ivf中的黄体支持课件

1、主要内容何时开始是否需要持续时间剂型及给药途径常见问题第1页，共36页。孕激素的生理作用松弛平滑肌, 减少子宫收缩使子宫内膜从增生期转变为分泌期, 利于受精卵着床参与妊娠的免疫调节宫颈口闭合抑制输卵管收缩与雌激素联合促进乳腺发育对下丘脑负反馈, 使FSH分泌下降兴奋下丘脑体温调节中枢, 体温提高0.5度促进水钠排出加速阴道上皮脱落第2页，共36页。月经黄体与妊娠黄体的生理特点正常黄体功能是着床和成功受孕的必要条件正常黄体期P分泌使子宫内膜分泌期转化非妊娠周期的黄体寿命是12-14天月经增殖期P1mg/d ,分泌期P20-30mg/d如果没有LH信号,黄体不能正常形成,子宫内膜容受性受到影响着床

2、后胚泡分泌HCG维持妊娠黄体,直至胎盘生成类固醇激素第3页，共36页。正常月经周期E2和P分泌特点 非妊娠妇女正常黄体期P及E2分泌峰始于排卵后4d并持续约1W左右，血清Peak P 浓度4-20ng/ml，是Peak E2的40多倍，月经来潮4d开始下降第4页，共36页。血液中孕酮水平 排卵前 1ng/ml 黄体期 5-20ng/ml 早孕期 20-30ng/ml 中孕期 50-100ng/ml 晚孕期 100-400ng/ml第5页，共36页。黄体期P和E的作用P是黄体期维持黄体功能的主要激素，是为妊娠进行内膜准备的关键E虽然在黄体期与P同步分泌，但E不直接影响黄体功能，E可能刺激P受体生

3、成，间接促进P的功能第6页，共36页。 自然周期黄体功能不全(LPD)的原因卵泡发育不良黄体功能缺陷其它各种临床问题高泌乳素血征高雄激素状态消瘦精神压力过度运动 (Ginsburg, 1992) 第7页，共36页。临床上LPD的诊断存在争议黄体维持的时间不足（11d)自然周期黄体中期的孕酮阈值水平？ （P呈脉冲式分泌并不能反映内膜的成熟程度） (Batista et al, 1994) 黄体期内膜的组织学时相延迟2天 （正常月经周期妇女同样存在）(Jones, 1991; Dawood, 1994)LPD被认为是子宫内膜失去容受性的原因之一第8页，共36页。正常周期中黄体的生成因子和溶黄体因子

4、是一个动态的平衡 黄体生成因子 溶黄体因子 人绒毛膜促性腺激素（HCG） 前列腺素 促黄体生成激素（LH） 催产素 孕酮 大剂量雌二醇 小剂量雌激素第9页，共36页。在刺激周期黄体期的孕酮水平 (Macklon et al, 2006）第10页，共36页。COH大量卵泡生长，雌孕激素比例失调穿刺抽吸卵泡，导致部分颗粒细胞丢失GnRH类似物的降调解降低内源性LH对黄体的刺激作用高水平的雌孕激素抑制黄体发育IVF-ET中黄体支持的原因黄体期缩短 临床证明黄体支持可提高IVF-ET后的妊娠率第11页，共36页。主要内容是否需要何时开始持续时间剂型及给药途径常见问题第12页，共36页。hCG日取卵日取

5、卵次日胚胎移植日何时开始黄体支持？第13页，共36页。雌二醇可增加子宫收缩第14页，共36页。孕酮可引起深度子宫静止第15页，共36页。天然黄体酮可以阻断钙通道而松弛子宫平滑肌第16页，共36页。IVF-ET时子宫收缩可降低着床率P 0.0001, ANOVAUC/Min着床率第17页，共36页。18Group AGroup B例数方法 hCG日宫缩频率 ET日宫缩频率43取卵日用P4.60.32.80.241移植日用P4.50.3 4.10.3取卵日给药降低胚胎移植的宫缩频率,提高着床率第18页，共36页。黄体支持开始时间结果Williams et al 2001取卵后3天 vs 取卵后6天

6、取卵后6天的临床妊娠率降低24%Mochtar et al 2006比较HCG日/取卵日/ET日开始黄体支持无差异Demirel et al 2003比较取卵日和取卵后48小时无差异Sohn et al 1999比较取卵前12小时和取卵日取卵前12小时开始会降低临床妊娠率19多数认同黄体支持开始时间应在取卵后至胚胎移植前Williams SC et al, Fertil Steril 2001,76:1140-43Mochtar MH et al, Hum Repro 2006, 21:905-08Demirel LC et al, Abstract of 19th ESHRE, 2003So

7、hn SH et al, Fertil Steril 1999, 71:11-14 黄体支持开始时间第19页，共36页。主要内容是否需要持续时间何时开始剂型及给药途径常见问题第20页，共36页。何时结束黄体支持?-hCG阳性见胎心时即妊娠67周妊娠89 周妊娠12周第21页，共36页。黄体切除后的妊娠结果0黄体切除后天数8120416510152025Plasma Progesterone (ng/mL)另有7名孕7周患者输卵管结扎+黄体切除术后进行黄体酮替代,没有流产*孕7周仅输卵管结扎孕8周以上,输卵管结扎+黄体切除术孕7周输卵管结扎+黄体切除术* 继续妊娠 自发流产Csapo AI. C

8、iba Found Symp.1977;47:59-210. Csapo AI, Pulkkinen M. Obstet Gynecol Survey. 1978;33:69-8.第22页，共36页。黄体-胎盘功能替换Yen Maternal Fetal Medicine Saunders Philadelphia1994第23页，共36页。妊娠试验阳性(Penzias, 2002; Jacobs and Balen, 2003)孕8周 (Costabile et al., 2001) 孕10-12周 (Check et al., 1991)因孕酮个体基础值及黄体胎盘转换期的个体化差异非常大，

9、为确保所有患者都得到应有支持，建议孕10-12周较合适第24页，共36页。主要内容是否需要剂型及给药途径何时开始持续时间常见问题第25页，共36页。黄体支持的药物及剂型HCG: OHSS风险黄体酮合成：致畸和溶黄体作用，不作为早孕黄体支持药物孕酮结构相关的合成孕激素（17-羟基孕酮醋酸盐、环丙孕酮等）。 睾酮结构 相关的合成孕激素（炔诺酮及其衍生物、左旋十八甲及其衍生物等）天然：(最常用)口服肌注阴道给药直肠给药GnRH激动剂：尚在探索26第26页，共36页。孕激素分类 甾烷 炔诺孕酮 地索高诺酮 诺孕酯 孕二烯酮天然孕激素自然界中固有的合成孕激素结构与孕酮或睾酮相关17 -羟孕酮19-去甲基

10、睾酮 醋酸甲羟孕酮 (MPA) 醋酸甲地孕酮 醋酸氯地孕酮 醋酸环丙孕酮19-去甲基孕酮 雌烷 炔诺酮 (NETA) 烯丙雌醇 Ethinodiol diacetate 利奈孕酮 Norethinodrel 地美孕酮 普美孕酮 Nestorone 屈美孕酮 黄体酮黄体酮衍生物 美屈孕酮第27页，共36页。黄体酮给药途径给药途径特点肌注给药无肝脏首过效应、血药浓度高、油剂、不方便、痛苦、局部反应大阴道给药靶向子宫首过效应，子宫局部浓度更高血药浓度稳定口服给药肝脏首过效应、生物利用度低仅剂量的10%产生P活性、副作用大、血药浓度不稳定不能充分支持子宫内膜发育P阴道给药有以下优点：方便、病人依从性好

11、、过敏反应少 黄体支持有效性相似于肌注途径，较口服途径好第28页，共36页。针剂黄体酮注射的利弊效果好2050mg /天，生理性血浆水平疼痛偶有局部感染脓肿发生偶有局部皮肤过敏需要护士或丈夫帮助注射5例报道：IVF后因注射黄体酮导致的急性嗜伊红细胞型肺炎第29页，共36页。口服孕酮作用机理5a-reductaseCH3CH3CH3COO5-还原酶 3a-羟化酶 20a-羟化酶5-孕烷醇酮5a-孕烷醇酮5-孕烷二酮5a-孕烷二酮5还原酶第30页，共36页。雪诺同8%比口服黄体酮血药浓度更加稳定Levine & Watson. 在绝经后女性中比较雪诺同 8%阴道给药与Prometrium口服给药.

12、 生育和不育 2000;73:516 21.入组前至少3个月雌激素治疗；筛查时孕酮 2 ng/ml第31页，共36页。主要内容是否需要常见问题何时开始持续时间剂型及给药途径第32页，共36页。ART治疗中早期出血问题自然妊娠早期出血发生率约在20%左右1ART治疗,早期出血的发生率在29-36%2Everret C. BMJ1997;315:32-34Goldman JA et al. Hum Reprod 1988;3:807-809Holfmann GE et al. Fertil Steril 2002;77:223-228第33页，共36页。早期出血原因分析“这说明患者没有妊娠，出血是一个结果，而不是没有怀孕的原因”“出血反映的是没有怀孕，而非黄体支持不够”“在阴道给药补充黄体酮治疗，提前出血的患者，其雌二醇水平较低”Roman E et al. Hum Repro. 2000.Penzias AS & Alper MM. Repro BioMed Online 2003Distribution of the onset of menses following HCG (day 0) in non-pregnant w