韩丹春老年人共病抑郁症

1、老年人共病抑郁症1概 述随着人口老龄化，老年人退休后寂寞，产生无力感、体力下降、健康不佳等各种因素。较多躯体及自主神经系统症状，出现临床表现。有的老人心境不良、兴趣下降、不乐于参加活动等，其抑郁情结不太明显，不易被家人发现，不能早期得到治疗。老年人抑郁症多以躯体改变来就诊，故综合医院应早期识别老年抑郁症。2老年抑郁症特点(一)家庭中有阳性者较少见，神经系统症状及躯体疾病占比重大。(二)病史中躯体症状多，疑病观念强烈，如体重下降、早醒、精力缺乏、自卑观。(三)有的易激惹、攻击、敌意、不信任任何人。(四)失眠、嗜睡、食欲减退、情绪脆弱、情绪波动性大。(五)忧伤的情绪自己不能很好的表达。3常见躯体疾

2、病共存抑郁症的疾病：心脏疾病(冠心病)；高血压；甲状腺病；肿瘤；肾上腺疾病；代谢失调；神经系统疾病：帕金森病、脑动脉硬化症、脑变性疾病。4老年抑郁症病因目前老年抑郁症病因需深入研究中。情感反应有关的大脑区域：杏仁核、 下丘脑、 中脑边缘多巴胺通路。脑颞叶、额叶眶部及背外侧部。脑影像学研究提示，在老年抑郁症的患者中有颞叶、额叶的萎缩改变。脑额叶白质少量脱髓鞘改变。纹状体苍白球丘脑皮层通路损坏导致与情绪控制有关的神经递质失调从而诱发老年性抑郁症。主要是去甲肾上腺素(NE) 、 5-羟色胺(5-HT)失调。 5老年抑郁症机制5-羟色胺(5-HT)在中枢神经细胞的突触前膜，突触间隙是5-HT重吸收部位

3、。老年抑郁症患者脑脊液5-HT明显降低、5-HT受体密度明显改变。应用抑制突触间隙5-HT吸收药物治疗老年性抑郁症有效。有时发现正常人血液中色胺酶急剧下降，易出现情绪低下，表明情感障碍与5-HT功能有关。6老年人抑郁症最常见的症状是记忆力下降(健忘)，与痴呆症状相似。区别是痴呆患者对所问问题一定是回答错误或答非所问。老年人抑郁症患者回答问题时说不知道，记不起来。强调让其回答，最后答案是正确的。 7老年抑郁症和老年性痴呆的鉴别一、老年抑郁症起病较快，发展迅速。老年性痴呆起病缓慢，发展也慢。二、老年抑郁症的抑郁症状持续较久。老年性痴呆患者情绪变化多、不稳定、变幻莫测。三、老年抑郁症的智能障碍是暂时

4、的、部分的，每次检查结果均不相同，而老年性痴呆患者智能损害是全面的、 进行性恶化。8四、老年抑郁症多无神经系统定位体征，影像无改变或比较轻的脑额叶、颞叶白质改变。有明显神经递质改变，如，5-羟色胺、 肾上腺素、多巴胺的改变。老年性痴呆患者有神经系统病变的症状及体征。影像学可有脑萎缩、脑梗塞或脑部广泛性改变。五、服用抗抑郁药物后老年抑郁症患者可有自如的神态，情绪稳定。在老年性痴呆患者就不起作用。9共病抑郁症近来多数证据表明：抑郁症的存在会导致冠状动脉疾病(CAD)的发展。老年人抑郁症患者有更多CAD风险因素。Frasuredmith等研究显示：抑郁症可作为心血管疾病预后不良指标。当前抑郁症和CA

5、D同时存在并存率高达45%。当患者抑郁程度越严重，预期存活时间就越短，死亡率和/或梗死风险性就越大。10共病机制老年抑郁症患者儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素）升高、外流造成心脏血管改变。这些内源活性神经递质可触发心律不齐，导致心脏性猝死的发生频率升高。应激反应：-肾上腺素能受刺激，导致血管收缩，血压升高，造成心脏血管病变事件。抑郁症患者白血球、C-反应蛋白、白介质-6和肿瘤坏死因子(INF-)增加，使和T细胞的相对分布发生偏移。 11-血小板球蛋白(BTG)、P-选择蛋白、可溶性细胞间粘附分子-1(SLCAM-1)、一氧化氮问题(tNo)测定：-血小板球蛋白(BTG)是位于血小板颗粒的血小板

6、特异性蛋白家族中的一员。当血小板受到刺激被激活，与血管内皮下组织、动脉硬化斑块、免疫复合物、 凝血酶发生相互作用时，BTG即释放。正常人血浆中不存在BTG。故认为BTG血浆浓度是反应体内血小板活性的标志物，可导致心脑血管病变发生。12抑郁症与心脑病变之间生理作用 顺应性更差血小板功能异常异常血管收缩抑郁或应激自主功能障碍高肾上腺素能疾病更严重异常炎症反应13抑郁症与帕金森病老年抑郁症在帕金森病患者中发病率高于未患病同龄人。主要是神经化学及递质改变有关。有些病人在患帕金森病早期已处于重度抑郁状态。主要因残疾和生活障碍促使帕金森病患者发生抑郁因素。 14抑郁症与糖尿病Eaton等对1715例抑郁症

7、但无糖尿病的危险人群随访13年，发现重度抑郁症者出现2型糖尿病增加。抑郁心理状态可影响体内糖代谢，使机体对糖代谢调节力降低，抑郁症促进了2型糖尿病的发生(约93.3%)。15现发现糖尿病和抑郁症存在某些共同的生物学异常：两者共存的病人脑电图波段功率降低。P300潜伏期明显延长。两者均与下丘脑-垂体-肾上腺轴活性的调节障碍而出现皮质醇异常有关。两者在中枢神经系统中5-羟色胺能及去甲肾上腺素能等功能障碍有关。 16老年抑郁症者多为数种疾病共存。经常服用药物，如甲氰咪胍、利血平、可乐宁、心得安、左旋多巴、金刚烷胺、安定、胍乙啶、胰岛素、类固醇等，也会引起抑郁症。17老年抑郁症治疗老年抑郁症患者治疗中

8、应考虑以下几点：一、老年人药代学及药效学特点。二、药物间的相互作用。三、老年人人生理特点使其对药物的不良反应、特别是认识功能损害更为敏感。四、老年人心理社会因素复杂，会影响治疗转归。 18老年抑郁症选择抗抑郁药的原则：(一)老年人多伴发一种或数种躯体疾病，在治疗抑郁症服用抗抑郁药物同时还需要服用数种治疗躯体疾病药物。要特别注意抗抑郁药不良反应对躯体疾病的影响，更应该注意抗抑郁药与其他药相互作用。如患者合并患缺血性心脏病，应避免使用TCAs(三环类药物)，因为TCAs可以在心肌缺血时增加心律失常的风险。19糖尿病、青光眼患者也不要用TCAs类。肝脏疾病患者，长半衰期的SSRI，如氟西汀不要应用，

9、以免增加药物的蓄积。服用多种药物患者可采用以下药物：西酞普兰、舍曲林、文拉法辛等，这些药物相互作用少。 20(二)根据临床综合征可选用不同药理特性的药物：1、迟滞为主的抑郁症可选用氟西汀、文拉法辛、安非他酮，这些药物较好地激活作用。2、激越明显，未氮平效果更好。3、焦虑色彩突出抑郁者可选用帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林，氟伏沙明等SSRI类药物及文拉法辛、未氮平等。4、失眠可采用曲唑酮。21(三)老年人抑郁症应起始低剂量，加量慢。(四)老年抑郁者十分强调心理治疗。老年人仅服用处方剂量的50%70%，造成依从性差。注意老年抑郁症患者对特定不良反应的耐受性程度。22目前多采用新一代的抑郁药物：选择性5

10、-羟色胺再抑制剂。其与TCAS(三环类)相比疗效尚无明显差异，但其反应小，耐受性好，故老年抑郁症者中治疗的依从性高于TCAS。目前国内可采用的SSRIS有：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明、曲唑酮。23SSRIS对细胞色素P450同功酶的抑制作用：- SSRIS CYP450同功酶- IA2 2C9 2C19 2D6 3A4-西酞普兰 O O O + O氟西汀 + + + + +帕罗西汀 + + + + +舍曲林 + - + + +氟伏沙明 + + + + +-24SSRIS药物相互作用可能导致血浓度改变 -类型 药物名称 西酞普兰 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 - 抗癫痫药

11、 - 苯妥英纳 无 浓度增加 浓度增加 浓度增加 高度增加- 卡马西平 浓度增加 增加 增加 舍曲林浓度低 卡马西平浓度高 浓度增加 苯巴比妥 未有材料 氟西汀浓度 帕罗西汀 舍曲林 未有材料-25SSRIS药物相互作用可能导致血浓度改变-类型 药物名称 西酞普兰 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 - 镇静药 - 阿普唑仑 无 阿普唑仑 阿普唑仑 无 阿普唑仑- 安定 无 安定浓度 安定浓度 安定浓度 安定浓度 劳拉西泮 未有资料 氟西汀浓度 帕罗西汀 未有资料 安定浓度-26SSRIS药物相互作用可能导致血浓度改变-类型 药物名称 西酞普兰 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 - 抗凝药

12、- 肝素 肝素浓度 肝素浓度 肝素浓度 肝素浓度 肝素浓度- 华法令 无 华法令浓度 华法令浓度 华法令浓度华法令浓度-27SSRIS药物相互作用可能导致血浓度改变- 类型 药物名称 西酞普兰 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 - 他汀类 - 无 他汀类浓度 他汀类浓度 他汀类浓度 他汀类浓度-28SSRIS药物相互作用可能导致血浓度改变-类型 药物名称 西酞普兰 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 - 降糖药 - 罗格列酮 无 降糖药浓度 降糖药浓度 降糖药浓度 降糖药浓度- 甲苯磺丁脲 无 降糖药浓度 降糖药浓度 降糖药浓度 降糖药浓度- 格列吡嗪 无 降糖药浓度 降糖药浓度 降糖药浓度 降糖药浓度-29SSRIS药物相互作用可能导致血浓度改变-类型 药物名称 西酞普兰 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 - 其他药 - 地塞米松 地米浓度 地米浓度 地米浓度 地米浓度 地米浓度- 茶碱(喘定) 无 茶碱浓度 茶碱浓度 茶碱浓度 茶碱浓度- 30近来问世的新型抗抑郁药物： 未氮平(增加去甲肾上腺素和5-羟色胺的释放，拮抗5-羟色能受体)；文拉法辛(5-羟色胺与去甲肾上素双重再摄取抑制剂)；贝胺(单胺氧化酶抑制剂，MAOIS)；安非他酮(去甲肾上腺能增强及多巴胺再摄取抑制剂)。这些新药在老