高血压治疗合理决策

1、关于高血压治疗的合理决策第一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月世界高血压联盟主席，中国高血压联盟主席美国心脏病学会重点（AHA）高血压研究理事会国际研究员国际高血压学会理事中国高血压联盟主席世界卫生组织发展中国家心血管病研究执行委员会共同主席北京高血压联盟研究所所长等职。刘力生教授第二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月美国等发达国家最近几年高血压发病又有抬头趋势。美国高血压防治研究已经有40余年的历史,结果表明对各种形式的高血压进行积极的降压治疗,均能显著改善预后。关键问题是这些研究成果需要向人群推广,因此于上世纪80年代成立了世界高血压联盟。 最近由于“不治已病治未病”的预防

2、概念受到广泛认可,因此国外也开始了预防高血压的探索,对有危险因素的非高血压患者进行干预研究,旨在明确生活方式干预和药物干预能否推迟高血压发病。这些研究大多仍在进行中,也有争议认为增加了用药量,因此尚无明确的结论。 第三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月中国高血压人群的并发症脑卒中49%冠心病17%其他心血管病34%Reddy KS, Circulation 2005, 97:596第四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月2009ESC/ESH高血压诊疗指南 修订新的观点(2007-2009)总体风险评估是治疗策略的依据强调亚临床靶器官损害重要性根据不同危险, 分别降压达标血压达标

3、, 强调联合治疗 指南工作组主席Prof. G. Mancia第五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月高血压危险因素/靶器官损害/相关疾病危险因素亚临床靶器官损害 糖尿病 心脑血管 病和肾病血压水平脉压水平(老年人)年龄: 男性55岁 女性65岁吸烟血脂异常 TC5.0mmol/L LDL-C3.0 mmol/L HDL-C： 男1.0mmol/L 女1.7mmol/L 心电图: 左室肥大 Sokolow-lyon38mm Cornell2440mmms超声: 左心室肥厚 LVMI:男125g/m2 女110g/m2 颈动脉壁增厚 (IMT0.9mm)或斑块颈-股动脉 PWV12m/s踝

4、-肱血压指数11.0mmol/L代谢综合征*脑血管疾病： 缺血脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血心血管疾病： 心肌梗死 心绞痛 冠脉血运重建 心力衰竭*具备以下3个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。第六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月空腹血糖: 5.6-6.9mmol/L 糖耐量异常腹型肥胖(腰围) 男102cm 女88cm早发心血管病 家族史 男55岁 女65岁血肌酐轻度升高 男115-133mol/L 女107-124mol/L肾小球滤过率(GFR) 60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率(Ccr) 1

5、33mol/L 女124mol/L； 蛋白尿 300mg/24h 周围血管疾病 高度视网膜病变： 出血或渗出 视神经乳头水肿危险因素 亚临床靶 糖尿病 心脑血管 器官损害 病和肾病 第七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月12导ECG诊断标准: Sokolow-lyon38mm(Rv5+Sv1) Cornell2440mmms: 男性(RavL+SV3)QRS时间 女性(RavL+SV3+8)QRS时间 超声心动图: 左室壁增厚 LVM(g)=1.04(IVS+LVID+PW)3 LVID3 13.6 LVMI=LVM/BSA第八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肌酐清除率：Co

6、ckcroft-Gault方程 (140-年龄)体重(kg) Ccr(ml/min)= 0.85(女) 0.814 Cr(umol/L)肾小球滤过率：MDRD公式 GFR(ml/min/1.73m2)=186 Cr(mg/dl) 1.154 年龄 -0.203 (0.742女性) (1.21黑人) 第九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月蛋白尿定义: ADA和NKF 点收集法* 24h收集法 定时收集法 (mg/g肌酐) (mg/24h) (g/min)正常蛋白尿 30 30 300 300 200*mg/g: 尿微量蛋白/肌酐比值第十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月09ESC

7、/ESH高血压指南建议: 尿蛋白(包括微量尿蛋白) 肾小球滤过率(MDRD方程评估) 心电图 超声心动图简便易行、且费用低廉, 应作为高血压患者的常规检查, 尤其对临床靶器官损害的评估第十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月指南中高血压危险分层的新变化代谢综合征引入危险分层强调亚临床靶器官损害的重要性肾损害指标: 反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式; 计算肾小球滤过率MDRD公式能更精确估计肾功能尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标向心性左室肥大是预示心血管危险的心脏结构参数有靶器官损害, 因多脏器损害预后更差第十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月高度/极高度危(新

8、列出)BP180/110mmHgSBP160mmHg及DBP70mmHg糖尿病代谢综合征3个心血管危险因素1个亚临床靶器官损害左心室肥大: 心电图(兼劳损)或超声心动图(向心性)超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白确诊的心血管疾病和肾脏疾病第十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月降压治疗目标值(ESH / ESC, WHO-ISH, JNC7)中青年高血压 正常血压130/85mmHg 理想血压120/80mmHg老年人高血压 至少140/90mmHg 糖尿病合并高血压 1g/24h 125/75mmHg 第十四张，PPT共三

9、十七页，创作于2022年6月降压本身的益处 卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% JNC 7收缩压1012mmHg或舒张压5-6mmHg第十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月09ESC/ESH指南: 启动治疗的时机? 其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压0 危险因素不干预不干预几个月生活方式调整，未能控制,药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物12危险因素调整生活方式 调整生活方式几周生活方式调整，未能控制，药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物3危险因素、代谢综合征、

10、靶器官损害或疾病调整生活方式生活方式调整并考虑药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物糖尿病调整生活方式生活方式调整+药物确诊的心血管和肾脏疾病生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物第十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月09ESC/ESH指南: 降压药物选择?5大类：利尿剂、CCB、ACEI/ARB、 阻滞剂，均可作为初始和维持治疗强调降压达标是获益的根本保障；所选 药物种类不是获益的决定因素药物选择应根据每类药物的临床适应证第十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 09ESC/ESH指

11、南强适应证临床事件利尿剂 阻滞剂ACEIARBCCB中风史心肌梗死史心绞痛心力衰竭心房颤动(复发)心房颤动(永久)外周动脉疾病肾功能衰竭/蛋白尿Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 第十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月07ESC/ESH指南亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害利尿剂 阻滞剂ACEIARBCCB左室肥厚无症状的动脉硬化 微量白蛋白尿肾功能不全ISH 代谢综合征妊娠糖尿病黑色人种Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 第十九张，PPT共三十七页，创作于2022年

12、6月血压达标, 强调联合治疗第二十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠潴留 病人 A 联合治疗的理论基础Waeber B. 2004高血压发病机制的多元性一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳病人 C病人 B第二十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月关于联合用药2009修订指南: 明确高/极高危联合治疗血压明显升高: SBP高出20mmHg DBP高出10mmHg多个危险因素并存的高危患者存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者第二十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月降压药联合方案ES

13、H-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2009ACEI阻滞剂利尿剂CCB阻滞剂ARBACEI阻滞剂阻滞剂利尿剂CCBARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.第二十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月积极推荐: 优化联合治疗 新指南强调: 联合治疗, 使血压尽早达标 CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂 ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿剂 必要时3种以上降压药联合 强调代谢综合征或糖尿病: 避免阻滞剂

14、+噻嗪类第二十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月重新认识钙拮抗剂的中国地位第二十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月中国高血压人群的临床特点中国最主要心血管危险是脑卒中高血压发病/血压水平与摄盐量密切相关老年人占的比例很高约定1/10男性患者有嗜酒行为第二十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月中国人群盐摄入量和盐敏感性调查盐摄入量/日 (g) 广东 67上海 89北京 1415东北地区 1819盐敏感性普通人群 25%高血压病人 60%第二十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 老年和低肾素性者效果有较好降压疗 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎药不干扰降压

15、作用 在嗜酒患者有显著降压作用 适于合并糖尿病、冠心病或外周血管病者 有抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂治疗高血压的优势第二十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月1. 老年收缩期高血压 (降收缩压) 2. 周围血管病 (扩张周围血管)3. 心绞痛 (扩张冠脉)4. 冠状动脉/颈动脉粥样硬化(抗粥样硬化)5. 合并肾损害 (增加肾血流) 6. 伴脑供血不足 (脂溶性, 扩张脑血管)钙拮抗剂降压治疗适应证第二十九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 7. 冠心病高危因素(不影响代谢) 8. 糖尿病(不影响代谢) 9. 伴多种代谢异常病人(不影响代谢) 10. 卒中高危的亚洲人(降压显著)

16、11. 妊娠高血压(不影响妊娠) 钙拮抗剂降压治疗适应证第三十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月CCB优势老年、低肾素者效果好对血糖、血脂代谢无影响高钠摄入不影响疗效非甾体抗炎药不干扰降压疗效重度高血压顽固性高血压在嗜酒患者有显著降压作用对性功能影响小第三十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月降压药物2006，CCB降低脑卒中优于其他40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂/阻滞剂荟萃分析: PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生

17、危险降低(%) 荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336) 荟萃分析: IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.第三十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月降压药物2006 CCB降低冠心病优于安慰剂/ARB等Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂/阻滞剂荟萃分析: PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生发生危险降低(%) 荟萃分析: IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析: ALLHAT(n=