胃炎首次病程记录Microsoft-文档

1、胃炎首次病程记录Microsoft-Word- 文档首次病程记录女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”于2012年09月11日08:20入院。，步 入病房，病史自诉可靠。（一）病史特点。1.女性，43岁.起病急，病程短.因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里 急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难， 无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以 “奥美拉哇” 口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊 以“急性胃

2、炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显 变化。体格检查：体温：36.5 C；脉搏：68次/分；呼吸：20次/分；血压：110 / 70 mmHg 急性病容，步入病房，神清查体合作。两肺叩诊音清、呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率68次/分，J心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。无振水音。胆囊：未触及 ，Murphys征（-）,麦氏征 （-）,肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及。肝浊音界 存在，肝区 无叩击

3、痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音 5次/分，腹部听诊无血管 杂音。脊柱四肢无特殊，神经系统巴彬斯基征阴性，奥苯海姆氏征阴性，克尼格氏征阴性，余无特殊。（二）入院诊断：急性胃炎（三）鉴别诊断:1.急性阑尾炎：该病起病急，典型表现为转移性右下腹疼痛，可有右下腹压痛、反跳痛，及局限性腹肌紧张。结肠充气实验阳性, 血常规检查血象高。目前暂不考虑该病。2.消化性溃疡：此类患者通常为慢性病程，表现周期性、节律性上腹疼痛。常伴反酸、暧气，此患者无明显上述表现，目前暂不考虑。3.胆囊炎：表现为右上腹肋弓下缘中点处疼痛，通 常进食油腻食物及高胆固醇食物时诱发或加重，常伴右肩背部不适。Murphys征(+

4、),故不考虑。(四)诊疗计划1.完善相关检查，协助诊疗。2.暂予以氨苇西林抗炎，奥美拉唾保护胃粘膜，654-2解痉止痛及支持对症治疗。3请示上级医师查房指示。住院医生：范贤美姓名：陈静病区：内科病区性别：女出生地：贵州省毕节地区痂章县年龄：43岁住址：肱章县古基乡看多村出边组民族：汉族入院日期：2012-09-11 08:20婚姻：已婚记录日期：2012-09-11 12:37职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，

5、无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无 尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥 美拉哇” 口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急 性胃炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。疾病。月经婚育史：13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。20岁结婚2男1女，身体健康。家族史： 家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结

6、核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。体格检查T: 36.5 C P : 68次/分 R : 20 次/分 BP : 110 / 70 mmHg般情况：发育正常，营养 中等，面容痛苦，主动体位，查体合作皮肤粘膜：皮肤 正常，弹性 正常，无 水肿， 无 黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛 发分布正常。浅表淋巴结：浅表淋巴结 无肿大、无 压痛。头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧 瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突 无压痛，双耳听力正常 。鼻无畸形，通气好 ，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无 发绢，齿

7、龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无 溃疡，咽不充血，扁桃体 不肿大。颈部：颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸部：胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音 粗，双下肺可闻及湿性啰音。 心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率76次 /分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹部：腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊： 未触及Murphys征(-)麦氏征(

8、-),肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。肛门和外生殖器：外生殖器正常，肛门无异常。脊柱和四肢：脊柱生理弯曲度正常，无畸形，无侧弯活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。神经系统：神经系统巴彬斯基征阴性，奥苯海姆氏征阴性 ，克尼格氏征阴性余无特殊。专科情况： 陈静，女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心 2天”入院。PE: T: 36.5 C腹平坦，左右对称，腹壁P: 68次/分 R : 20 次/分 BP : 110 / 70 mmHg静脉无怒张， 无皮

9、疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-)麦氏征(-), 肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及。肝浊音界 存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音 5次/分，腹部听诊无血管杂音。与无特殊辅助检查胸片结果未见明显异常.心电图提示：窦性心律， st改变。血常规结果：WBC11.5 109/L ,Rbc4.1 X 1012/L,Hb148 X1012/L, PLT183X 109/L,N:79.5.5 %.初步诊断:1.急性胃炎范贤美医师签名:2012 年 09 月11 日 16 时姓名：

10、陈静入院日期：2012-09-11 08:20性别：女出院日期：2012-09-17 08:20年龄：43住院天数：6天入院时情况：陈静，女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心 2天”入院。PE T: 36.5 C； P: 68次/分；R: 20次/分；BP: 110 / 70 mmHg。急性病容，步入病房，神清查体合 作。两肺叩诊音清、呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。 心前区无隆起，触诊无震颤， 心浊音界正常，心率68次/分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。 腹平坦， 左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。 无振水音

11、。胆囊：未触及，Murphys征(-), 麦氏征(-),肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及。肝浊音界 存在，肝区无 叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。脊柱四肢无特殊，神经系统巴彬斯基征阴性，奥苯海姆氏征阴性 ，克尼格氏征阴性余无特殊。入院诊断：急性胃炎诊疗经过：入院后予以查 胸片结果未见明显异常.心电图提示：窦性心律，st改变。 血常规结果：WBC11.5 109/L ,Rbc4.1 X 1012/L,Hb148 X1012/L, PLT183X 109/L,N:79.5.5 %.B 超结果提示：肝胆胰脾双肾未见明显异常。出院诊断：急性胃炎出院时情况： 患者诉腹痛好转，无反酸及呕吐。查体：T: 36.3 C； P： 72次/分； R: 20次/分；BR 110 / 70 mmHg.两肺叩诊音清、呼吸音粗，双肺未闻及 干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率72次/分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，上腹部 压痛明显减轻