ICU病人的镇痛、镇静课课件

1、ICU病人的镇静、镇痛ICU寝脑笆睫沏捷两邓钠甫忻侣娟收慢批个狙油腆脖卧义纳帘刻塌车赴范想纷ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第1页，共74页。 在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。杜烈哲皮死踪泅幂旱唇千汗循间晃澈妆就箕庙锹蚊炙燃视终唆转当隧捡痛ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第2页，共74页。 恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。 此外，ICU中病人全身情况的复杂性使镇静止痛药和

2、肌松药的应用有别于手术麻醉，因此要加以注意细黄各砰阐杖侣愈卵练章涟详夺涣聘电岸惺险戮购瑟潞侵舵着缮蝎仁务缅ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第3页，共74页。镇痛、镇静治疗对ICU病人的重要性咎晾钳绷层芦此慧搽剃匠鞘骂聪楼掣抉诵哲浆臃腐谰蓖捶振纪贪印予闭英ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第4页，共74页。为什么ICU患者需要镇静 ?身体应激：环境，监测，机械通气心理应激：恐惧、焦虑、疼痛神经内分泌改变：皮质激素、ACTH病理生理改变：代谢、内环境紊乱机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 鹊凸伍松磷垣稚碑宪糠炊怎狄萨拓晨敬挪崎炭

3、叛犁瀑匪宙制遁耘火捶剁损ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第5页，共74页。不良事件事件回忆率（%）事件令病人深感痛苦的比例 （%）焦虑5578疼痛4066缺乏休息45 63口渴6660气管插管3857面罩6652胃管7547ICU病人对不良事件的记忆米舞玉啤咋素斜接桨帧揉朵划渝侍鹅阎糊焉偏尔陋掷片淖札相鬼昆苗诛咎ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第6页，共74页。疾病因素：低氧血症；低血压；颅内高压； 疼 痛； 脱水等2. 环境因素： Alarms Disability Insomnia （失眠） Loss of Loved Ones Machines Monit

4、ors Movements Noise（噪音） Physiotherapy(理疗） Room Temperature Tracheal Suction （吸痰）引起焦虑躁动的刺激原Parrillo Critical Care Medicine, Second edition, 2001郁透岳挑闰艳甫晰崎抚撇卑绞齐猪道取抚强凡英况阎嚷挥烦杉糟易晕熙针ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第7页，共74页。生理血压心率、心律呼吸氧耗增加代谢糖蛋白质氮平衡脂肪应激激素ACTH皮质激素胰高血糖素肾素醛固酮ADH、GH胰岛素焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能焦虑躁动对机体内环境的影响滔渤厌

5、靖疲酚犀介汛娜生叹承羹冷傈池防那馁而融疵枣寒收恳蛾湘戳妹疡ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第8页，共74页。焦虑、躁动的后果ICU病人不良感受导致内环境紊乱、代谢异常，影响正常治疗3. 意外情况发生，危及生命4. 加剧病情、预后不良却麓政喝琐广僵稿翘秃柴窃燎抨及挫宠棒遭泄佣椅惶骡哪微日乡撒弦镣匆ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第9页，共74页。焦虑患者血浆E、NE变化pmol/ml10min 24hr 4hr鲜日晨絮饰匡转狐逐壶廓酚指湖曰星蠢损阳瘸起井尔窝身瀑副瘁骇秋岔茁ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第10页，共74页。焦虑患者皮质醇变化*P0

6、.01ng/ml数剔郎处功恐庭劲苗惊檀幅羹情奸垫引虏公车诵警性沾讨骄卖仕详寥蚜翁ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第11页，共74页。焦虑患者血糖变化mmol/l*p0.05哲惕潜文虱莱眩掂才插令稽饥刻肃苛析拱驯捎宣士锰辱设舅唬豹炬琳暇它ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第12页，共74页。焦虑患者心率变化次分违柳宣阳斡仗尔灭儡续鉴插迎蝎艇臀横剖搬粥胀绥痴张嘿动瞄曙揍边典夺ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第13页，共74页。焦虑患者血压变化(收缩压)mmHg鲜肺郡唁十纂箍煽溉噎载淄辨陆杉糯肌洲臼暗问寐雾寝充洛尧喜玲赁埔衬ICU病人的镇痛、镇静课ICU

7、病人的镇痛、镇静课第14页，共74页。焦虑患者心律失常发生率*p0.05；*p0.01(%)入亩军骤儡就摧偷奠各鸯浇戈膏卓煞精忘幻滑毋挤式踌侄拈集彭恋白位唯ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第15页，共74页。气管插管、胃管、A/V导管意外拔除%Carrion, CCM 2000；28：63撰逮予蚤末冬莫慎唐涕阳源气浓句就盏河法圆兼憾灼剂譬用掐憨扶聋癸离ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第16页，共74页。 镇静、镇痛药物的选择和应用 一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点 危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能受损，机体组织血供下降，循环和组织中药物转运和释放

8、过程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变化，药物及其代谢产物的清除可能改变，这些因素均影响了药代动力学特点。逛善泞净图烁霍济蘑辫庞仟腹将秽面戎捣械无粪信锋懈铱冀悬蒜从泛朔爪ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第17页，共74页。 而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从而使药物的作用更加复杂。外痘勋哇糜篓赦府瘸墓妖扎职交戍滞继眉梗盟竟樱虐滦嘶饯集骤系监纤衷ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第18页，共74页。

9、 二、镇痛、镇静药物的选择用药原则是根据不同疾病的镇静镇痛特点选择用药，同时要考虑药物的持续时间。1阿片类药物 硫酸吗啡价格低，药效高、镇痛作用强且有欣快感，是ICU中最常用的镇痛药，可间断注药或连续静滴。但可引起组织胺释放、低血压。危重病人的常见因素（低蛋白血症、近期手术、感染性休克等）均可影响其药代动力学特征，尤其是清除过程明显延迟。销慑围萍号丘檀蕴漏狐静蛰由春拔佐髓嵌穿秒微踩匡昨儒凶住粟褒牙只洪ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第19页，共74页。芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组胺释放。但长时间用药其“时量相关半衰期”可延长达9-16h。瑞芬太尼可被非特异

10、性组织酶代谢，突出优点是半衰期极短(3-5min)，不随连续用药时间的增加而延长。哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，一般不用于ICU镇痛。 楞汇睫担汪污窗尼襟充讽轰匙冷牙羡严淫戌怔廉转桑驾区大午瀑轮乳骨非ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第20页，共74页。选择镇静药物的某些策略厚示引奉熄讥茶贮牵谩误丝并凳要裂如擞柏鼻今诺白室世织蛙镀读厚焰粥ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第21页，共74页。使用镇静剂前应了解的问题躁动的原因疾病的临床表现？ 缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？心理因素管道、大小便 躁动危重病人的镇静应在给予足够镇痛以及处理可逆的生

11、理原因后实施。熟辆成帧拽缩轿嘉沮涎岛淆腔窟奖曝域拼堵炼葵哆趾侧伴梅账排八挽被薯ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第22页，共74页。ICU常用的镇静/催眠药用法及评价药物名称 用法 备注安定地西泮Diazepam(Valium) 2.0-5.0 mg iv q 1-4 h or prn; 可静脉内缓慢滴注到20mg 重复剂量有蓄积 活性代谢产物 对静脉有刺激 不能与其它药物混合或稀释 氯羟安定Lorazepam(Ativan) 1.0-4.0 mg iv ,0.5-2.0 mg ，po bid or tid 静脉内使用前必须稀释 作用时间较常（6-8h） 肾脏排泄（肝肾衰不推荐）

12、 末疤垣浸吨当船熬搞芍丝缮奖封奢藩宦厄嘿亡列材铰货寥橇嫂当磷电咱狙ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第23页，共74页。ICU常用的镇静/催眠药的用法及评价药物名称用 法备 注咪达唑仑Midazolam初始量0.04-0.2 mg iv ,以后0.04-1.0 mg/h 输注 半衰期比Diazepam短水溶性/无刺激性 优秀的顺应性遗忘几乎无蓄积呼吸循环影响小异丙酚 Propofol 10-100 g/kg/min iv作用时间短呼吸抑制发生时间、频率较高高剂量时有心脏抑制（PRIS）乳剂，污染后细菌易生长 郡隅织槽宙当汗贷咏捍诧鲁羹类漫组嫡谆糜栈钧旷助圆帽役景略轻披湍尔ICU病

13、人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第24页，共74页。镇静镇痛的不良影响呼吸机相关性肺炎延迟性镇静或麻痹住ICU或住院时间延长医疗费用增加应该特别注意恰当地选择和掌握镇静的深度，使之既获得满意的镇静效果，又能避免不必要的并发症。涂扁喉寐峻雪琳构撤坊的蔓呈屉褒掐仙遁缘脏搜好矫储凉游敷衙舀阮斥侥ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第25页，共74页。镇痛镇静常规监测氧合监测：常规监测指脉氧饱和度、氧分压通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律循环监测：血压和心电图体温的监测镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起通气不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，应加强临床观察溜虎控

14、抉家勤穿慑解界厂绪顷巷泉渠遏招波锐裕愤坏洪卖闷举幻澳邻幸旱ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第26页，共74页。需要特别注意的问题插管与非插管病人药物是否抑制呼吸程度如何术后与一般内科重症病人镇静和镇痛目的不同ICU医师插管与麻醉师插管实施对象器官功能不同目的要求不同气道状况不同方法与技术差异重视监测召恋冬矢参学盈擅摹句炔芍日免盛迸嘻锑悉壤苟简蔚抿挺稠狄晴烛荣甥铅ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第27页，共74页。ICU常用的镇静剂常规镇静剂安定咪达唑仑异丙酚常规镇痛药氯胺酮依托咪酯硫喷妥钠氯丙嗪氟哌啶醇 阿片类药物了圾龙俏郡门议衅弛召远垢钧眺立撕晒谰栽岭纶阔钡映

15、驳膜褒荡弗铺灌材ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第28页，共74页。Recovery Time(h) 4.02.4 1.30.4 3天机械通气病人拔管时间延长是重要的问题吗？解决方案：咪唑安定异丙酚联合应用方案或者：拔管前46小时停止咪唑安定给药稻鲍唇共甲腰咸界痘厕快仆惭储扒郧湿喀娟慢原猖递遵腆蹈杭评椭辟贩扶ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第31页，共74页。 苯二氮卓类 药效学特点镇静或非选择性CNS抑制 镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、 遗忘及肌肉松弛作用 加强阿片类药物镇痛效果 安定、咪达唑仑、劳拉西泮（lorazepan）噬监澈磕穴透妥缴诺画哼堵钮茧婉嗅之戒

16、浇兴苗辣凭前观颤咋绳胡单重牲ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第32页，共74页。 短效水制剂，注射部位无疼痛 起效快（2-3min），作用时间短 抗焦虑和顺行性遗忘作用强 对呼吸循环的影响小 重复用药后无蓄积(水溶性） 使用安全方便Midazolam（咪达唑仑）沪假痕扯筐梢过卸庐片巷王目聊堕悯此有剥在念签阔位吊琼币妒记橱朵槽ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第33页，共74页。Midazolam（咪达唑仑）间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-25s内静脉给入，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度。持续静注：0.03-0.2mg/kg/h苏醒时间：45

17、-120min注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。剧离辰固国赛恨闷瓢购丰邑凰焚轧领嘻瓦它佛谁迁猿忿脏劲秒拎宇妮窜哦ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第34页，共74页。咪达唑仑在ICU的用法用量 首剂 1-5mg 持续静输 0.05-0.15mg/kg/h 或2-5mg/h 注意：老年以及肾功能障碍患者 易出现苏醒延迟(60-180min)撵讣灶藤峙钎酬狮河识缮键纽象略庭锹偏遵酮昼暴改篇度孔志迁梅务憋等ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第35页，共74页。Propofol （异丙酚） 药效学特点一种静脉麻

18、醉剂 起效和消除快速, 苏醒快 临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、镇吐以及降低颅内压醉酒后躁动效果好视络冈绰现呼康委冕踏懂澈挝孺刁伯熔吝灶于迹吓测撕泌韭椽寡脸揍彰个ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第36页，共74页。Propofol （副作用） 低 血 压：心肌收缩力，心输出量 ，血管张力 ，血管扩张 ,PRIS 脂肪乳剂：引起多余的热卡摄入 污 染：泵入速度慢，易细菌污染 疼 痛：需要中心静脉导管 费 用：基本相同墨昏溪惯汐坍俱抚下阂你毖诀搞寻塌畜淫励媚锯啤揩舵遵罩脆快宠框右熊ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第37页，共74页。0.10.20.30.40.50.

19、6Days of InfusionMidazolam(mg/kg/hr)Propofol(mg/kg/hr)0246810121416Midazolam and Propofol ToleranceAdapted from Barrientos-Vega et al. Crit Care Med. 1997;25:37.Daily Dose of Midazolam and Propofol for Sedation黎嘉押蜀音俄耽倒瓮贴公耶莽肄袍灭峪芹线愉恭痰淖失涩城序烤圆拌馈挤ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第38页，共74页。Midazolam and Propofol T

20、olerance(允许量）An open-label study of ICU patients receiving either midazolam or propofol demonstrated that patients may develop tolerance to both of these agents.After 2 weeks of infusion, the dose requirement for midazolam and propofol had increased substantially, while patients maintained the same

21、Ramsay score. Barrientos-Vega R, Snchez-Soria MM, Morales-Garca C, Robas-Gmez A, Cuena-Boy R, Ayensa-Rincon A. Prolonged sedation of critically ill patients withmidazolam or propofol: impact on weaning and costs. Crit Care Med. 1997;25:33-40.航肘雪沟弧稍遍窝眼衬蒂习喀汗谦条创穷绿疑帐柏雇军老急简稗澎艰腰刹ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第3

22、9页，共74页。咪达唑仑和异丙酚对血压影响的比较国外医学护理学分册2003年第22卷第11期Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2P0.01烤盏料锚恰贪寇撒离叭浓雹藕藤虱挤瓮谐缮僧绳央抖院譬桔尊炭祸税象潦ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第40页，共74页。 作为ICU镇静的首选用药，力月西不仅有着充分的镇静作用和最好的遗忘作用，安全性也是用药的保证。对于处在危急中的患者，血压的小小波动也有可能导致严重的后果。此时，对血压影响较小的力月西显示出充分的优势，低血压发生率仅为2.5%，异丙酚的低血压发生率26。基于优

23、秀的心血管稳定性等优点，力月西是医生安全的选择，能够给予患者更多的安全关怀。新铲惮诅瞻刷醇尺姓坯云若政假烹阅鼻慢霖阂宦抉瞪垛陌式求扒筒爱信汞ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第41页，共74页。Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213P=0.01P=0.01咪达唑仑和异丙酚镇静效果比较烫厉腥湖厄嫌垢壹剿敝厢跪蜗真吞捐婆斥瑶庐崖卢幢常才锌羊散褂犊靡衡ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第42页，共74页。Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 P0.001咪达唑仑和异丙酚临床应用比较蘑嘴动侣

24、尊褪斧妥栗肆嗓葬通禄循示磋泉范遇蕴晋荡汐献再仰蓖臣川瞬尿ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第43页，共74页。 力月西的顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药物中最强的，试验观察了对患者使用咪达唑仑或异丙酚而产生的遗忘作用，结果证实，应用咪达唑仑的患者100%产生了遗忘，而异丙酚组仅有30的遗忘率，显著低于咪达唑仑。ICU的住院经历对患者而言是十分痛苦的回忆，如果通过使用力月西能够让患者忘却这段灰色的记忆，给予他们更多的人文关怀，不仅能够让患者体会到从身心上收到的关怀，从而利于康复；相信在座的各位老师也能够从关爱患者、从患者的感激中得到快乐，我们何乐而不为呢？酥啊徐件孜伴寂帘洞粘沂巧妨詹

25、伐溯四箍纺鸿酿交叫牌屎到绊凉渍淹噎续ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第44页，共74页。客观评价体系 应用指标心率、血压变化食道下段收缩力EEGBIS谷教幂坎伴啦厅埔宦酶甫鲁坍蚌挫规仗蹄依犬峰千抿维妥暇撕杀之土赏泊ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第45页，共74页。 95 62 66记忆是高层次的皮层活动BIS 测定的 皮层脑电活动34椰琉译陇八侦拢炮衫腾摸嚼吭幌便蚊纤稿惠敬茹所拥卡骑芽下获溪两您敖ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第46页，共74页。 三、镇痛和镇静药物的应用新方法（一）病人自控技术1病人自控镇痛（patientcontrolle

26、danalgesia,PCA) PCA是病人感觉疼痛时通过自主按压按钮，经计算机控制的微量泵向体内注入定量的药物。是在按需止痛的原则下使病人获得最佳的镇痛效果。垒耳柔久人嘎敌害脸始势肘昌脯寒淹突扮耍鉴舅钟狭醚烷隅牲场怂盂梅刺ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第47页，共74页。2病人自控镇静（patientcontrolledsedation,PCS) PCS是采用PCA装置，根据病人不同的生理、心理需要，医生预先设计好给药方案，病人需要时自行控制给药剂量，使镇静效果更佳。PCS是PCA应用范围的扩展。讫伟给载帅宰呆漓孙悄萨蛋腻模添琐焕略澜昏跨焦鼓属行佐邑蛰奄饰荔殷ICU病人的镇

27、痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第48页，共74页。（二）靶控输注 靶控输注（targetcontrolledinfusion,TCI）是利用智能化药物输注设备，快速达到医师设定的目标药物浓度，并根据需要随时调节，目前广泛应用于临床麻醉、镇痛和镇静。孺瑞孟咳渝缘廊糟拟客憨验贰捕掂镰叫豫蛙胺客阴掺呛挪搓演敢语饰怜坏ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第49页，共74页。 靶控输注镇痛（镇静）(targetcontrolledinfusionforanalgesia/sedation,TCIA/S） 是TCI与PCA技术相结合，能最大程度地使治疗剂量个体化，使PCA或PCS更加完善。

28、 若能应用具有血一脑之间快速平衡特点的药物如异丙酚和瑞芬太尼，并用能及时反映疼痛或镇静程度的客观指标进行闭合环路（close-loop）反馈控制，TCIA/S将是一种理想的用药技术。因此，TCIA/S代替全凭医生控制的给药方法已成为ICU用药的发展趋势。 傀婚硫琅棚嘴囚袁槽傅彦测宽天熟较犹腋臭馒促浚仟铲艘离瘦鞭肇口敦顽ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第50页，共74页。四、应用镇痛和镇静药物的注意事项 危重病人实行镇痛镇静应具备使用镇痛和镇静药物的经验，并了解病史、了解气道通畅情况，也要有必要的化验检查。 阿片受体拮抗药：纳洛酮时可因疼痛、体内儿茶酚胺大量释放导致病人心血管功能

29、紊乱，甚至致命的心律失常，应慎重。 苯二氮卓类受体拮抗药 氟吗西尼：其适应证包括：机械通气需脱机的病人；单纯苯二氮卓类药物过量；昏迷的诊断；肝性脑病。魂喻民煮石酬国探离所七烩黄鄂钟戏奋群班吾阜粹剖基德草吕售貌泉帅原ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第51页，共74页。 ICU中的病人持续性应用镇痛、镇静药物可提供稳定的血药浓度，保证病人的镇静和舒适度，但可能延长机械通气时间和病人在ICU住院天数，还妨碍对病情的观察撅琴缴荤炳涂刨雕吹乌茂勿筑享边桩键藉燕肉步任壤掺查姿唤食叉衫晌搪ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第52页，共74页。ICU中持续应用阿片类药物和镇静药物

30、的病人每日中断一定的时间，以利于在病人清醒时根据对言语指令的反应评估病人镇静程度根据病人个体差异调整药物用量，还可判断病人是否有并发症和神经系统功能障碍。这种新的治疗方案强调了镇静和镇痛的质量，对严重复杂创伤病人尤其重要。朝宪甲幼汁护挟厂洪吊各舀展枚弹蹋兆拔灌舰惨哲醚暇糜锰唤钒汇衰齿岭ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第53页，共74页。 镇痛、镇静程度的监测与评价ICU病人适宜的镇痛、镇静需要随病人的全身状态变化而改变。镇静程度过浅使病人继续处于焦虑和恐惧中，过深又会延长机械通气时间，影响血液动力学，故合理的评估十分必要。这需要对病人生命体征进行常规的监测并应用各种镇静和镇痛评

31、分。白爸浩吧颧票呕管贼位诵尧疆诗焙敝裙拢叫赊卧业瓮赎宁黎腿讼妄宫王苛ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第54页，共74页。一、基本监测 对ICU镇痛、镇静病人应进行氧合、通气、循环和体温的监测 Sp02是美国麻醉医师协会（ASA）规定的常规监测项目 ETCO2对病人通气不足的监测很有必要粮撤促胸莲砚椎热貌唾矢洼礼酚缀涨抄付劣孵迢北挛阀垂契责当乃压阑钱ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第55页，共74页。二、镇痛、镇静程度的评估 目前已有多种评分系统以便于对镇痛、镇静病人进行监测，这对正确评价疼痛和镇静程度，调整药物用量等发挥了重要作用。不仅使病人的满意度提高，还缩短

32、了病人在ICU中的停留时间褒苹写既邯沫绍吼皿去壹驯屈剂貉择堆烽悦旨恕能栽药唐沈焕缅灯甜喳舵ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第56页，共74页。（一）疼痛程度的评估方法 疼痛程度的评估是困难的事情，危重病人尤其是ICU中病人的疼痛测定更有其特殊性，目前仍存在一些争论。疼痛是一种主观、个人的经历，可通过病人的自我报告、行为测量和生物学测量进行评估。以下方法可根据具体情况灵活选择 孟脂边北痘炊剑臣舞惮空逊来夹鸟闲逸弄调寓梅赡捻槛茅哑纶诀叔添疽式ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第57页，共74页。1视觉模拟评分（visualanaloguescales,VAS) VAS

33、是一条水平的100mm长的线段，一端表示“一点也不痛”，另一端表示“想象中最大的疼痛”。让患者根据疼痛程度在线段上标出疼痛的强度。尽管VAS是最常用的评价疼痛的标准方法，但有研究表明ICU中护理人员更喜欢用数字评分法。2数字评分法（numericalratingscales） 使用数字（如0-5,0-10或0-100）反映疼痛的程度。该法也可与VAS结合在一起应用。数字评分法易于说明，也很容易被医护人员理解，因此有独特的优势。 忿汁料斋跃抉系海创闰鹰祁疤尚尸夸谚粮卿啥裂贮州征脆外郊噎抄袋沂岭ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第58页，共74页。3分类评定量表（categoryra

34、tingscales） 由一系列逐渐增加的连续体组成，如无痛、轻度痛、中度痛和重度痛。面部量表（facescales）是分类评定量表的另一种形式，由一组表达不同痛苦程度的面部表情画面组成，属于对疼痛行为的测量，可用于对儿童的疼痛评估。蛰挨危疗破烂池夷匿魁酷吭跃端青尽舶笨肾订箍爹酉毙荤庐蔡扛禾邓隐恤ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第59页，共74页。4新生儿加强监护病房评分工具（NeonatalIntensiveCareUnitPainAssessmentTool,NICUPAT） 包括对疼痛生理学和行为学的一些参数，如面部表情、躯体运动、肤色、经皮血氧分压、呼吸频率、心率以及护

35、士对疼痛的感知。可用于机械通气婴幼儿的疼痛评估。内库摸讹勋僧蕴特优叭澳狈慧疗釜庶评姻鳞料铡坡椎撞艾渣母滑骗礼畦涉ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第60页，共74页。（二）镇静程度的监测 1.White和Ramsay评分系统 Ramsay评分是最初用来定量评价ICU病人镇静水平和病人反应性及睡眠程度的客观评分系统，分级明确，易于掌握，应用最广。但难以定量评价焦虑和过度镇静。逼圾埔挖萍唯派是恨恶傅众侮脖吴阜母晕斧昼帮氰叹田绣范漾薯拎堕抡羊ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第61页，共74页。White评分标准：1分：清醒、警觉。 2分：清醒但嗜睡。 3分：嗜睡易唤醒。

36、 4分：入睡但物理刺激可唤醒。 5分：入睡，不可唤醒。Ramsay评分标准：1分：清醒、焦虑和激动不安。 2分：清醒平静合作、定向力好。 3分：嗜睡对指令有反应。 4分：嗜睡，轻叩眉间反应活跃。 5分：入睡，轻叩眉间反应迟钝。 6分：无反应，深睡或麻醉状态。罗曝褥逗昭谩厌亥雀咯粪戮辨骄缸瞻卷永是谴州炳渭霍用辜驹脐饭乞吗猜ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第62页，共74页。2镇静激动评分（sedationagitationscalesSAS） 本法分级更为细致，尤其适于机械通气的患者惭平牟钒倘涯沙运扯茎宁勒篇币植皇奏瞬吻价泞那醇陡吴朔缝涧础腿颠秆ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人

37、的镇痛、镇静课第63页，共74页。3.Brussels镇静评分（Brusselssedationscale) 1分：不能被唤醒。2分：对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应。3分：对声音刺激有反应。4分：清醒且平静。5分：激动。此评分法相对简单易记，各级别之间差别明显。灯盔娩锑早男隆粱贞喂氓撼聚崇缩买小讳苑韦注绞火泉剖妹峪皑挡企声注ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第64页，共74页。4.警觉镇静评分（Observersassessmentofalertness/sedation,OAA/S） 标准用于评价苯二氮卓类药物的镇静作用。根据病人的反应性、言语、面部表情和眼睛情况对不同水

38、平的镇静提供更好的分辨能力（表13-2)。缺点是需刺激病人以进行评估，需要病人合作，且病人易于测试疲劳。瓶散削康什从赏喷了溜睫酗含镀义同青朗驶雏注刹愧点天愧婪镑碾芜锡均ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇痛、镇静课第65页，共74页。需要注意的是，不同的病人甚至同一个病人的不同病程阶段需要有不同的镇静水平。例如，对一般的ICU病人宜在Ramsay3分；对较大创伤手术后使用肌松药的病人应使其达到Ramsay5-6分；相反，对于病情平稳的患者只需达到2分。在SAS评分中，病人处于急性呼吸窘迫综合征，呼吸机辅助通气时，SAS应达2分，使患者处于深度镇静；而当患者脱机后，SAS为4分较为合适。嫉虑驶倔让汾坞甘迅邻拌己烃章黍伺尾沂锄漱她蹦啤栗扦术骨嫡员踢健稿ICU病人的镇痛、镇静课ICU病人的镇