式不变66个标准-分为9个章节标准： 可适用于所有环境中的输液治疗实践实践建议：为实施相应标准提供具体指导每一条都根据证据主体的强度进行了等级评定附录： 急性疾病医疗机构的输液组/血管通路组无菌不接触技术(ANTT)导管相关皮肤损伤模型新增/重命名的标准：新增：无菌不接触技术导管相关皮肤损伤重命名的：输液和血管通路服务组织(曾是输液团队)穿刺和血管通路建立的疼痛管理(曾是VAD置入时的局部麻醉)血管通路装置固定(曾是血管通路装置稳固)血样采集(曾是放血术)血液输注(输血治疗)ANTT 技术相关的5个实践术语:关键部位：任何进入患者的侵入口(如：V

2、AD 穿刺点、注射部位、开放性创伤等)。关键部件：流程装置中一旦被污染即造成患者污染的部分(如：注射器针头、螺旋接头、输液器针头等）一般无菌区：清洁并消毒的手术托盘或一次性使用手术包，用于提高无菌水平，但无法百分百保证无菌。关键无菌区：经灭菌处理的手术单/屏障，可确保无菌效果；所有手术装置都置于手术单上统一管理。微临界无菌区：起保护作用的小型无菌表面/外罩(如：无菌手术帽、保护罩以及近期打开的无菌装置包装的内部），用于保护各关键部件。 新标准 标准18：无菌不接触技术ANTT 新标准 标准55: 导管相关皮肤损伤(CASI)55.1 对导管穿刺点周围进行常规评估以及时发现皮肤损伤的症状和体征。

3、55.2 实施适当的干预措施,以减少皮肤损伤的风险并对其进行管理。术语定义:在导管穿刺点周围敷料下方出现的渗液、红斑和/或其他皮肤异常的表现,包括但不限于水疱、大疱、浸渍或撕裂,且在移除敷料后持续30分钟或更长时间。 减少与常规穿刺点维护/敷料更换相关的皮肤损伤如有需要，修剪毛发在粘贴敷料前，始终确保皮肤消毒剂已充分待干使用不含酒精的无菌皮肤保护剂来保护高危皮肤；若使用以粘胶为基础的固定方式，确保在敷料粘贴前保护剂充分待干粘贴敷料时，避免张力、拉扯、拉伸，抚平敷料，避免出现缝隙和皱褶缓慢移除 皮肤损伤的风险因素:年龄营养不良脱水皮肤病糖尿病放射治疗免疫抑制关节运动水肿 标准55:导管相关皮肤损

4、伤(第168-169页) 新定义 标准38:血管通路装置固定 关键定义粘性固定装置(ASD):以粘胶为基础的装置,可与皮肤粘连从而将血管通路装置固定在适当的位置;在粘性固定装置上方需另外使用敷料。在血管通路装置留置期间,粘性固定装置和敷料均需定时移除和更换。一体式固定装置(ISD):将敷料与固定功能结合在一起的装置;包括透明、半透膜区域和内置固定技术的无纺布边框。皮下锚定固定系统(SASS):通过弹性钩角伸入皮下将血管通路装置固定在位的装置;其作用是在穿刺点稳定导管。在皮下锚定固定系统上需另外使用敷料。更换敷料时,不需要定期更换皮下锚定固定系统;若无相关并发症,其可继续使用。组织胶水(TA):

5、医用级氰基丙烯酸胶水,可密闭穿刺点并暂时在穿刺点和导管下方将导管与皮肤粘合。换敷料时,需再次使用组织胶水。 一种固定方法并不能满足所有患者!皮肤肿胀/完整性预期治疗时长既往粘胶相关皮肤损伤穿刺点渗液血管通路装置的类型选择固定方式考虑的因素患者年龄实施细则除基础的敷料外,还应使用某种固定方式来稳定和固定血管通路装置。标准22 血管可视化标准:应用血管可视化技术以提高最适当的、侵入性最小的VAD穿刺成功率,最大限度地向不必要的、更侵入性的导管的升级,并减少留置相关并发症。近红外(nIR)提高外周静脉导管(PIVC)首穿成功率 识别分叉、扭曲的静脉，可触及但不可见的静脉及静脉瓣的位置超声波减少PIV

6、C穿刺失败率用于困难血管穿刺(DIVA)-1级证据提高成人和儿童的中心VAD留置成功率，减少针刺次数，降低置管并发症发生率降低感染风险：在探头上使用无菌、一次性凝胶隔离套和无菌护套；每次使用前后的消毒探头23.1 在输液治疗前或出现导管尖端位置不正确的临床征兆和症状时，应通过 X 光检查或其他成像技术来确定 CVAD 的尖端位置。23.2 在患者的病历中需记录初始尖端位置，并可提供给其他参与患者护理的组织机构。23.3 对于成人和儿童，CAVD 尖端位置在上腔静脉和右心房交界处( CAJ )有最佳安全性能 标准23： 血管通路装置尖端位置A (1条) B、C、D (3条)E、F、G (3条)H

7、、I (2条)J (1条) 测量预置导管长度最佳导管尖端位置，避免并发症确认导管尖端位置的方法确认导管尖端位置的时机病历记录三条标准,十条实践推荐, 分为五部分E.1利用金属导丝或在导管内腔注入生理盐水获取心电图(ECG)，实时观察ECG图形变化,将CVAD尖端置入CAJ。遵照制造商关于其他基于 ECG 技术的使用说明书,根据心电图波形变化检测尖端位置。 ( II ) 细化描述,增加证据, 由无等级提升为 II 级证据1:2019年发表,综述性回顾性文章；观察性研究评估了内部尖端位置系统( ITLS )方法的可靠性方面的有效性,例如 ECG 方法，用于心房颤动( AFIB )中的导管尖端的正确

8、定位。该研究倾向于证明，ECG - ITLS方法用作心房颤动患者的 PICC 型 CVC 定位的程序控制方法，其可靠性高于人体测量，等同于放射测量。 标准23： 确认导管最佳位置的方法E.2计划使用 ECG 技术置管之前,评估患者已知的心律失常病史以及 ECG P波(如果可得)。使用 ECG 技术的禁忌证包括 P波消失或改变的异常 ECG 节律(例如安装起搏器、极度心动过速)。近期的前瞻性观察研究显示, 房颤患者使用 ECG 确认导管尖端位置是安全、有效的。 ( IV )细化描述,增加证据,由无等级提升为 IV 级证据2:2018年发表，研究文章；纳入3600名以上患者作为研究对象，目的在于探

9、讨 IC-ECG 技术在房颤患者PICC尖端位置验证中的安全性和准确性。该研究的结果验证了 ECG 在出现房颤情况的患者中的有效性。 标准23： 确认导管最佳位置的方法 标准23： 血管通路装置尖端位置6.1评估与准备6.1.1评估心脏节律、心率有无心律失常病史,心电图上有无可观察的P波6.1.2是否植入心脏起搏器 6.1.3去除患者体表金属物6.1.4患者着宽松衣物,操作前清洁安放电极部位的皮肤6.1.5备好心电监护设备/心电图机、电极片、无菌导联线。贴电极片位置处若有金属物品,会影响心电图显示E.3考虑使用超声确定 CVAD 尖端位置。由于可证明该技术在所有年龄段中可靠、安全、能够代替胸片

10、的研究样本量较小,该技术的临床适用性目前仍然有限,而且受到操作人员的知识、技能和经验的限制。()增加证据，改变描述，由“谨慎使用”变为“考虑使用”，由无等级提升为 III 级 E.4考虑在新生儿中用超声确认导管尖端位置。同时，考虑在急诊或其他需要立即确认尖端位置的关键护理环节中使用该技术。证据1:2015年发表的观察性研究文章,探讨了通过右侧颈内静脉进行实时超声引导颈静脉尖定位的可行性、安全性和准确性 ，以显示上腔静脉根部和右肺动脉的可视性。 标准23： 确认导管最佳位置的方法E.5 因存在电离辐射暴露，除CVAD置入困难及床边置管失败的情况外,应避免在 X 线透视下操作。E.6 如果更换尖端

11、的技术确认尖端位置正确,则无须在事后拍摄X光片 标准23： 确认导管最佳位置的方法F. X胸片确认尖端位置仍是可取的，且在操作过程中未使用尖端定位技术时，也应通过X光胸片确认尖端位置。这一方法准确性要低一些，因为X光片上无法看到CAJ,需要通过测量隆突、气管支气管角或胸椎体来识别尖端位置。根据运动情况，患者的姿势变化或运动可导致导管尖端的远端或近端移位多达2cm( ) 标准23： 确认导管最佳位置的方法确定PICC导管头端平第34前肋、第67后肋、T5或T6右心耳最突出的部位划一条横线，横线以上的右心耳部位内（上腔静脉下段与心脏相连处）找到气管隆突后，向下数两锥体或 4cm，即为CAJ数胸椎/

12、数肋骨右心耳气管分叉 X线读片方法G.应认识到放射影像或ECG尖端定位技术不能区分静脉和动脉置管。如果怀疑置入动脉,需要使用其他方法确认是否置入动脉。如果出现异位的症状和体征，需要重新评估 CVAD 尖端位置。当患者在置管或留置期间出现中风或其他神经损伤、血肿或血胸时，应高度怀疑CAVD置管误入动脉可以使用压力传感器评估波形,并评估从CVAD中采集的样本的血气值或使用CT扫描血管成像造影。咨询介入放射学和或/外科医生，已制定紧急移除导管计划，延迟会增加血栓形成风险。 标准23： 确认导管最佳位置的方法H.在CVAD置管之后和开始输液治疗之前,应立即通过ECG或置管后X光胸片确定CVAD尖端位置

13、。( V )I.当患者从外部医疗护理机构转入时，应评估导管尖端位置；满足以下所有条件，则无需额外确认尖端位置即可使用导管：1.有确认置管时导管尖端位于 CAJ 的记录。2.能够无阻力地抽血和冲洗导管。3.外露导管长度与置管时记录的长度相同。4.不满足这些条件中的任何一条时，应使用胸片来确认导管尖位置。 (委员会共识) 标准23： 确认导管最佳位置的时机2021版 E6.如果更换尖端位置的技术确认尖端位置正确，则无须再事后拍摄X光片。 PICC 尖端心腔内电图定位技术团体标准6.2.4无心腔内电图特征性 P 波改变时，应考虑发生导管异位等情况，可回撤导管后重新送入或在X线定位下调整导管位置。6.

14、2.5置管后宜拍摄X线片，确定导管尖端位置及导管在血管内的走行。 不一致的地方1.输液治疗的开始前应根据患者的诊断，评估可替代的治疗途径，以及各种治疗方式的风险与利益。2.根据治疗方案，包括预期治疗时间、血管特点，患者年龄、合并症、输液治疗史、患者对VAD类型和位置的偏好，以及维护血管通路装置的能力和资源，选择合适的VAD类型(外周或中心)以满足患者的血管通路需求。3.尽早选择最合适的VAD是医疗护理团队，患者以及照护者之间共同合作的过程。4.在满足规定治疗方案的前提下，选择管径最细、管腔数量最少、创伤性最小的VAD。5.制定血管通路计划时，应首先考虑血管的健康和保护。新的委员会共识建议：不要

15、将留置PIVC或中线导管作为中心导管相关血液感染的预防策略。 标准26： 血管通路装置(VAD)规划-标准与跨专业团队合作,确定应该和不应该通过外周静脉给药的药物。理想的经外周静脉治疗用药应该是等渗的且具有生理pH值。当无法做到这一点时,应避免在外周静脉( IV)输注极端pH值和渗透压的药物，以减少对血管内皮的损伤。在临床实践中，导致血管损伤的因素包括：给药部位、输液治疗的次数、选择的静脉、相关静脉血流量、输液量、输液时间和计划治疗时间。目前还没有明确的、普遍认可的 pH 值或渗透压的界限值。 标准26： 血管通路装置(VAD)规划-实践推荐 标准26： 血管通路装置(VAD)规划-关键定义外

16、周静脉导管( PIVCS):穿刺并留置在外周静脉中，包括所有四肢、颈外静脉和新生儿头皮静脉。PIVC既可留置在皮下较浅的静中，也可留置在肌肉组织下较深的静脉内。INS将PIVCS分为3类：短外周静脉导管:导管内置的中空金属管芯(针)的导管；一般留置在浅表的静脉内。长外周静脉导管:留置在较浅或深一些的外周静脉中；当短外周静脉导管长度不足无法满足留置需求时，其可提供另一种选择。长外周静脉导管可以通过传统方式或更先进的技术进行穿刺(如塞尔丁格和改良塞尔丁格技术)。中线导管:通过上臂的贵要、头或肘正中静脉留置的外周静脉导管，尖端位于儿童和成人的腋窝水平；对于新生儿，除了上臂静脉外，其也可以通过头皮静脉

17、留置，尖端位于锁骨上方的颈静脉中；或自下肢留置，尖端位于腹股沟折痕下方。结合以下情况选择外周静脉短导管评估药物特性，结合输液治疗时长的限制和可用的外周静脉穿刺部位。()避免持续输入具有刺激性或发疱性的药物。()如果经外周静脉输液装置输注肠外营养液( PN )，则使用限定浓度的葡葡糖和蛋白质(分别10%和/或5%)(参阅标准63:肠外营养)。()静脉位于皮下组织深处或为深静脉(肌肉下方)时，请勿使用短PIVC，因为短 PIVC限制了位于静脉内的导管比例。至少2/3的PIVC应位于血管内，以降低PIVC失败的风险。() 关注短PIVCS选择适用于治疗方案和满足患者需求的最小规格的 PIVC ( I

18、V )大多数输液治疗使用20-24号 PIVC ，直径超过20号的外周导管更可能引起静脉炎。( IV )新生儿、儿科患者、老年人和静脉选择有限的患者使用22-26号导管，以尽量减少置入相关创伤。()需要快速补液时，成人和儿科患者可考虑大规格 PIVC ,例如创伤患者。( IV )使用基于静脉直径的20-24号 PIVC 进行输血。需要快速输血时，推荐使用大规格 PIVC (参见标准64 输血治疗(血液管理)。( IV )一次性输液钢针仅用于单次给药，不可将装置留在血管内。( IV ) 关注短PIVCS 外周静脉长导管使用条件与外周静脉短导管相同。难以对血管进行触诊或肉眼难以观察时，选择长 PI

19、VC。()推荐使用超声引导/近红外技术。()评估血管深度，以确保导管长度的三分之二位于静脉内。()根据静脉直径选择最小规格的PIVC以完成治疗。() 关注长PIVCS 根据以下情况选择中线导管考虑到外周静脉的耐受性，要评估输液药物特性和计划的输液治疗持续时间。()使用中线导管输注以下药物和溶液：如抗生素、补液和镇痛药等外周静脉耐受良好的药物。()不可使用中线导管进行连续的发疱剂治疗、 PN 或输注极端 pH 值或渗透压液体(标准63肠外营养)()间隙性输液已知刺激物和发疱剂时,由于静脉炎或外渗风险增加，加强导管部位监测。()患者有血栓病史，高凝状态、肢体静脉血流减少或终末期肾病需要保护静脉时，

20、避免使用中线导管。() 关注中线导管 根据患者偏好和治疗需求，选择合适的穿刺技术和部位 标准27 ：穿刺点选择 X可以使用 血管可视化技术与患者和/或照护者讨论VAD部位选择的偏好()在最有可能持续整个治疗疗程的静脉部位置管()避免下列部位屈曲部位/触诊疼痛的部位受损皮肤和末梢/感染/已有治疗规划的部位受损静脉腹部、胸部或躯干其他部位的可见静脉（委员会共识）避免使用下肢静脉，以下情况除外新生儿和婴儿紧急情况困难血管的穿刺(DIVA),应及时转介给输液/血管通路相关专业医护人员可视化技术注意疼痛管理使用标准ANTT进行PIVC的穿刺佩戴新的一次性清洁手套,为PIVC穿刺进行准备;皮肤消毒后不要触

21、摸/触诊穿刺点。26-31(IV)如皮肤消毒后需再次进行静脉触诊,应佩戴无菌手套并遵守ANTT原则进行，以防止穿刺点再次受到污染。大量证据表明清洁手套仍会导致污染。3,32-35(I)需要增加对短PVC穿刺能力评估的 关注!新的委员会共识建议： 2次穿刺失败后,寻求为技能水平更高的临床人员的帮助和/或考虑其他给药途径。 标准34：VAD留置短 PIVCS 为什么要进行导管维护？预防导管相关性血流感染确保导管穿刺点的无菌状态确保导管通畅维持导管的正常功能 体现护理专业价值,提升医院的社会效益 2021版INS实践标准新进展2016 INS 第六章:血管通路装置管理为保证患者安全，临床工作者应有能

22、力对血管通路装置（VAD）进行管理，包括解剖学、生理学知识以及维护血管通路和降低并发症风险的血管通路装置VAD管理技能。2021 INS 第六章:血管通路装置管理为确保患者安全，临床工作者必须具备血管通路装置( VAD )管理能力,包括解剖学、生理学和 VAD 管理技术的相关知识，以便维护血管通路装置，降低发生并发症的风险。 标准41：血管通路装置的冲管和封管41.1每次输液前，均应冲洗VAD并抽回血，以评估导管功能,预防并发症。41.2每次输液后应冲洗 VAD，以清除管腔内输注的药物，从而降低药物相互接触的风险。41.3输液结束冲管后应对 VAD 的每个管腔进行封管，通过使用不同类型的封管液,可以减少管腔内堵管和CABSI 的风险。41.4每个医疗机构都应制定关于冲管和封管解决方案的标准化方案。2016标准40.1在每次输液之前，应冲洗血管通路装置 ( VAD )并抽回血，以评估导管功能，预防并发症。40.2在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物，从而减少不相容药物相互接触的风险。40.3输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管。通过使用不同类型的封管液，可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染的风险。 标准42：血管通路装置的评估、护理和敷料更换标准声明42.3 按规定的时间间隔进行穿刺点