AEFI个案卡和调查表

1、最新AEFI个案卡和调查表表1 疑似预防接种异常反响AEFI个案报告卡编码 姓名* 性别*1男 2女出生日期* 年 月 日/职业 现住址 联系 监护人 可疑疫苗接种情况按最可疑的疫苗顺序填写疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*123反响发生日期* 年 月 日/发现/就诊日期* 年 月 日/就诊单位 主要临床经过* 发热腋温*1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6 4 无局部红肿直径cm*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4 无局部硬结直径cm*1 2.5 2 2.6-5.0

2、3 5.0 4 无初步临床诊断 是否住院*1是 2否病人转归*1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详初步分类*1 一般反响 2 待定反响获得方式1被动监测报告 2主动监测报告报告日期* 年 月 日/报告单位* 报告人 联系 说明： * 为关键工程；按照“AEFI个案调查表填表说明的有关工程填写。表2 群体性疑似预防接种异常反响AEFI登记表群体性AEFI编码： 县国标码首例发生年份编号 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反响发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系 ： 编号姓名*性别*出生日期*疫苗批号*

3、接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量*接种途径*接种部位*反响发生日期*发现/就诊日期*是否住院*病人转归*反响获得方式报告日期*调查日期*发热腋温*局部红肿直径cm*局部硬结直径cm*作出结论的组织*组织级别*反响分类*最终临床诊断*说明： * 为关键工程；发生地区：详细填写省、市、县、乡、村级名称；其它工程按照“AEFI个案调查表填表说明填写。表3 疑似预防接种异常反响AEFI个案调查表一、根本情况编码* 姓名* 性别*1男 2女出生日期* 年 月 日/职业 现住址 联系 监护人 二、既往史接种前患病史1有 2无 3不详如有，疾病名称 接种前过敏史1有 2无 3不详如有，过敏物名称

4、家族患病史1有 2无 3不详如有，疾病名称 既往异常反响史1有 2无 3不详如有，反响发生日期 年 月 日/接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况按最可疑的疫苗顺序填写 疫苗1疫苗2疫苗3疫苗名称* 规格(剂/支或粒) 生产企业* 疫苗批号* 有效日期 有无批签发合格证书 疫苗外观是否正常 保存容器 保存温度() 送检日期 检定结果是否合格 四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗3稀释液名称 规格(ml/支) 生产企业 稀释液批号 有效日期 稀释液外观是否正常 保存容器 保存温度 送检日期 检定结果是否合格 五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗3注射器名称 注射器类型 规格(ml/支) 生产企业 注射器批

5、号 有效日期 送检日期 检定结果是否合格 六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗3接种日期* 接种组织形式* 接种剂次* 接种剂量(ml或粒)* 接种途径* 接种部位* 接种单位 接种地点 接种人员 有无预防接种培训合格证 11接种实施是否正确 七、临床情况反响发生日期* 年 月 日/发现/就诊日期* 年 月 日/就诊单位 主要临床经过* 发热腋温*1 37.1-37.5 2 3 38.6 4 无局部红肿(直径cm) *1 2.5 2 3 5.0 4无局部硬结(直径cm*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4无初步临床诊断 是否住院*1是 2否如是，医院名称 病历号 住院日期 年 月 日/出

6、院日期 年 月 日/病人转归*1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详如死亡，死亡日期 年 月 日/是否进行尸体解剖1是 2否尸体解剖结论 八、其他有关情况疫苗流通情况及接种组织实施过程 同品种同批次疫苗接种剂次数及反响发生情况 当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况反响获得方式1被动监测报告 2主动监测报告报告日期* 年 月 日/报告单位* 报告人 联系 调查日期* 年 月 日/调查单位 调查人 十、结论做出结论的组织*1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位组织级别*1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级反响分类*1一般反响 2异常反响 3疫苗质量事故 4接种事故

7、 5偶合症 6心因性反响 7待定如为异常反响，机体损害程度 参照?医疗事故分级标准?最终临床诊断* 如为其它，其它临床诊断 是否严重AEFI1是 2否是否群体性AEFI1是 2否如是，群体性AEFI编码 说明： * 为关键工程；按照“AEFI个案调查表填表说明填写。AEFI个案调查表填表说明一、根本情况编码*：县国标码6位发生年份4位流水号4位，系统自动生成。姓名*：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子或“女。性别*：选填1-男 2-女。出生日期*：按年月日格式填写，日期指公历日期下同。职业：选填01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教

8、师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业效劳 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔船民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 19-其他。20-孕妇 21-产妇现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。联系 ：填写病人的联络 ，如为儿童，填写其监护人 ，号码内包括地区码。监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。二、既往史接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等)，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。接种前过敏史：选填1-

9、有 2-无3-不详。如有，过敏物名称：填写过敏物如疫苗、血清、药物、花粉、食物等的名称。家族患病史：三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、精神病、癫痫、过敏或惊厥等病史，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。既往异常反响史：在既往接种疫苗中有无发生异常反响，选填1-有 2-无3-不详。如有，反响发生日期：按“年月日格式填写。接种疫苗名称：指发生异常反响的既往接种疫苗名称，按?儿童预防接种信息管理系统数据交换集成标准?简称?集成标准?，中疾控信发2022154号的“疫苗名称编码表填写。临床诊断：填写临床诊断的病名，按“AEFI临床诊断编码表填写。AEFI临床诊

10、断编码表编码临床诊断名称01无菌性脓肿03热性惊厥04过敏反响过敏性休克05过敏反响荨麻疹06过敏反响麻疹猩红热样皮疹07过敏反响斑丘疹08过敏反响过敏性紫癜09过敏反响血小板减少性紫癜10过敏反响局部过敏反响(Arthus反响)11过敏反响血管性水肿12过敏反响喉头水肿13过敏反响其他系统过敏反响14多发性神经炎15格林巴利综合征16臂丛神经炎17癫痫18脑病19脑炎和脑膜炎20中毒性休克综合征21疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎22卡介苗淋巴结炎或淋巴管炎23卡介苗骨髓炎24全身播散性卡介苗感染25局部化脓性感染局部脓肿26局部化脓性感染淋巴管炎和淋巴结炎27局部化脓性感染蜂窝织炎28全身化脓性感

11、染毒血症29全身化脓性感染败血症30全身化脓性感染脓毒血症31晕厥32癔症33发热/红肿/硬结34其他三、可疑疫苗情况AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗一般最多3种。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反响根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV(口服)、DPT左臂和HepB右臂后，在左臂注射部位出现无菌化脓，那么可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但如果出现全身过敏性皮疹，那么3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。疫苗名称*：按?集成标准?的“疫苗名称编码表填写。规格：按“剂

12、/支粒填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4即可, OPV为1剂/粒，填写“1即可。生产企业*：按?集成标准?的“疫苗生产企业编码表填写。疫苗批号*：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。有效日期：指有效截至日期，按“年月日格式填写。如果接种疫苗安瓿或包装上所标名的不是有效日期 和 “年月日格式，那么转化成此格式。例如，“生产日期2004年4月1日，有效期1年，那么有效日期为“2005年3月31日； “有效期至2022年8月,那么有效日期为“2004年8月31日；“失效期2004年4月25日,那么有效日期为“2004年4月24日 ；“失效期2022年4月,那么有效日期为“20

13、04年3月31日。有无批签发合格证书：查看疫苗批签发合格证书的复印件，选填1-有 2-无。疫苗外观是否正常：检查同批号剩余疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，选填1-是 2-否。保存容器：接种过程中疫苗保存在何处，选填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。保存温度：填写保存疫苗的摄氏温度，只填写数字，例如4，填写“4即可。送检日期：按“年月日格式填写。检定结果是否合格：疫苗检定机构对疫苗的所有检定结果是否合格，选填1-是，2-否。四、 稀释液情况稀释液名称：如果疫苗有稀释液，填写稀释液安瓿标明的名称。规格：每支稀释液的毫升数，只填写数字，如10ml/支，填“10即可。生产企业

14、：填写生产稀释液的企业名称。稀释液批号：填写稀释液安瓿或包装上标明的批号。有效日期：有效截至日期，按“年月日格式填写，如果稀释液安瓿或包装上所标名的不是有效日期和“年月日格式，那么转化成此格式。稀释液外观是否正常：判断同批号剩余稀释液有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，选填1-是 2-否。保存容器：接种过程中稀释液保存在何处，选填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。保存温度：填写保存稀释液的摄氏温度，只填写数字，例如4，填写“4即可。送检日期：按“年月日格式填写。检定结果是否合格：稀释液检定机构对稀释液的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。五、注射器情况注射器名称：填写注射器

15、的商品名称，例如BD等。注射器类型：选填1-一次性注射器 2-自毁型注射器 3-玻璃注射器 4-其它。规格：注射器的容积规格ml数，只填写数字保存1位小数，如0.5ml，填写 “0.5。生产企业：填写生产注射器的企业名称。注射器批号：填写注射器或包装上标明的批号。有效日期：指有效截至日期，按“年月日格式填写。送检日期：按“年月日格式填写。检定结果是否合格：注射器检定机构对注射器的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。六、接种实施情况接种日期*：按“年月日格式填写。接种组织形式*：选填 1-常规 2-强化 3-应急 4-其它。接种剂次*：疫苗接种的第几剂针，只填写数字，例如DPT第2针，填写“2

16、即可。接种剂量*：填写接种的疫苗剂量，脊灰糖丸疫苗或某些胶囊疫苗的剂量单位为“粒，注射疫苗为“ml。只填写数字，例如DPT接种0.5ml，填写“0.5。接种途径*：选填1-肌内 2-皮下 3-皮内 4-口服 5-其它。接种部位*：选填1-左上臂 2-右上臂 3-左臀部 4-右臀部 5-大腿内侧 6-其它。接种单位：填写接种单位代码，即县国标码6位乡编号2位接种单位编号2位。接种地点：选填1-医院或卫生院 2-村卫生室 3-学校 4-家中 5-其它。接种人员：填写实施疫苗接种的人员姓名。有无预防接种培训合格证：接种人员有无上级部门颁发的培训合格证，选填1-有 2-无。接种实施是否正确：根据对接种

17、过程的调查，判断接种实施的全部程序是否正确，选填1-是 2-否。七、临床情况反响发生日期*：反响的病症最早出现日期，按“年月日格式填写。发现/就诊日期*：责任报告单位和报告人发现AEFI的日期，或诊为AEFI的最早就诊日期。按“年月日格式填写。就诊单位：指在就诊日期就诊的医疗卫生机构名称。主要临床经过*：按时间顺序描述反响的发生经过，包括临床病症、体征、实验室检查如血液、尿液、粪便、脑脊液等结果、辅助检查如X线、心电图、超声波、CT等结果、初步临床诊断以及反响的治疗手段和效果等情况。发热腋温*：选填1-37.1-37.5 2-37.6-38.5 3-38.6 4-无。局部红肿(直径cm)*：选

18、填1-2.5 2-2.6-5.0 3-5.0 4-无。局部硬结(直径cm)*：选填1-2.5 2-2.6-5.0 3-5.0 4-无。初步临床诊断：按“AEFI临床诊断编码表填写。是否住院*：选填1-是 2-否。如是，医院名称：填写住院医院名称。病历号：填写住院医院的病历号。住院日期：按“年月日格式填写。出院日期：按“年月日格式填写。病人转归*：选填1-治愈 2-好转 3-后遗症 4-死亡 5-不详。如死亡，死亡日期：按“年月日格式填写。是否进行尸体解剖：指是否对尸体进行病理解剖，选填1-是 2-否。尸体解剖结论：按尸体解剖诊断书上的死因诊断结论填写。八、其它有关情况疫苗流通情况及接种组织实施过程：描述可疑批号的疫苗在领发或购销、运输、储存、接种等各环节的操作过程。同品种同批次疫苗接种剂次数及反响发生情况：描述调查者辖区内同品种同批号可疑疫苗近1年内的接种数量、发生的反响和人数。当地类似疾病发生情况：描述当地近1-2年内类似疾病的发生人数、发生率。九、报告与调查情况反响获得方式：AEFI是通过被动监测或称常规监测报告方式还是主动监测即接种人员主动随