2012 急性有机磷农药中毒

1、 山西医科大学第一医院急诊科 王晓卉急性有机磷农药中毒2022/8/181 急性有机磷农药中毒内容病因与中毒机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断急救处理本卷须知预防2022/8/182有机磷农药Organophosphorus pesticides) 是世界范围使用最广、用量最大的农药，按其用途可分为： 1、有机磷杀虫剂 2、除草剂 3、杀菌剂 大局部有机磷农药用做杀虫剂2022/8/183杀虫剂的应用2022/8/184 有机磷杀虫剂的特点： 用药量小 毒力大 杀虫谱广 2022/8/185 有机磷杀虫剂方式： 1、触杀 2、胃毒 3、 熏杀 4、内吸作用等等，因此它对人畜较易引起中毒。20

2、22/8/186各种水果、蔬菜都存在农药残留不合格2022/8/187有机磷农药简介是一种含磷的有机化合物主要为农业及环境杀虫剂剧毒类: 对硫磷 (E-1605 ，一扫光)，内吸磷 (E-1059 ，杀虱多) , 甲拌磷)。高强毒类：敌敌畏，氧化乐果，甲胺磷，甲基对硫磷中毒类：敌百虫、乐果甲基内吸磷等低毒类：马拉硫磷，杀螟松，稻瘟净，氯硫磷等2022/8/188乐果2022/8/189甲醇磷2022/8/1810 有机磷农药2022/8/1811一、有机磷农药中毒的病因与中毒机制2022/8/1812 中毒的病因 1、生产性中毒 杀虫药精制、出料和包装过程 2、使用性中毒 药物污染皮肤由皮肤吸

3、收 3、生活性中毒 误服、自杀、滥用有机磷杀虫药。2022/8/1813 毒物的吸收和代谢 主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收。有机磷农药主要在肝内代谢进行生物转化。一般氧化后毒性反而增强，经水解后降低毒性。有机磷农药排泄较快。吸收后612小时达顶峰，24小时内通过肾排泄，48小时后完全排出体外。2022/8/1814 有机磷农药可以通过不同状态气态、蒸汽态、气溶胶态、液态较易经呼吸道、消化道、皮肤或粘膜吸收进入生物体而较快的引起中毒。2022/8/18152022/8/1816有机磷农药的中毒机理 主要是农药选择性地抑制了神经系统的 胆碱酯酶(ChE) 活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆

4、碱ACh大量蓄积，作用于胆碱能受体 AChR导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。2022/8/1817胆碱能神经及其递质 乙酰胆碱ACh是胆碱能神经末梢释放 的神经递质，广泛存在于脊椎动物和许多无脊椎动物中，是维持最根本生命活动的最重要的递质。2022/8/1818胆碱能神经及其递质 ACh除作为递质起作用外，还在中枢起调质作用， 主要通过神经元轴突末梢的N或M受体调节 Ach 或其他递质如多巴胺、 谷氨酸、-氨基丁酸等的释放。 因此， 胆碱能功能异 常与许多疾病有关。2022/8/18192022/8/1820有机磷毒物抑制ChE活性 Ach大量累积中枢、M样

5、和 N样中毒病症ChR NChR MChR NChR 失敏MChR构象改变MChR对ACh敏感性增加MChR对拮抗剂敏感性减弱中毒病症加重，出现昏迷，中枢呼吸、循环衰竭等。药物疗效减弱有机磷毒物中毒的毒理作用美加明中枢2022/8/1821 呼吸中枢延桥脑主要吸气中枢背侧呼吸细胞群M受体 N受体膈神经腹侧呼吸细胞群M受体 N受体肋间外神经辅助吸气中枢ChE活力AChM、N受体神经节律性传出冲动紊乱和停止 膈肌和肋间外肌停止节律性收缩吸气停止有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用膈 肌肋间外肌2022/8/1822有机磷毒物(农药)中毒死亡的主要因素1. 中枢呼吸抑制；2. 支气管痉挛和合并呼吸道分泌物

6、过多；3. 血管扩张，血压下降，导致循环衰竭；4. 隔肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹；5. 中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气需要，加速呼吸衰竭。 2022/8/1823二、有机磷农药中毒的临床表现2022/8/1824 临床表现 1、潜伏期 2、中毒病症 3、急性中毒分级2022/8/1825 潜伏期 与有机磷农药摄入途径、品种、剂量及摄入者的健康状况等因素有关。口服中毒：10分钟1小时出现病症，2小 时内达顶峰。但口服量大或空 服者可在几分钟内发病，迅速 进入昏迷。2022/8/1826呼吸道吸入者：一般23小时后出现症 状，但一次吸入大量者可 迅速发病。皮肤吸收多者：在26小时发病，也有

7、8 10 小时后发病。 吸入剂量越大，发病越快，病情越重。2022/8/1827 中毒病症：1、毒蕈碱样病症：2、烟碱样病症：3、中枢神经系统病症：4)、局部病症：2022/8/1828有机磷农药中毒病症和体征作用类型 作用部位 作用性质 病症和体征毒蕈碱样 腺体: 汗腺 分泌增加 出汗作用 唾液腺 分泌增加 流涎 泪腺 分泌增加 流泪 鼻粘膜腺 分泌增加 流涕 支气管腺 分泌增加 分泌物多，肺罗音 平滑肌: 支气管 收缩 胸闷、气短、呼吸困难 胃肠道 收缩 恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音 亢进、腹泻、大便失禁 膀胱逼尿肌 收缩 尿频 膀胱括约肌 松驰 尿失禁 眼睫状肌 收缩 眼痛、视力模糊 虹膜括

8、约机 收缩 瞳孔缩小 心血管 抑制 心跳缓慢、血压下降烟碱样作用 交感神经节和 兴奋 皮肤苍白、心跳加快、肾上腺髓质骨骼肌神经肌 先兴奋后麻痹 肌颤、肌无力、肌麻痹、肉接头 呼吸困难中枢作用中枢神经系统 先兴奋后麻痹 焦虑或思睡、头晕、头痛、昏迷、抽搐 或惊厥、呼吸循环中枢麻痹 2022/8/1829有机磷农药不同途径中毒的临床表现特点中毒途径症状出现时间主要临床表现呼吸道吸入中毒立即胸闷、气短、口鼻分泌物增多、瞳孔缩小、呼吸困难等。消化道吸收中毒数分钟至数十分钟恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头痛等。皮肤吸收 中毒6-12小时一般应用浓度早期无明显症状，高浓度DDVP可致皮肤出现红斑和水疱等。

9、2022/8/1830急性中毒的分级 急性有机磷农药中毒 根据其出现的中毒病症和体征以及全血ChE的活力分为 1.轻度中毒 2.中度中毒 3.重度中毒 2022/8/1831 1.轻度中毒 主要出现轻度毒蕈碱样病症和中枢病症,表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血ChE活力下降到 50%70% 。 2022/8/1832 2.中度中毒 在毒蕈碱样病症和中枢病症加重的同时,出现较明显的烟碱样病症。全血ChE活力下降到3050% 。 2022/8/1833 3.重度中毒 在上述病症进一步加重中, 中枢病症更为突出。 表现为神志不清或昏迷,有的可见抽搐; 全血ChE活力在30%

10、以下。 2022/8/1834 一般轻度中毒能自由活动或步态不稳,无肌颤; 如出现肌颤、正常活动受影响或步态蹒跚为中度中毒; 出现神志不清或昏迷、抽搐或惊厥为重度中毒。2022/8/1835有机磷农药中毒的特殊表现 中间综合征( IMS,)反跳迟发性神经病变2022/8/1836中间型综合征 出现在AOPP后14天 最突出的临床表现为肌无力，且以颅神经支配的肌肉、颈部肌肉和呼吸肌麻痹为特征的临床表现2022/8/1837 IMS的表现有： 病人发生胸闷、声嘶、咀嚼无力、张口、呛咳、吞咽困难、眼球活动受限、抬头困难等，但神志清楚，感觉无异常、严重者可迅速呼衰，呼吸机麻痹死亡。2022/8/183

11、8 IMS的发生： 可能与有机磷中毒急性期治疗不够充分，胆碱酯酶长时间受到抑制而使神经肌肉接头突触后传递功能障碍有关。2022/8/1839 反跳： 多见于乐果、马拉硫磷中、重度中毒 临床表现：病症经治疗缓解后突然出现反复，再度发生昏迷，肺水肿，并很快死亡，局部病人猝死。多见于急性中毒后28天。 2022/8/1840 迟发性多神经病包括迟发性周围神经炎 一般在急性中毒病症消失后12周开始发病，有的延迟到24周起病。其发病机理可能是神经组织中的神经靶酯酶NTE在有机磷农药作用下老化，导致周围神经和脊髓长束轴索变性，续发脱髓鞘改变，变性常由长而粗的神经纤维远端开始，逐渐向近端开展，从而产生一系列

12、的临床病症。也有人认为与有机磷使钙调蛋白激酶及细胞骨架蛋白代谢发生障碍有关。2022/8/1841有机磷农药中毒反跳与猝死的发生原因1. 有机磷农药继续或再次被吸收。2. 抗毒治疗药物应用不当。3. 中毒后接受治疗不及时或较晚。4. 有机磷农药或阿托品对心脏的有害作用。2022/8/1842三、有机磷农药中毒的实验室检查2022/8/1843 实验室检查：1、血胆碱酯酶活力测定2、毒物鉴定3、血液检查2022/8/1844 胆碱酯酶活力测定 ChE活力测定是诊断有机磷杀虫药的特异性试验指标。对中毒程度轻重、疗效判定和预后估计极为重要。 低于正常值的80以下有意义2022/8/1845 毒物鉴定

13、 血、胃液或呕吐物中检出，有机磷物或尿中检出有机磷的分解产物。2022/8/1846 血液检查 严重时WBC增高，中、重度中毒者应查血清淀粉酶、心肌酶等，有助于临床治疗和判断预后。2022/8/1847四、有机磷农药中毒的诊断与鉴别诊断2022/8/1848 诊 断 的 主 要 依 据 1.有机磷农药接触史 2.呼气、呕吐物或体表有特异大蒜味 3.有胆碱能神经兴奋表现 4.血液胆碱酯酶活力下降2022/8/1849 发病前12小时内的有机磷农药接触史对诊断有较大意义, 而发病前一天以上的接触史对急性中毒诊断一般无意义。因此, 绝对不能把发病前几天的接触史也列为急性中毒诊断的主要依据。2022/

14、8/1850 有机磷农药中毒的典型病症和体征主要有: 流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳)。一般当出现上述病症或体征和有农药接触史时, 可诊断为有机磷农药中毒; 如四个病症或体征中仅出现三个, 也应考虑为有机磷农药中毒。2022/8/1851 鉴别诊断：一、与胃肠炎，中暑等鉴别：二、与其他种类农药中毒鉴别：2022/8/1852 有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别要点有机磷农药中毒 急性胃肠炎 食物中毒 中暑病史 有接触农药史 曾暴饮、暴食 吃过腐败 受高温影响 或吃不洁食物 变质食物体温 多正常 稍增高 增高 多在38.5以上皮肤 潮湿、多汗 多正常 重症有脱水症 重症时多汗瞳孔 缩小 正常 正

15、常 正常肌颤 多见 无 无 无流涎 有 无 无 无呕吐 多见 多见 多见 少见腹泻 次数少 次数多 次数多 无腹痛 较轻 较重 较重 无ChE活力 降低 正常 正常 正常 2022/8/18532022/8/1854四、有机磷农药中毒的急救处理2022/8/1855误服马拉硫磷命悬一线2022/8/1856 【急救處理】 1.迅速去除毒物 2.应用解毒剂 3.中间综合征的治疗 4.血液净化治疗 5.对症支持治疗 6.预防感染 7.恢复期治疗和处理 2022/8/1857急救原那么 切断毒源,治本为主; 标本兼治,以标保本。2022/8/1858主要急救措施1. 立即给予足量的抗毒药物，标本兼治

16、。2. 尽早切断毒源或彻底去除农药，防止继续中毒。3. 维持呼吸循环功能，保证药物尽快奏效。4. 采用各种必要辅助措施，加速病人治愈。2022/8/1859一、迅速去除毒物： 1、立即移离现场，脱去污染衣物，清洗皮肤，毛发，眼部冲洗后滴入1阿托品。 2、洗胃：即使已超过12小时也应彻底洗胃，且胃管保存一段时间，必要时可反复洗胃。2022/8/1860二.应用解毒剂应用抗胆碱药: 应用胆碱酯酶重化活剂:抗胆碱能药与复能剂的复合制剂:2022/8/1861 一抗胆碱能药物常用的有: (1)、 阿托品 2、长托宁 原那么为早诊断、早应用、足量反复用药 ，到达阿托品化后减量维持， 防止出现反跳或阿托品

17、中毒。2022/8/1862 阿托品的抗胆碱作用点 1. 对中枢和外周M受体有较强作用，但对N受 体无明显作用。2. 持续作用较短T1/2 2h，有时必须频繁重复给药。3. 对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大。2022/8/1863抗胆碱药阿托品的用量用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒开始24,皮下注射，每12小时1次 510,静脉注射立即;12每半小时1次,静脉注射 1020,静脉注射立即;25静脉注,每 1030分钟1次阿托品化后0.5,皮下注射，每46小时1次0.51,皮下注射,每46小时1次0.51,皮下注射，每26小时1次2022/8/1864 长托宁： 对胆碱能受体亚型具有选择

18、性抑制，比阿托品毒性作用轻， 作用强而全面，持续作用时间长。2022/8/1865 长托宁的用法： 首剂需与氯解磷定伍用轻度中毒着：1-2、氯解磷定500-1000 中度中毒者：2-4 、 氯解磷定500-1000 重度中毒者： 4-6 、 氯解磷定1500-2000 2022/8/1866长托宁使用 30分钟后如中毒 病症未见明显消失和胆碱脂酶活力低于 50时，再给予首剂用量的半量，如中毒病症消失和胆碱脂酶活力恢复至50%以上，可暂停用药观察。 2022/8/1867 目前长托宁外， 还没有一抗胆碱药能同时较好地对抗上述三类病症。因此,只有取长补短，同时伍用几个作用不同的抗胆碱药,才能较好、

19、较全面地对抗有机磷农药中毒病症。 2022/8/1868长托宁取代阿托品2022/8/1869 二胆碱脂酶复能剂：碘解磷定解磷定、氯解磷定氯磷定、 双复磷 这些药物都是肟类化合物，故又称肟类重活化剂。 2022/8/1870 肟类重活化剂作用除主要能使磷酰化ChE中毒酶的活性重活化外，还有一定抗烟碱样作用和抗毒蕈碱作用阿托品样作用。2022/8/1871 影响ChE重活化剂疗效的主要因素1. 引起中毒的有机磷农药的品种；2. 中毒后应用重活化剂的时间；3. 应用的剂量特别是首次应用剂量；4. 有效血药浓度持续的时间；5. 重活化剂的给药途径。2022/8/1872一般肌注或静注首次给药禁静滴2

20、022/8/1873肟类重活化剂(复能剂)可抑制呼吸中枢？1. 肟类重活化剂为季铵盐, 脂溶性差, 不 易透过血脑屏障进入中枢神经系统。 2. 过大剂量复能剂可抑制神经肌肉接头 的传递 和ChE活力。2022/8/1874常用肟类重活化剂首次应用剂量(g)*药物名称轻度中毒 中度中毒 重度中毒氯磷定0.50.75 0.751.5 1.52.5双复磷0.250.5 0.50.75 0.751.0 * 解磷定的剂量按氯磷定剂量折算,1g氯磷定相当1.5g解磷定 2022/8/1875三抗胆碱能药与复能剂的复 合制剂： 适用于现场急救 如解磷注射液：内含阿托品、苯那地嗪、氯解磷定。2022/8/18

21、76有机磷农药中毒救治有关药物氯磷定（氯解磷定）应与抗胆碱药伍用解磷定（碘解磷定）重活化剂（复能剂）单药：氯解磷定 400mg贝那替秦 3mg用于中毒急救阿托品 3mg解磷注射液（2ml）复方：2022/8/1877 抗毒剂的应用原那么 1. 确诊后尽早用药2. 多种抗毒剂伍用 .首次足量给药 2022/8/1878 1. 确诊后尽早用药 有机磷农药中毒病势凶猛,开展快,常常迅速导致死亡; 同时磷酰化酶(中毒酶)易“老化,当中毒酶“老化后,常常为救治带来很大的困难。 因此, 给药愈早,病程愈短,疗效愈好,抢救成功率愈高。 2022/8/18792. 多种抗毒剂伍用 在救治有机磷农药中毒时,特别

22、是严重中毒病人, 必须重活化剂和抗胆碱药伍用,外周作用强的抗胆碱药和中枢性抗胆碱药伍用,作用快的药和持续作用时间长的药伍用;只有这样才能标本兼治,较全面、较好、较快地对抗中毒病症,使中毒病人较快治愈。2022/8/18803. 首次足量给药 各种药物只有血液中到达有效浓度时才有较好疗效, 特别是有机农药中毒常常短时内导致死亡; 因此,更必须首次足量给药, 使短时内尽快到达有效血药浓度。2022/8/1881重活化剂足量指标 在急性中毒早期应用重活化剂后，烟碱样病症肌颤等消失和全血ChE活力恢复至正常值的5060%以上时, 显示重活化剂用药剂量足,可暂停给药。如未出现上述指标, 应尽快补充用药,

23、再给首次半量。当中毒晚期ChE已“老化时,一般不再用重活化剂, 而主要用抗胆碱药和采取对症治疗。2022/8/1882抗胆碱药足量指标 抗胆碱药用药后,毒蕈碱样中毒病症消失或出现“阿托品化反响:口干、皮肤枯燥,显示抗胆碱药用量足, 可暂停给药或给予维持量。如未出现上述指标,应尽快补充用药至出现上述指 标为止。当中毒晚期ChE已“老化或其活力低于正常值50%时, 应给予适量抗胆碱药维持 “阿托品化,直至全血ChE活力恢复至正常值的5060%以上为止。2022/8/1883 瞳孔扩大和颜面潮红不是“阿托品化的可靠指标病人由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒时,可出现瞳孔明显缩小,但全身给予超大剂量的阿托品

24、或出现严重阿托品中毒, 其瞳孔也不出现明显扩大。 大约有30%的中毒病人由于多种原因, 应用阿托品后不出现瞳孔扩大2022/8/1884中毒病人经给予一定剂量抗胆碱药 如阿托品后,一般可出现颜面潮红; 但如再继续不断地给予大剂量阿托品时,病人的颜面潮红可转苍白和出现四肢发冷,而常常误认为阿托品用量缺乏。 因此,目前一般认为“阿托品化可靠的指标是:口干(口腔分泌物减少)、皮肤枯燥和心率不低于正常值。2022/8/1885给药途径合理、肌肉注射、静脉注射：2022/8/1886肌肉注射：给药简便, 吸收也较快,作用持续时间较长,可减少重复用药。故在一般情况下以采用肌肉注射给药为宜。2022/8/1

25、887静脉注射：当病情危急和注射部位血 流缓慢或出现休克时, 应采用。 不宜采用静脉滴注给药,特别是首次给药时禁用静脉滴注给药， 因所给药不易在短时内到达有效血药浓度而产生疗效。2022/8/1888酌情重复用药 有机磷农药中毒时,毒物在体内的作用时间较长; 特别是经皮肤或消化道吸收中毒而洗消又不彻底时,毒物常常从皮肤和胃肠道或毒物贮存库 (体内脂肪和其他组织)重吸收,其作用时间更长。抗毒剂的作用时间除盐酸戊乙奎醚外一 般较短,其生物半衰期一般为12小时,故必须 重复用药,以稳固疗效。2022/8/1889根据中毒病人病情和药物在体内的半衰期重复用药,不应机械定时、定量地重复用药,以免由于药物过量或用量缺乏而导致不良后果。2022/8/1890 急性有机磷农药中毒,一般当血液ChE活力被抑制50%以上时, 可出现明显中毒病症。急性中毒后血液ChE活力的改变比组织的ChE活力改变较快, 故常常通过简便易行的血液ChE活力测定来观察病情改变和预后。2022/8/1891根据酶活力停药当中毒病人经急救治疗后, 主要的中毒病症根本消失