冠心病规范化治疗下

1、进步。 5左室功能不良 I级 对左主干明显狭窄的左室功能不良患者，应当施行CJLELG手术； 对等同左主干病变，亦即左前降支(LAD)近段及左回旋文近段明显狭窄(等于或超过70)的左室功能不良患者，应当施行CABG手术； LAD近段狭窄，并有23支病变的左室功能不良患者，应当施行CABG手术。 H a级 无上述冠状动脉病变，但有明显可再血管化治疗的、具有收缩功能的存活心肌，此类左室功能不佳的患者可以接受CABG手术。 m级 对没有间断缺血证据，且无明显可再血管化治疗的存活心肌的患者，不应进行CABG手术。越来越多的证据表明，在严重多支血管病变的患者中，因存活的冬眠心肌引起的慢性左室功能不全并不

2、鲜见。而且，临床观察提示，对适当的病人实施CABG手术，能够稳定甚至改善左室功能。如患者有间断缺血，同时左室功能不佳，但没有或仅有轻微的心力衰竭，手术尤为适合。另一方面，如果病人有明显心力衰竭的症状、体征，而心绞痛轻微，则需要客观证据证实冬眠心肌的存在，方可决定手术。应有证据提示，有相当面积的存活心肌可能从再血管化治疗中受益，向这些区域供血的冠状动脉分支应有相当的口径，位置适宜，以保证其成为CAl5G手术的靶血管。手术可提高左室功能不良患者生存率的论断来自随机试验，这些试验指出，与药物治疗相比，对左主干、三文、双支病变及左心室平均功能不良的累及LAD近段的患者施行手术，可获得更高的存活几率。尽

3、管这些随机试验中，并未人选大量LVEF值低于30的病人，但此后的观察资料表明，尽管这些患者CABG术后早期的风险较高，但可获得更好的远期生存几率，从而支持了上述观点。 6致死性室性心律失常 I级 对于由左主干狭窄引起致死性室性心律失常的患者，应当施行CABG手术； 对于由3支病变引起致死性室性心律失常的患者，应当施行CABG手术。 H a级 12支冠状动脉病变引发致死性室性心律失常，且病变可通过旁路移植解除，有理由实施CAE5G手术(如心律失常导致心源性淬死并转复成功，或表现为持续性室性心动过速，则该指征升级为I级)； LAD近段病变引发致死性室性心律失常，且病变可通过旁路移植解除，有理由实施

4、CABG手术(如心律失常导致心源性淬死并转复成功，或表现为持续性室性心动过速，则该指征升级为I级)。 皿级 由疲痕形成引起的室性心律失常，或无缺血证据时，不推荐进行CABG手术。 通过对院外心源性淬死幸存者的观察，以及在电生理研究中对可诱发室性心动过速或室颤患者的观察，已经证实CAl3G手术可使室性心律失常患者受益。一般来说，CABG手术对减少心室纤颤的发生较室性心动过速更为有效，这是因为在机制上，后者常源于心内膜处瘫痕发放的冲动，而并非缺血。 对有严重冠状动脉病变，可通过手术解决的心跳骤停患者，C刘阳手术能抑制心律失常的发生，减少继发的心跳骤停，从而获得满意的远期疗效。当有证据表明心律失常因

5、缺血而起，例如可通过运动诱发，手术治疗尤为有效。但由于冠状动脉再血管化并不能消除所有室性心律失常的诱发因素，有必要在术中同时植入心内除颤装置(1CD)。同理，如在CABG术后仍可诱发心律失常，或临床发现室性心动过速复发，也需要植入I凹。 7PCI失败后的CABG手术 I级 PCI失败后，仍有现存的缺血，手术；或威胁较大范围心肌的阻塞，应当施行CABG PCI失败后，血流动力学受到损害，应当施行CAl5G手术。 H a级 PCI失败后，在关键的解剖位置留有异物，有理由实施CABG手术； 对于存在凝血系统疾患，且末接受过开胸手术的患者，P口失败后存在血流动力学异常时，CABG手术仍是有益的。 H

6、b级对于存在凝血系统疾患，且既往曾接受开胸手术的患者，PCI失败后存在血流动力学异常时，仍可考虑进行CAl3G手术。 m级 PCI后并无缺血时，不推荐进行CABG手术； PCI后，因目标血管解剖特性或无再流状态而无法再血管化时手术。不推荐施行CABG P赚失败后，决定是否急诊CABG手术颇为复杂。如果介入手段已无法补救，常已出现急性缺血或心肌梗死，介入心脏病医师必须与心外科会诊医师共同协商决定。重要的考虑因素包括操作失败的机制，外科矫正异常情况的可能性，受到威胁的心肌范围，以及患者的总体临床状况。与急性血管闭塞相比，先兆血管闭塞尤其具有挑战性，内科医师必须在继续介入操作、挽救病变血管与转为手术

7、治疗之间作出选择。影响手术疗效的因素包括左室功能不全、高龄及既往心肌梗死病史等患者因素，以及病变的复杂程度、多支血管病变的范围、缺乏侧支循环等解剖因素。最后，手术疗效还取决于总缺血时间，并与转运至手术室的时间呈负相关。当遇到血流动力学不稳定，或诸如导丝断裂、在关键解剖部位的支架末张开等情况，需要取出异物时，手术治疗显然是唯一的选择。 与择期手术相比，PCI失败后急诊CAl5G手术的死亡率更高，继发心肌梗死者更多，是可以理解的。令人鼓舞的是，由于冠状动脉内支架的应用日益广泛，总体看来，需要急诊CABG的场合越来越少。在今天因介入治疗失败而接受急诊C朋G的患者中，并发症的发病率仍然较高，这或许反映

8、出这类患者中冠状动脉疾患的严重程度也在增加，以及接受PCI治疗的患者合并其他疾病的情况。因此，在心内科医师、外科医师与麻醉科医师之间，需要更协调地行动与更紧密的合作，以方便PCI失败患者的抢救、运输与再血管化治疗。 8既往CABG手术史 I级 既往曾接受C朋G手术的患者，出现严重影响生活质量的心绞痛，非手术治疗难以奏效时，应当接受C朋G手术(如果心绞痛不典型，需要获得缺血的客观证据)； 既往曾行CABG手术，移植旁路不通畅，但其冠状动脉自身病变符合手术的I级适应证(明显的左主干病变，等同左主干病变，三支病变)时，应当施行CABG手术。 H a级 既往曾接受CABG手术，远端血管可搭桥，且经无创

9、检查，证实其支配较大范围的心肌，有理由实施C朋G手术； 既往曾接受C朋G手术，在支配LAD冠状动脉或向大面积心肌供血的静脉旁路内，粥样病变已使管腔狭窄超过50，有理由施行CABG手术。 既往有CAE5G手术史的患者，仍可成功地再次实施手术，只是与首次手术相比，住院期间死亡率将上升3倍；而且，较之首次手术，再次手术的症状缓解率较低，对寿命的延长作用更小。因此，再次手术一般只用于缓解严重影响生活质量的症状，或有非侵人性的客观检查手段证实大面积心肌受到影响，可能危及生命时。由于此类病人中许多都曾存在心肌损伤，在评估当前受累心肌发生梗死所产生的后果时，有必要将既往损伤与现存威胁叠加产生的效应一并考虑。

10、静脉移植物内的粥样硬化病变使管腔狭窄超过50时，将形成晚期的明显狭窄(术后等于或大于5年)；如移植物向LAD供血，或供应大面积心肌，即构成手术的潜在解剖适应证。对既往曾接受搭桥手术的患者，地用于治疗静脉移植物的早期狭窄，得多。介入技术可有效处理原有冠状动脉的狭窄，亦可安全而治疗静脉移植物晚期粥样硬化性狭窄的成功率则低 对于向左前降支供血的乳内动脉功能完好，而在心脏其他区域复发缺血的情况正日益增多的病例实施二次手术，可能导致乳内动脉桥丧失功能，将成为术后长期治疗的主要不利因素，这也是考量二次手术的另一个顾虑。 三、药物涂层支架(皿S)时代CABG手术适应证的擅变 随着DES的应用日益普及，支架内

11、再狭窄的几率显著下降，介入治疗冠心病的疗效较裸支架(BMS)明显提高。也使支架与CABG的选择悄然发生着改变。在CABG手术传统优势的领域，能否实施PCI治疗，已有一系列研究进行了有益的探索。 1左主干病变及三支病变 一般认为，左主干内狭窄病变超过管腔直径的50时，即存在左主干病变；同时，如左前降支和回旋文近段同时存在70或以上的狭窄，也相当于左主干病变。左主干病变是危险程度最高的病变之一，而且，健患左主干病变的患者，从C刘BG手术中的收益也最大。20世纪70年代开始的一系列大规模临床试验都肯定了这一结论。对上述试验的综合分析指出，C朋G手术治疗组患者的平均生存年限为131年，而药物治疗组仅为

12、66年。15年的累积生存率在手术组为44，药物治疗组为31。由于相对其他手段有更好的近期和远期疗效，左主干病变成为毋庸置疑的CABG手术适应证。不仅如此，对左主干病变患者，一经发现，即使缺乏或只有轻微的心绞痛症状，亦应及早进行手术治疗。事实上，对左主干病变施行手术具有半急诊的性质。 近年来，DES和主动脉内球囊反搏(1ABP)等辅助循环装置的应用使左主干病变不再成为介入治疗的绝对禁区，更多的介入医师开始尝试无保护的左主干支架置入。对二者疗效的Lb较， SYNTAx (the other synergy between percutaneous coronary interventionwith

13、taxus and cardiac surgery)试验作出了初步的回答。 该研究是首个针对左主干及三支病变患者，旨在比较CABG或PCI疗效的随机对照试验。共计1800名格患左主干和(或)三支血管病变的患者入选，随机分为PCI组和CABG组。研究主要终点为12个月的MACCE(全因死亡、卒中、MI、再次血运重建术)，PCI组(22903)均使用TAxUS支架。在2008年的ESC会议上，试验结果得以公布。提示在随机的SYNTAX队列病人中，CABG与PCI组病人的12个月的安全性(死亡卒中M1)相当(77w576)；症状性的桥血管闭塞率与支架血栓形成率相当；PCI组需再次血运重建的比率明显高

14、于CABG组(1370559)，CABG组的卒中率显著增高(22v5O6)；由于再次血运重建术较多，PCI组的MACCE发生率显著高于CABG组(17805121)。通过对各亚组的进一步比较，提示在左主干和(或)三支血管病变的病人中，PCI的优点是更低的卒中发生率、更短时间的住院，且在单纯左主干或左主干合并单支血管病变的病人中，PCI占有优势。而CABG的优点在于：较少需要再次干预、血运重建更为完全，在左主干合并23支血管病变的患者群体中，C朋G占优。SYNTAx研究对左主干和(或)三支血管病变的病人的血运重建术决策影响意义深远，较高的再次血运重建仍然影响FCI，但CABG对左主干病变和三支病

15、变生存率独特的优势也多少受到动摇。 2合并糖尿病 既往的多项研究显示，在多支病变患者中，CAl3G的疗效明显优于单纯球囊扩张和置人BMS，提示合并糖尿病的冠心病患者更可能从CAl3G中受益。究其原因，可能主要由于糖尿病患者往往病情更重(如更易患三支病变，左室功能不全，充血性心力衰竭病史及弥漫性病变等)，以及术后冠状动脉病变发展更为迅速；而再次再血管化几率较低和更为肯定的远期疗效正是CABG的优势所在。近年来，随着糖蛋白H bm a受体拮抗剂的广泛应用，DES支架内再狭窄的发生率已有显著下降，患者生存率亦有所提高。已有试验试图比较DES与CABG对这部分患者的疗效。Giuseppe T等的非随机

16、对照研究显示，尽管CAl3G组人选患者的病变较PCI组更为严重，但二者在2年后MACCE发生率并无显著差异；在排除主观偏倚后，C朋G组MACCE发生率明显低于P口组(OR18，尸o04)。证实对于合并糖尿病者，C朋G仍应是首选的治疗手段。 四、小结 如前所述，随着药物涂层支架时代的到来，介入治疗得到更为广泛的重视和认同。但CABG在冠心病治疗领域的重要意义并末减退。更为完全的再血管化、对复杂病变更好的处理能力和远期通常率仍是CABG的优势所在。大量的对照研究和临床数据也验证了这一点。为了避免读者陷于浩繁的素材中，我们试图对再血管化的指征作最简略的概括。左主干病变、等同左主干病变仍是CABG的首

17、选适应证，三支病变，累及左前降文近段的双文病变，各冠状动脉开口处病变，弥漫病变，冠状动脉细小，严重钙化，或合并糖尿病等，都是CABG手术的强适应证。 对于心功能良好而病变不甚广泛的患者，C朋G、介入治疗与药物治疗对生存率的提升效果相仿，患者有更大的选择余地。但CABG术后的患者，再次再血管化治疗的几率更低，症状缓解率高，抗心绞痛药物的摄入和再次住院的次数亦相对较少。 不稳定型心绞痛患者往往处于血流动力学和心电的不稳定状态，心肌梗死的发生率和死亡率都明显高于稳定型心绞痛患者，因此，早期行冠状动脉造影和再血管化是非常重要的。尽管PCI和溶栓治疗被更多地应用于急性心肌梗死的治疗，但心肌梗死后早期行C

18、朋G术，有利于保护患者的心功能，并能做到更完全的再血管化。心源性休克并不是手术的禁忌证，相反，尽管手术的危险性较大，在许多时候，却是唯一有效的抢救措施。 当然，术前进行更准确的评估，比较手术和药物治疗的优劣是完全必要的。(赵 鸿)第二章 冠状动脉旁路移植术(CABG)的血管移植物午? WElllam LongmlreXV一组思有头她双状功脉网眼剧脱不 (coronary endarterectomy)，其中一次造成了右冠状动脉断裂，为恢复血流，采用乳内动脉进行了直接CABG。后经过回顾研究，术者认为这不失为一种好的手术方式。 1964年，M5chael DeBakey和Edward Garre

19、tt都对冠状动脉左前降支进行内膜剥脱手术。他们使用大隐静脉(SVG)作为移植旁路，进行了一例主动脉和冠状动脉CABG的手术，至8年后随访时，该患者仍生活良好，吻合于主动脉、冠状动脉间的隐静脉桥仍通畅。这一病例随即被记录下来，并被视为第一例在临床上成功实施的吻合于主动脉、冠状动脉间的隐静脉CABG手术。而l 962年，DavN Sabiston进行过一例采用SVG吻合于主动脉、冠状动脉间的手术，末实施体外循环，并使用了端端吻合技术，这是历史上第一次尝试采用隐静脉的手术，可惜患者早期死亡，使记录旁落。 Mason Sones证实了选择性冠状动脉造影的可行性，并积聚了大量的造影资料，这些资料后来由R

20、ene Favaloro进行了深入的研究。Sones和Favaloro组成了一个非常有创造性的队伍，并证实在单支病变、左主干病变和多支病变中利用大隐静脉进行CABG手术是安全和有效的。白此之后，该项技术的应用得到爆炸式的增长，以至在10年内，CABG手术成为美国最常见的外科手术。对乳内动脉(1MA，亦称为胸廓内动脉)作为CABG旁路价值的认识来得更晚些。20世纪60年代，工作于列宁格勒巴甫洛夫研究院的V1Kolessov报道了一系列应用乳内动脉进行CABG手术的病例，手术并未在冠状动脉造影指导下进行，亦末应用体外循环。Frank Spencer在犬动物模型上对乳内动脉吻合于冠状动脉循环进行了深

21、入的实验研究。George Green通过用显微镜观察动物和尸体的预实验，成功将该技术应用于临床。克利夫兰临床中心的Floyd Loop等在大量病例中应用乳内动脉进行CABG手术，进而发表了具有里程碑意义的文章，证实应用乳内动脉对前降支支配区实现再血管化，能够极大地提高生存率。一、血管获取的方法 1 大隐静脉(great saphenous veins，SVG) 大隐静脉起于足背静脉弓内侧端，经内踩前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股骨内侧踩后方约2cm处，进人大腿内侧部，与股内侧皮神经伴行，逐渐向前上，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉，其汇人点称为隐股点。在大隐静脉全长的管腔内，有9

22、10对静脉瓣。通常两瓣相对，呈袋状，可保证血液向心回流。 传统取大隐静脉(open vein harvest，OVH)相应部位的全长皮肤切口，切开皮肤和皮下组织，暴露出大隐静脉全长，分别暴露出各分支，结扎后切断。在内踩上离断大隐静脉，远心端结扎，近心端插入橄榄针头，注入肝素盐水扩张，并进一步结扎小分支。检查无渗漏后备搭桥用(图31)。微创方法的所有操作均在电视内窥镜下进行，在膝关节内侧做一2cm的切口，暴露此处的大隐静脉，并加以分离结扎局部的静脉分文，分别先用扩张器分离，再用分离器分别向远端和近断分离，在静脉的前面和后面分别形成隧道，用“C”形钩进一步暴露静脉分支，并切断(图32)。图32 微

23、创方法暴露大隐筋脉 传统的开放式取静脉方法尚存在一些术后并发症，如切口感染、血肿等，有报道其发生率为68一438。为减少取静脉后并发症，临床上尝试了多种方法，其中内窥镜取静脉(endoscopicvein harvest，EVH)技术是目前得到广泛认可的一种方法。切口并发症发生率EVH明显低于OVH，特别是血肿、感觉异常、水肿与液化等常见并发症发生率明显降低，提示微创小切口手术更适用于术前有伤口高危因素的患者。在许多能够成熟使用EVH技术的心脏外科中心，EVH获取静脉时间比OVH时间更短。 2挠动脉(radial artery，RA) 挠动脉在肘部由肪动脉分出，先经肪挠肌与旋前圆肌之间，继而在

24、肪挠肌腰与挠侧腕屈肌膀之间下行，绕挠骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。挠动脉下段仅被皮肤和筋膜遮盖，是临床触模脉搏的部位。挠动脉在行程中除发分支参与肘关节网和营养前臂肌外，主要分支是：掌浅支，与尺动脉末端吻合成掌前弓。拇主要动脉，分布于拇指掌面两侧缘和示指挠侧缘。 传统取挠动脉一般采用不接触技术(图33)，在A11ens试验阴性患者的相应部位做全长皮肤切口，切开皮肤和皮下组织，暴露出肪挠肌与旋前圆肌、肪挠肌腰与挠侧腕屈肌艘的挠动脉全长，分别暴露出各分支，结扎后切断。在腕横纹上离断挠动脉远心端，在挠动脉发出处离断近心端，放入含血和钙通道阻滞剂的保护液中保存，并进一

25、步结扎小分支，检查无渗漏后备搭桥用。微创方法所有操作均在电视窥镜下进行，在腕关节腕横纹上做一2cm的切口，暴露此处的挠动脉，并加以分离结扎局部的动脉分支，使用止血带阻断上肢血流，分别先用扩张器分离，再用分离器，分别向远端和近断分离，在挠动脉的前面和后面分别形成隧道，用“C”形钩进一步暴露动脉分支，并切断。图33 采用不接触技术取挠动脉 多中心研究结果显示，内镜获取挠动脉患者上肢切口并发症总发生率为59，显著低于开放获取挠动脉的193，其中感觉异常、血肿和延迟愈合发生率均低于后者。由此可见，内镜挠动脉获取术可显著降低高危患者的切口相关并发症，尤其是上肢神经系统并发症，且不增加手术时间和血管桥早期

26、失功发生率，亦不会减少远端吻合口数量而影响冠状动脉的完全再血管化治疗。 3 胸廓内动脉 (internalthoracic artery， Internalmanynary artery， IMA) 胸廓内动脉发自锁骨下动脉第一段的下壁，沿胸骨侧缘外侧12cm处下行，居于上6肋软骨和肋间内肌的深面，胸横肌和胸内筋膜的浅面。至第6肋间隙处分为腹壁上动脉和肌腮动脉两终支。前者下行进入腹直肌鞘；后者在第79肋软骨后方斜向外下方，分支至心包下部和服。在第一肋附近，从胸廓内动脉发出心包厢动脉，与腮神经伴行经肺根前方，在心包与纵隔胸膜之间下行至厢，沿途发出分支至心包和胸膜。胸廓内动脉在下行经过上6位肋间隙

27、处发出肋间前支和穿支，前者向外侧走行并与肋问动脉终末支及其侧副支末端相吻合；后者分布于胸前壁浅层结构。胸廓内动脉有两条静脉与之伴行，分支亦有同名静脉伴行。专家们对胸廓内动脉作了一系列有关组织学、组织化学、免疫组织化学、形态学及血流动力学的研究，证明其具有内膜薄、含有内皮因子、J顺应性好、抗动脉硬化、不易形成血栓的优点，行心脏搭桥后不易再狭窄，其近期及远期通畅率均高于静脉搭桥术。 胸廓内动脉的获取比挠动脉及大隐静脉的获取要困难，最常规的方法是正中开胸后，使用特殊的胸骨牵开器牵开胸骨，将壁层胸膜由胸壁上游离，在胸骨旁的胸壁切口暴露胸廓内动脉，并结扎其向胸壁和肋间发出的分支动脉，近端游离至第一肋间并

28、结扎向第一肋间发出的分支，远端游离至第六至第七肋间，然后将胸廓内动脉由胸壁完全游离下来，远端离断。为防止胸廓内动脉在获取过程中痉挛，在游离远端动脉后，需向腔内注入含有钙通道阻滞剂的溶液，然后备用。在获取过程中可能会损伤胸膜，术后会出现相应胸壁的麻木，有些患者会出现胸骨愈合不良等并发症。 每位接受CAl5G手术的患者，都应首选左侧乳内动脉向左前降支搭桥，实现再血管化。由于搭桥血管的近期和远期通畅率与患者心脏事件的发病率和病死率密切相关，因此，C朋G术中移植血管的选择就显得至关重要。过去15年中，原位乳内动脉(1MA)和大隐静脉(SVG)是移植血管的标准之选。至20世纪80年代早期，发现大隐静脉桥

29、有进行性内膜增生和粥样硬化的倾向。1985年，Barner等报道了对loOo例患者随访12年的结果，发现乳内动脉桥的通畅率高于大隐静脉。在1年时，乳内动脉与大隐静脉桥的通畅率相似，分别为95和93。而在5年和10年时，乳内动脉桥的通畅率明显占优，分别为88和83，与之相比，大隐静脉桥仅为74和41。此外，使用单支乳内动脉搭桥，围术期并发症的发生率较低。一项大规模的长期随访研究，对采用左乳内动脉向左前降支搭桥，其余部位使用静脉桥的病人与单纯接受大隐静脉搭桥的患者进行了比较，证实接受乳内动脉搭桥的患者术后心绞痛和心肌梗死复发的几率明显降低，二次手术或PTCA的发生率亦降低，同时，lo年的生存率提高

30、。常规采用乳内动脉对左前降支搭桥，而选用大隐静脉对其他有病变的冠状动脉搭桥已被广为接受，成为标准的手术方式。 自体乳内动脉和(或)大隐静脉可能缺如，或由于血管内膜病变、既往曾行心肌再血管化、曲张静脉结扎、既往曾行外周动脉重建而导致其不适宜使用。此时，必须选择其他替代血管。替代血管包括白体动脉和静脉，保存的非自体动、静脉以及合成的血管。当大隐静脉不能应用时，可以选择小隐静脉和上肢静脉，主要是指头静脉和贵要静脉。上肢血管的远期通畅率要逊于大隐静脉。除左侧乳内动脉以外，自体动脉材料还可以选择右侧乳内动脉、挠动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉，极罕见的情况下，还可选用肩肿下动脉、肋间动脉、脾动脉、胃左动脉

31、和胃十二指肠动脉。 Barner等于1974年率先报道了采用双侧乳内动脉作为搭桥材料的结果。尽管乳内动脉早期和远期的通畅率皆高于大隐静脉，但采用双侧乳内动脉仍然有较高的术后并发症。这些问题包括术后出血、术后应用呼吸机时间延长和胸骨切口的感染。但随后的一系列大型研究显示，采用双侧乳内动脉，无论在围术期，抑或远期随访中，都有较高的安全性和有效性。唯一的危险在于，采用双侧乳内动脉移植使胸骨切口感染的几率增高。通过统计分析发现，肥胖、糖尿病以及需要长时间呼吸机支持的患者在选用双侧乳内动脉搭桥后胸骨感染的风险增加。与单侧乳内动脉桥比较，双侧乳内动脉搭桥具有更好的远期临床效果，包括心绞痛、心肌梗死，以及二

32、次手术的几率更低，而生存率更佳。不论将右侧乳内动脉游离应用，或者带蒂使用，都显示出很好的近期和远期效果。 CABG手术的收益与移植血管的通畅有关，而移植血管的近期和远期通畅率则与心脏并发症的发病率和病死率相关。最常用的移植血管为原位乳内动脉(1MA)和大隐静脉(SVG)的节段，后者被用来将靶血管与主动脉相吻合。20世纪80年代早期，一系列对移植血管的造影检查证实，静脉移植物内可发生内膜纤维增生和移植血管的粥样硬化等内在的病理变化，该病变进行性发展，进而影响移植血管的远期通畅率。术后5年，静脉移植血管的远期通畅率为70一80，至术后10年，则仅为40一60。幸运的是，类似的造影研究显示，乳内动脉

33、移植物的早期通畅率超过90，更重要的是，其远期损耗惊人的低，至术后10年，乳内动脉的通畅率仍达到或超过90。一项长期的随访研究将左侧乳内动脉对前降支进行搭桥、其他部位采用静脉搭桥的病例与单纯使用静脉搭桥者进行了比较，验证了左侧乳内动脉对前降文(1eftIMAtoLAD)搭桥的临床重要性。接受左乳内动脉向左前降支搭桥的患者，历经10年的随访，生存率更佳，较少需要二次手术，心脏事件的发生率也更低。时至今日，我们可以期待静脉桥的通畅率较早期研究时有所提高。随机试验表明，围术期应用血小板抑制剂治疗，至术后1年时，可使搭桥血管的通畅率增高。BARI试验中，前瞻性地施行冠状动脉造影，发现1年时静脉血管的通

34、畅率为87而乳内动脉为98。同时，积极应用他汀类药物亦能降低静脉桥的损耗率。尽管上述措施能够减少静脉桥的损耗，但并不能使之完全消除。前瞻性研究显示，术后10年时，大隐静脉的通畅率为66。 如果一条乳内动脉搭桥非常好，两条会不会更好呢?自C朋G手术开展早期始，同时应用右侧和左侧乳内动脉(双侧乳内动脉，MaterallMA，或称BIMA)就已被视为一种手术策略。尽管在逻辑上，同时应用两支乳内动脉搭桥可能获得良好的远期通常率，但由于种种原因，要证实与左侧乳内动脉对左前降支吻合(单支乳内动脉，singleIMA，或称为SIMA)加静脉搭桥的方式相比，BIMA搭桥(或采用其他任何动脉搭桥)有更好的临床疗

35、效，有相当难度。首先，尚没有关于这一课题的随机研究；其次，开展BIMA搭桥的医院太少，以致缺乏足够的患者数量进行具体分析；第三，使用单侧乳内动脉搭桥拥有很好的10年生存率，这意味着需要特长时间的随访研究，才能彰显二者的差异；第四，患者的筛选亦可影响对结果的分析。一般而言，针对双侧乳内动脉搭桥的研究己排除了急诊手术和二次手术的患者，入选的糖尿病患者数量亦有所减少。但是，目前已有数个非随机的对照研究，在对危险因素进行校正后显示，接受双侧乳内动脉CABG的患者，较少需要二次手术，远期生存率有所提高，远期效果更佳。由于诸多原因，即使对择期手术患者，亦无法将双侧乳内动脉CABG作为常规手术策略。这些原因

36、包括手术难度增加、手术时间延长，以及伤口并发症的危险增加。多数研究提示，采用BIMA搭桥可增加伤口并发症的风险，一般好发于糖尿病患者。在游离乳内动脉过程中，采用乳内动脉骨骼化技术可最大限度地保留胸骨的血液供应，降低胸骨并发症的发病率，但最新的研究仍显示，采用BIMA搭桥可使肥胖的糖尿病患者的伤口并发症发生风险增加。Carpentier等于1973年首次采用挠动脉作为CAl3G手术的旁路移植血管。但当有报道指出其阻塞率高达30后，这种方法很快被放弃了。直至1989年，人们发现在1318年前接受CABG手术的患者，其挠动脉桥仍然通畅时，才重新燃起对挠动脉搭桥的兴趣。挠动脉是厚壁的骨路肌动脉，平均直

37、径约25mm，平均长度20cm。机械刺激容易诱发其痉挛，围术期常应用钙通道阻滞剂或长效的硝酸酯类药物以降低此类并发症的发生。在获取挠动脉时，尽量避免直接接触和刺激动脉，并将其与周围的卫星静脉和脂肪组织一并游离，是获得更好效果的有益经验。Brodman等观察了175名接受挠动脉CABG的患者，共使用229支挠动脉(其中54例接受双侧挠动脉CABG)，观察12周，通畅率为95。围术期心肌梗死和病死率与传统CABG手术相似。末发现手部缺血、伤口血肿或感染。26的患者出现一过性前臂感觉障碍，术后超过1天至4周可缓解。A舱r等对连续100名接受挠动脉C朋G的患者进行了观察，5年通畅率为84；该组病人中，

38、左乳内动脉的5年通畅率为90。这些早期的临床研究提示，挠动脉可以成为冠状动脉再血管化过程中安全、可靠的动脉旁路血管。 1987年，有人首先采用原位胃网膜右动脉(right gastroepiploic artery)作为CABG手术的旁路血管。将胸骨正中切口向脐方向延伸，并沿胃大弯侧游离，即可获取该动脉。如果一直向起始部游离，直至胃十二指肠动脉，全长可达到或超过15cm。胃网膜右动脉可在胃后方与右冠状动脉或回旋支吻合，亦可在胃前与前降支吻合。早期通畅率为90一100，但远期效果尚未见报道。腹壁下动脉(inferior叩igastric artery)被游离后作为CABG手术的旁路血管始于199

39、0年。经正中切口，牵开腹直肌后，可获取该动脉。自其由镕外动脉起始的部位开始分离，长度为6一16cm。有报道称，其近期通畅率可达98，远期结果尚未了解。冷藏保存的同种异体大隐静脉和经戊二醛固定的脐静脉亦曾作为主动脉冠状动脉搭桥的血管，得到临床应用。据报道，313个月期间，其通畅率仅为50。除非无法获得其他旁路材料，这些血管都不适用。还有用牛的乳内动脉者，1年通畅率同样为50左右。合成材料中，涤纶和聚四氟乙烯血管都曾用于主动脉冠状动脉吻合。成功采用涤纶血管进行CABG仅见少数病例报道，而且，人造血管大多在升主动脉与冠状动脉近端吻合，以获得较高的流量。聚四氟乙烯血管的临床应用也受到限制，1年通畅率为

40、60。二、桥血管衰坏(再狭窄)的介入治疗 CABG术后隐静脉桥的衰坏是造成心肌缺血复发的主要原因。造影研究提示，在1年内，16一31的隐静脉桥发生衰坏，10年内，约有一半的静脉移植物完全堵塞或形成严重的粥样硬化病变。据估计，CABG后，由于静脉桥衰坏，每年约有4一9的患者复发心绞痛。对这些患者，再次实施CABG手术是比较满意的选择。但与第一次手术相比，二次手术技术难度更大，围术期并发症的发病率和病死率更高，症状缓解率更低。作为二次手术的替代疗法，多种介入手段可用于治疗静脉桥狭窄，包括传统的球囊扩张和支架置入、定向冠状动脉斑块旋切等新的介入技术。 一般来说，对隐静脉桥实施血管成形，效果比天然的冠

41、状动脉要差，操作成功率较低，而再狭窄率高。影响其临床效果的因素有：接受CABG手术时的年龄、旁路血管内狭窄的位置，以及粥样硬化斑块的形态学特征(孤立或弥漫)。一项随机对照试验发现，与跋温扩张相比窜向冠状动脉燃样斑炔旋切术的成功率较高。在6个月内，重复干预的次数较少，但围术期并发症也更多，最令人瞩目的是远端栓塞和非Q波性非ST段拾高型心肌梗死(NSTEMl)。另一种斑块旋切装置腔内抽吸导管可能会降低远端栓塞的发生率。 目前，冠状动脉内支架已普遍应用于隐静脉桥狭窄的治疗。一项多中心、前瞻性的随机试验选取发生隐静脉桥阻塞病变的患者，对支架置人与球囊扩张成形术的临床效果和造影表现进行了比较。与球囊扩张

42、相比，向静脉桥内置入支架，操作有效性更高(92v569)，操作后即刻(192mm0512lmm)和6个月时(o85mm v5O54mm)，管腔直径扩张都更明显。支架组在6个月内，未出现死亡、心肌梗死、再次CABG手术或对靶血管再次实施再血管化的比例明显更高(73u558)。尽管在再狭窄率方面，两组问末发现统计学的显著差异，但就操作后和近期的造影表现、临床效果而言，支架置入断然优于传统的球囊扩张术。有报道称，在对静脉桥进行介入操作时，使用球囊阻断和吸出设备能够防止粥样斑块的碎屑脱落，造成远端栓塞，保护冠状动脉循环，从而减少心血管不良事件的发生。更多易操作的过滤装置正在研制当中，并将成为此类操作中

43、常规应用的附属装备。(廉 波)第三章 非体外循环冠状动脉旁路移植术(0PCAB) 冠状动脉旁路移植术(CABG)是目前世界上公认的冠状动脉血运重建的金标准，也是目前世界上应用最为广泛的手术之一。 传统的CABG术需要建立体外循环，即用管道将患者的大血管与体外循环机连接起来，建立一个人工循环系统，代替患者的心肺进行血液循环，使患者的心脏在低温下停止跳动，然后进行CAl3G手术。体外循环CABG术是长期以来心脏外科进行心肌再血管化的标准手术，但体外循环可能会带来一些相关的问题，如术后认知功能障碍、脑卒中、凝血功能障碍、全身炎性反应及由此引发的多个器官系统功能障碍等。相对而言，这种术式创伤较大，术后

44、康复时间长，特别是对于高龄、脏器功能障碍、主动脉严重钙化的病人其弊端更加明显。 从解剖学角度来看，CABG术所要处理的血管均位于心脏表面，手术过程中并不需要进行心内操作，是否能有更为简化、创伤更小的方法进行手术呢?在人们的不断努力和探索下，OPCAB技术应运而生。 追溯历史，David Sabiston于U62年，在末实施体外循环的情况下，用大隐静脉进行了一例主动脉与冠状动脉间吻合的手术，可惜患者早期死亡。1967年，K01essov首次报道了不应用体外循环，在跳动心脏上进行CABG手术。当时人们面临的技术难点在于心脏的跳动，以及无法显露心脏后面的血管。随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手

45、术，体外循环在C朋G手术中的应用日趋广泛。体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。在这种情况下，仍有几个国家继续实践心脏跳动下的CAl3G手术，并积累了大量经验。其中的代表人物有Benetti，Bullofo等。 OPCAB手术不用体外循环，能够在病人跳动的心脏上实施CABG手术，从而避免了传统术式的各种弊端，减少了心脏和身体各器官的创伤，降低了手术的危险性。其目的是不影响治疗效果，避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费

46、用。随着手术操作技巧的进步和心脏稳定装置的发展，OPC朋己成为成熟的手术方式。由于手术费用低、创伤小、并发症少等优势，其应用范围越来越广，是对传统CABG术的重要补充与提高。 20世纪90年代中期，经前外侧胸部小切口、在心脏跳动下实施左前降支单支CAl3G的手术(MIDCAB)得到重新开展。为了稳定目标冠状动脉，最初依靠药物诱发心跳过缓，或注射小剂量腺昔，间断诱发短暂的心脏停搏。早期的冠状动脉造影显示，该方法吻合口的通畅率逊于传统的体外循环下的CAl3G术，这也促进了形形色色限制目标血管活动的机械稳定装置的发展。随着经验的积累和机械稳定装置的应用，移植血管的通畅率亦随之提高。 外科医生并不常遇

47、到单纯左前降支病变的患者，而小切口C朋G术(MIDCAB)的成果激励了人们的兴趣，促进了多支血管的OPCAB的技术发展。 在Benett5和Bufolo经验的基础上，外科医生建立了各种安全显露侧、后壁血管的方法。如：纱布兜吊、纱布填塞、心包悬吊、心尖吸引等。使用冠状动脉机械稳定装置(无论是进口还是国产产品，都有负压或正压的不同选择)，有效地保持手术局部心室壁的相对静止，保证血管吻合的质量。冠状动脉内分流器或阻断带、COz吹管等的使用，使吻合口的显露更加清晰，吻合更确切。OPCAB手术迅速兴起，并推广开来。很多中心发表了大量的CABG手术报道，其中，绝大多数病例在非体外循环下完成。更有学者进一步

48、指出：任何一例适于在体外循环下完成的单纯C朋G手术，均可尝试在非体外循环下完成。 OPCAB术不仅对外科医师来说是一种挑战，对麻醉医师同样有更高的要求。要求麻醉医生实时了解手术的进程，对麻醉的深度、血管活性药的使用、液体输入的多少、酸碱平衡、电解质及氧合状况等的掌控，随时作出精细的调整。平衡、电解放及氧台状况等的掌控，随时作出精细的调整。 虽然OPCAB术日趋成熟，体外循环仍是手术过程中不可忽视的重要环节。体外循环准备是OPCAB手术中不可缺少的一部分，选择体外循环准备方式时应保证“干备”，及时“湿备”，快速“急备”。外科医师与灌注师的密切合作有助于更好地完成OPCAB手术。体外灌注师应配合手

49、术医师和麻醉师，严密观察患者的各项指标，出现以下情况时非体外循环CABG术随时转变为体外循环CABG术：缺血预处理后仍出现超过4mm的盯段改变或出现与心肌缺血有关的心律失常；明显的血流动力学波动：平均动脉压低于50mmHg，混合静脉血氧饱和度低于60且药物治疗无效；远端吻合口暴露与操作有技术困难。以上情况一旦出现应立即装机行体外循环下CAl3G术。而对于重症的冠状动脉病变患者在非体外循环下行CABG手术，必须保证手术的顺利进行，而体外循环机器的准备则是重要的保障。 新的研究显示在高危患者中OPCAB手术能降低一半的死亡率。在一些回顾性研究中我们看到，OPC朋手术可以降低并发症发病率和(或)病死

50、率。几乎所有报道都证实，OPCAB有利于减少血制品的输入量、缩短监护时间和住院时间。其中部分研究指出，住院费用亦随之而减少。 美国医学会杂志 (Journal ofthe American Medical Association)上的一项报告显示，OPCAB手术的早期及一年植入物开放率、生活品质后果与传统旁路手术相当，但但OPCAB手术的住院成本比传统手术少2000美元。 Hernande等报道了新英格兰北部心血管病研究组(Northern New England CardioVascular Disease Study Group)对1741例OPCAB手术与同期6126例体外循环搭桥手术进

51、行比较的经验。两组术前危险因素不尽相同，但与病死率相关的危险因素是相同的。在病死率以及脑卒中、纵隔炎和因出血再次手术的发生率方面，他们末发现明显差异。但接受OPCAB手术的患者较少需要主动脉内球囊反搏(1ABP)的支持，房颤发生率低，术后住院时间的中位数缩短。 Mag既等对1998年1月至2000年7月间两所大型医院的所有多支病变CABG术结果进行了分析。他们对8449例手术(1983例OPCAB，6466例体外循环CABG)进行了多元回归分析，以期排除其他己知的影响病死率的因素，评估体外循环对病死率的影响。为去除选择偏倚，他们还应用意愿评分(propensity scoring)对OPCAB

52、和体外循环CABG患者进行配对分析。经过单变量分析，发现尽管OPCAB组术前预期病死率更高，但与之相比，体外循环组术后病死率有所增加(体外循环为35，非体外循环为18)。多元回归分析显示，体外循环使病死率增加(比值比179，95，置信区间124267)。在OPCAB选择意向评分基础上进行计算机配对分析的结果亦证实，体外循环使致死风险增加(比值比19，95，置信区间1231)。 P10mondon等在荣军医院心脏手术持续发展项目(Veterans Affairs Continuous lmprovementin Cardiac Surgery Program)1997年10月至1999年3月的1

53、己录中，对单纯CABG手术进行了分析。被确定为研究医院的9个中心中，OPCAB手术例数至少占冠状动脉手术总例数的8。该研究对这些医院中的OPCAB手术患者(”680)与体外循环手术(CPB)患者(n1733)的病死率或并发症的发病率进行了比较。OPCAB组术前预期病死率(OPCAB组为44，CPB组39，尸o0022)及预期并发症的发病率(OPCAB组132，CPB组119，尸OOo08)都较高，但实际的病死率(OPCAB组27，CPB组4O)和并发症的发病率(OPCAB组88，CPB组14，尸Oo01)都较低。在对患者危险因素进行校正之后，计算出OPCAB组相对CPB组的多变量比值比(OR)

54、。病死率方面，OPCAB组的OR为o56(95置信区间为O32一O93，尸0033)；并发症发病率方面，OPCAB组OR为O52(95置信区间为038一O70，尸小于oOo01)。接受OPC朋手术的患者，事实与预期病死率和发病率的比值小于1o，而CPB手术患者则大于1O。作者得出结论：在心脏跳动下实施CABG手术的中心，在排除其他危险因素后，非体外循环CABG手术有较低的手术病死率和发病率。C1eveland等报道了迄今为止最大规模的多中心研究。他们检索了STS(胸科医师协会)国家心脏外科数据库2年间的资料(1998年1月至1999年12月)，确认有126个医院开展了OPCAB手术，共计U 7

55、17(99)例患者接受()PCAB手术，106423(901)例行体外循环(CPB)手术。OPCAB手术患者年龄较大，多为女性，合并糖尿病患者的数目少于CPB手术患者。同时，与CPB手术者相比，OPCAB组内径患慢性阻塞性肺疾病、因肾功能不全需要透析以及存在脑血管疾病的患者较多。体外循环的患者中多数为三支病变，多数需要紧急或者急诊手术。两组预期病死率相似(OPCAB组为288，CPB组287)；对已知危险因素进行校正后，OPCAB组的病死率为231，CPB组为293(尸00001)。经过危险因素校正的主要并发症发病率，OPCAB组为1062，CPB组为1415(尸o0001)。对并发症逐个进行

56、分析，可以发现，OPCAB组较少发生脑卒中(OPCAB组为125，CPB组199，尸oO01)、术后肾衰竭(OPCAB组385，CPB组426，尸O036)以及术后心脏停搏(OPCAB组142，CPB组174，尸O010)，而且，OPCAB组中因出血而二次手术的患者也比较少(OPCAB手术组为207，体外循环组为280，尸O001)。此外，如果术前合并慢性阻塞性肺病(COPD)或脑血管疾病，则接受OPCAB手术者较少需要延长机械通气时间，亦较少发生脑卒中或昏迷。 Angel加等从2个独立的随机化试验中调用数据。接受OPCAB的患者并发症发病率(如输血、胸部感染等)降低。至随访中期，两组在心源性

57、死亡和心脏事件的发生率方面无明显差异。Van D；k等将相对低危的患者(n281)随机分组，分别进行OPCAB术及体外循环下的CABG手术。两组问再血管化的程度相同。OPCJlB组患者术中输血量较少，心肌特异性酶释放水平较低。在1个月时，两组间心源性死亡和心脏相关事件的发生率无显著性差别。 Puskas等随机分析了201名接受OPCAB手术或体外循环CAllG手术的患者，没有患者因为冠状动脉解剖、左室功能不全或其他合并症被排除。在随机分组进行手术前，先确定需要C朋G的靶血管，并予记录。OPC朋手术患者输血较少，心脏特异性酶释放较少，气管插管时间较短，监护时间和术后住院时间较短，住院费用更低。而

58、两组再血管化的水平相同。 国内学者亦观察到：非体外循环CABG术较体外循环CABG术对肾功能损害明显减轻。 国内张海涛、胡盛寿等通过对低温体外循环(onpump)和常温非体外循环(offpump)CABG术中及术后心脏损伤临床指标和生化标志物的前瞻性比较，观察两种不同C朋G方法的心脏损伤程度。就敏感的生化标志物cTnI、CKkm观察发现，体外循环(onpump)组的心肌损伤较offpump组明显，但其早期的临床表现并无显著的差异，说明其损伤仅仅限于生化层面。 据报道，有明显合并疾患的患者亦可接受OPCAB手术。高龄患者、既往有CABG手术史的患者、左主干病变患者，以及既往有心肌、肾功能、肺功能

59、受损的患者，都有在非体外循环下安全地实施手术的报道。OPCAB的出现是一项重要的革新。时至今日，虽然已有了长足的进展，但人们并没有满足，仍在不断地探索。内镜及机器人获取血管，使微创的程度进一步加强。“Hybr比技术的成功应用，更是使OPCAB的优势发挥到了极致。(陈生龙)第四章 再次冠状动脉旁路移植术概述 冠状动脉旁路移植术(CABG)是外科治疗冠心病最有效的方法之一，手术方法已经成型，手术疗效也早已得到确认。冠状动脉旁路移植术虽然改善了冠状动脉的供血，但是并没有治愈动脉粥样硬化，随着时间的推移，术后移植血管会发生不同程度的病变狭窄，或者是患者原未发生病变狭窄的冠状动脉血管也会发生病变，导致患

60、者再次出现心肌缺血症状，甚至发生心肌梗死。一些患者可以经过非手术治疗而改善缺血症状，部分患者需要接受再次冠状动脉旁路移植术。在我国，开展冠状动脉旁路移植术已有30年历史，随着初次手术例数的增加，再次冠状动脉旁路移植术也越来越多。 对于距离初次手术的时间各家报道有所不同，平均在(82土48)年。距离初次CABG的时间和再次冠状动脉旁路移植术的比例与初次CABG时移植血管的选择、移植物血管的病变程度、未手术的血管病变自然进程、吻合口的通畅程度、术后抗凝等因素直接相关。初次手术时使用乳内动脉(1MA)作为移植血管的患者C朋G后5年、lO年再次手术的比例远远小于单用大隐静脉(GSV)的患者。二、旁路移