脑出血神内监

1、脑由血脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）又称自发性脑出血，是指原发性非 外伤性脑实质内出血。该病占急性脑血管病的20%30%。发病率为6080/（10万人口？年），急性期病死率约为30%40%,是急性脑血管病中最高的。 在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。【病因与发病机制】.病因最常见病因为高血压合并小动脉硬化，其他病因包括脑动脉粥样形化、 颅内动脉瘤和动静脉畸形、脑动脉炎、血液病（再生障碍性贫血、白血病、特发 性血不板减少性紫瘢、血友病等）、梗死后出血、脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy , CAA

2、、脑底异常血管网病（moyamoyadisease ）、抗凝及 溶栓治疗等。CAAA称嗜刚果红性血管病，指淀粉样物质沉积在脑内血管导致症状性脑血管功 能障碍的一种疾病。该病是自发性（非创伤性）颅内出血，特别是脑叶出血的原 因之一。临床特点是血管破裂而致反复和多灶的自发性颅内出血，是老年人的一种卒中类型。脑底异常血管网病又称烟雾病，因颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞， 脑底出现异 常的小血管团，在脑血管造影上形似烟雾而得名。 本病可继发于钩端螺旋体脑动 脉炎、脑动脉硬化及放射治疗后。儿童和青壮年多见，性别无明显差异。表现为 缺血或出血性脑卒中。由于病因不清，尚无特殊治疗方法。对脑缺血者可给予扩 张血

3、管药等治疗。若为病因明确的继发性病变，针对病因治疗。急性脑内出血造 成脑压迫者，应紧急手术清除血月中。外科治疗可行颍浅动脉一大脑中动脉吻合术。.发病机制 颅内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，且无外弹力 层。长期高血压致脑细、小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，管壁弹性减弱， 当情绪激动、用力过度等使血压骤然升高时，血管易破裂出血。在血流冲击下， 弹性减弱的病变血管壁向外膨出形成微小动脉瘤，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂导致出血。高血压可致远端血管痉挛，引起小血管缺血、缺氧、坏死而 发生出血。高血压脑出血的发病部位以基底核区多见，是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血

4、管病变的基础上，承受压力较高的血流 冲击易导致血管破裂出血，又称为出血动脉基底核区出血占全部脑出血的70% （以壳核出血最为常见）。因壳核、丘脑出血 常累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现，又称内囊区出血。壳核出血称内囊 外侧型，丘脑出血称内囊内侧型。脑出血后，出血形成的血月中和血月中周围脑组织 水月中，引起颅内压升高，使脑组织受压移位，形成脑疝。脑疝是导致病人死亡的 直接原因。【临床表现】临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。出血量小者，可表现为单纯某一症状或体征，无全脑症状或较轻；出血量大者，发病后立即昏迷，全脑症状明显， 出现脑水月中或脑疝。发生在脑干的出血，即使出血量不大，病情也较

5、凶险。.临床特点多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，冬季发病率 较高；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；起病较至数小时达高峰； 有瘫痪、失语等局炷定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状； 发病时血压明显升高。.不同部位出血的表现（1）壳核出血：最常见、约占脑出血的 503 60%,系豆纹动脉尤其是外侧支 破裂所致，分为局限型（血月中局限于壳核内）和扩延型（血月中向内扩展波及内囊 外侧）。病人常出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏征），眼球 不能向病灶对侧同向凝视；优势半球损害可有失语。出血量小者（ 3om临床 症状较轻；出血量大者（ 3om可有意识障，

6、引起脑疝甚至死亡。（2）丘脑出血：约占脑出血的20%,系丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂所 致，分为局限型（血种局限手脑）和延型（出血侵及内囊内侧病人常有“三偏征” +通常感觉障哀重于运动障碍。深、浅感觉均有障碍，但深感觉障碍更明显，可 伴有偏身自发性疼痛和感觉过敏。 可出现特征性眼征，如两眼不能向上凝视或凝 视鼻尖、眼球会聚障碍和瞳孔对光反射迟钝等。优势侧出血可出现丘脑性失语（言 语缓慢而不清、重复语言、发音困难、复述相对较好，朗读存在障等），也可出现丘脑性痴杲（记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变等）（3）脑干出血：约占脑出血的10%,绝大多数为脑桥出血（脑于出血最常见部 位），系基

7、底动脉的脑桥支破裂所致。偶见中脑出血，延髓出血罕见。脑桥出血 病人常表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交又性瘫痪或偏瘫。四支瘫等。大 量出血（血月中5mL者，血月中波及脑桥双侧基底和被盖部、病人立即昏迷，双 侧瞳孔小如针尖样（交感神经纤维受损所致，对光反射存在、呕吐咖色样胃内容物（应激性）、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭和四肢瘫痪，多于48小时内死亡。 出血量少者无意识障碍。中枢性高热由于丘脑下部散热中枢受损所致， 表现为体 温迅速升高，达3940摄氏度以上，躯干温度高，肢体温度次之，解热镇痛药 无效，物理降温疗法有效。（4）小脑出血：约占脑出血的10%,多由小脑上动脉破裂所致。发病突然，眩 量和

8、共济失调明显，可伴频繁U又吐和枕部疼痛。小量出血者主要表现为小脑症状， 如眼球震颜、病变侧共济失调、站立和步态不稳等，无肢体痪。出血量较大者， 尤其是小脑蚓部出血，发病时或发病后 1224小时内出现颅内压迅速增高、昏 迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呼吸节律不规则、枕骨大孔疝形成而死亡（血月中压 迫脑干之故）。（5）脑室出血：约占脑出血的3%5%,分为原发性和继发性。原发性脑室出 血多由脉络从血管或室管膜下动脉破裂所致， 继发性脑室出血是指脑实质出血破 入脑室。出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，多无意识障碍 及偏瘫、失语等局灶性神经体征，易误诊为蛛网膜下腔出血。出血量大时，很快 进入

9、昏迷或昏迷逐渐加深、双侧瞳孔缩小如针尖样、四肢肌张力增高、脑膜刺激 征阳性、早期出现去脑强直发作；常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化 道出血、中枢性高热、大汗、急性肺水月中、血糖增高、尿崩症等，预后差，多迅 速死亡。（6）脑叶出血：约占脑出血的 5%10%,常由脑淀粉样血管病（CAA、脑动 静脉将奇形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颍叶、枕叶及 额叶。临床可表现为头痛、呕吐等，肢体痪较轻，昏迷少见。额叶出血可有前额 痛、呕吐、对A0偏瘫和精神障碍，优势半球血可出现运动性失语。顶叶出血偏瘫 较轻，而偏侧感觉障碍显著；对侧下象限盲；优势半球出血可出现混合性失语。颍叶出血表现

10、为对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血可出现感觉性或混合性失语；可有颍叶、幻嗅、幻视等。枕叶出血表现为 对侧同向性偏盲，可有一过性黑蒙和视物变形；多无肢体瘫痪。【实验室及其他检查】.头顺CT是确诊脑出血的首选检查方法，可清晰、准确显示出血部位、出血量 大小、血形态、脑水月中情况是否破入脑室等、有助于指导治疗、护理和判定预后。.头顾MRI对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于 CT,比CT 更易发现脑血管畸形、月中瘤及血管瘤等病变。.脑脊液检查脑脊液压力增高，血液破入脑室者脑脊液呈血性。重症依据临床 表现可确诊者不宜进行此项检查，以免诱发脑疝。. DSA可显

11、示脑血管的位置、形态及分布等，易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形 及脑底异常血管网病等脑出血的病因。.其他检查包括血常规、血生化、凝血功能、心电图等，有助于了解病人的全 身状态。重症脑出血急性期自细胞、血糖和血尿素氮明显增高。【诊断要点】50岁以上中老年病人，有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然发病， 迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、 失语等局灶性神经功能缺损的 症状，血压明显升高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。头颅CT检查有助于明确诊断。【治疗要点】治疗原则为脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血月中所致继发性损害、 促进神经功能恢复、防治并发症。. 一般治疗卧床休息，密

12、切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体 的功能位，通过鼻饲维持营养供给，积极预防感染，维持水、电解质平衡等。.脱水降颅压脑出血后48小时脑水月中达高峰，维持35天后逐渐降低，可持 续23周或更长。脑水月中可使颜内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的 直接原因。积极控制脑水月中、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。 可选 用：20%甘露醇125250ml,快速静滴，每68小时1次，疗程710天。 味塞米2040mg静注，24次/天。甘油果糖500ml静滴，36小时滴完， 12次/天，脱水降颜压作用较甘露醇缓和，用于轻症病人、重症病人病情好 转期和肾功能不全者。.调控血压脑出血后血压

13、升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持 相对稳定的脑血流量，当内压下降时血压也随之下降。 因此，脑出血急性期一般 不予应用降压药物，而以脱水降颅压治疗为基础。 但血压过高时，可增加再出血 的风险，应及时控制血压。当血压学200/110mmHg寸，应采取降压治疗，使血压 维持在略高于发病前水平或180/ 105mmH前右。出血病人出降低速度和幅度不 宜过快、过大，以免造成脑低灌注；血压过低者，应进行升压治疗以维持足够的 脑灌注。急性期血压骤然下降提示病情危重。脑出血恢复期应将血压控制在正常 范围。.止血和凝血治疗仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血 无效。常用6-氨基己酸

14、、对竣基茱氨、氨甲环酸等。应激性溃疡导致消化道出 血时，可用西咪替丁、奥美拉哇等药物。.外科治疗壳核出血量 30ml,小脑或丘脑出血10ml,或颅内压明显增高内 科治疗无效者，可考虑开度除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血脚穿刺抽吸等手术治 疗。一般认为手术应在发病后 624小时内进行。.亚低温疗法 亚低温疗法是在应用肌松药和控制呼吸的基础上， 采用降温毯、 降温仪、降温头盔等进行全身和头部局部降温，将温度控制在3235C。局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法， 可减轻脑水月中，减少自由基生成， 促进神经功能缺损恢复，改善病人预后，且无不良反应，安全有效。初步的基础 与临床研究认为，脑出血发生

15、后越早应用亚低温疗法，预后越好。.康复治疗早期将患肢置于功能位。病人生命体征稳定、病情控制后，应尽早 进行肢体、语言功能和心理的康复治疗，以促进神经功能恢复，提高生存质量。【护理评估】1,病史(1)病因和危险因素：询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化、血液病和家 族脑卒中病史；是否遵医嘱进行降压、抗凝等治疗和治疗效果及目前用药情况； 了解病人的性格特点、生活习惯与饮食结构。(2)起病情况和临床表现：了解病人是在活动时还是安静状态下发病；发病前 有无情绪激动、活动过度、疲劳、用力排便等诱因和头晕、头痛、肢体麻木等前 驱症状；发病时间及病情发展的速度；是否存在剧烈头痛、喷射性U又吐、意识障 碍、烦

16、躁不安等颅内压增高的表现及其严重程度。(3)心理社会状况：了解病人是否存在因突然发生肢体残疾或瘫痪卧床，生 活需要依赖他人而产生的焦虑、恐惧、绝望等心理反应；病人及家属对疾病的病 因和诱因、治疗护理经过防治知识及预后的了解程度； 家庭成员组成、家庭环境 及经济状况和家属对病人的关心、支持程度等。2.身体评估血压升高程度；有无中枢性高热和呼吸节律(潮式、间停、抽泣样 呼吸等)频率和深度的异常；脉率和脉律；瞳孔大小及对光反射有无异常；有无 意识障碍及其程度；有无失语及其类型；有无肢体瘫痪及其类型、性质和程度； 有无吞咽困难和饮水呛咳；有无排便、排尿障碍；有无颈部抵抗等脑膜刺激征和 病理反射；机体营

17、养状况。【护理诊断】.意识障碍与脑出血、脑水月中有关。.潜在并发症：脑疝。.潜在并发症；上消化道出血。【目标】.病人不发生因意识障碍导致的误吸、室息、感染和压疮等并发症。.配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑和时能及时识别。.预防上消化道出血，发生出血时能及时发现。【护理措施及依据】1、意识障碍(1)日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单位清洁、干燥，减少对皮肤 的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便 的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；注意口腔卫生，不能经口进食者 应每天口腔护理2-3次，防止口腔感染。澹妄躁动者加床栏，必要时做适当的 约束，防止坠床和自

18、伤、伤人；慎用热水袋，防止烫伤。(2)饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流 质者应定时喂食，保证足够的营养供给；进食时以及进食后30分钟内拍高床头防止食物反流。(3)保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及 时消除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、室息、误吸或肺部感染。(4)病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、U又吐及U又吐物的性状与量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝发生。.潜在并发症：脑疝(1)病情评估：脑疝是指颅内疾病(脑水月中、血月中、脓肿、月中瘤)引起颅内压 增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象， 是

19、脑出血病人最常见的直接死亡原因。 应密切观察瞳孔、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如病人出现剧烈 头痛、喷射性U又吐、烦躁不安、血压升高、减慢一意识进行性加重、双侧瞳孔不 等大、呼吸不规则等脑的先先表现时，立即报告医生(2)配合抢教：立即为病人吸氧并迅速建立静通道，快速静脉滴注甘露醇或静 脉注射塞米，甘露醇应在1530分钟内滴完，避免药物外渗。注意甘露的致 肾作用，观察尿量和尿液颜色，定期复查电解质。备好气管切开包、脑室穿刺引 流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等.潜在并发症：上消化道出血(1)病情监测：观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、U又血、黑便、尿量减 少等症状和体征。胃管鼻饲的病

20、人，每次鼻饲前先抽吸胃液，并观察其颜色，如 为咖啡色或血性，提示发生出血。观察病人大便的量、颜色和性状，进行大便隐 血试验以及时发现小量出血。观察病人有无面色苍白、口唇发甜、皮肤湿冷、烦 躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克的表现，如有则配合抢救，迅速建立 静脉通道，遵医嘱补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物和H2受体拮抗药或质子泵抑制药。(2)心理护理：告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道出血是急性脑 血管病的常见并发症，系病变导致下丘脑功能素乱，引起胃肠黏膜血流量减少， 胃、十二指肠黏膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应安慰病人，消除其 紧张情绪，创造安静舒适的环境，保证病人休息。(3)饮食护理：遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激性、营养 丰富的温凉流质饮食，少量多餐，防止胃黏膜损伤及加重出血。(4)用药护理：遵医嘱应用H2受体拮抗药如雷尼替丁、质子泵抑制药如奥美拉 哇，以减少胃酸分泌，冰盐水十去甲肾上腺素胃管注入止血， 枸搬酸钿钾口服保 护胃黏膜等。注意观察药物的疗效和不良反应，如奥