内审-1非手术2010年第一次汇总

1、2010 年第一次内审工作汇总（）（一）心内科一1反馈 2009 年（检查日期 3 月 1 日）情况及经验交流。（袁）接待：（1）周六、日平诊会诊 24 小时内很难完成；（2）09 年医师 6 人，2010 年医师 5 人（包括合同制医师）。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：于，住院号：442359，入院时间：2010 年 2 月25 日，：高血压、陈旧心梗。2 月 26 日头孢呋辛（头孢二代、非限制）1.5 Bid iv 至今。，T37.5，WBC13.95X109/L，N74.91%，依据：系长期卧床肺 CT 左侧胸膜粘连、肺门淋增大。分级管理：为非限制使用抗菌素。应用：2 月 26 日

2、教授查房”。治疗计划包括“因患者长期卧床，予头孢呋辛抗4.*（1）医师签字情况。（潘）：于，住院号：442359，管床医生：（研、长究生），住院病志、首次病程、教授查房、请会诊期医嘱、临时医嘱均及时签字，如：写字迹工整。/，符合要求。病志书（2）：马玉龙，住院号：333582，管床医生：（研究生），住院病志、首次病程、教授查房（主治医师）/、病程等均及时签字，如：/、，符合要求。（二）心内科二1反馈 2009 年（检查日期 3 月 1 日）情况及经验交流。（袁）君接待：（1）心律失常等手术抗菌素应用问题：建议根据国内外材料，制定标准，材料送质管办；（2）制定抢救病例范围及抢救成功标准；（3）进

3、后院内应组织培训；（4）除医师交班本、疑难病例本、病例本、术前本本外应建立综合本，内容包括患者隐私规定等；（5）09 年及 2010 年各有 6 名医师。医师介绍，核标准内容。已组织全体逐条学习 2010 年版绩效考3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：485252，入院时间：2010 年 2 月22 日，：心律失常、传导阻滞。对青霉素、头孢过敏试验手术（心脏起搏器植入）前 1 小时（+），2 月 24 日 14：00霉素（其他类、限制使用）0.6 Bid iv，3 月 1 日停用。依据：安装金属型心脏起搏器之预防应用（医师介绍一般为术前1 小时开始应用，多用青霉素类，术后根据切口情况

4、 3-7 天停药）。分级管理：同意应用。开始应用，今日病程过程中）。应用：术后中中有停用抗菌素（检查时正在4.（1）医师签字情况。（潘）：，住院号：485252，管床医生：（和术后医师）/），住院病志、首次病程、查房、病程、术前（副、长期医嘱、临时医嘱均及时签字，如：，符合要求。（2）（本院医师）、：（/，住院号：482580，管床医生：），医师签字及时，如：首次病程签字-，教授查房签字-/侠，符合要求。（三）心内科三1反馈 2009 年（检查日期 3 月 1 日）情况及经验交流。（袁）接待：（1）药品比例、消耗比例、医保普病、单病种费用时应参考本年度指标，较上年度是否下降；（2）09 年病房

5、有 6 名医师，2010 年有 4 名医师。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：254390，入院时间：2010 年 2 月21 日，：冠心病、心衰并肺内、肾功不全、主动脉瓣置换术后。2 月 22 日哌拉西林/（青霉素类、特殊使用）2.5 Q8h iv，2 月 25 日改为 Bid iv 应用至今。依据：重症、多系统，T37.8，胸片有。分级管理：2 月 22意。日旅朝霞教授查房同意应用，未见科同应用西林/4.（1）：2 月 25减量至 Bid日病程iv”。“因体温好转、痰色变白故哌拉医师签字情况。（潘）：医师查房，住院号：254390，管床医生：签字及时，如：旅朝霞/（本院医师），

6、合要求。（2）院医师），符：医师查房，住院号：483050，管床医生：签字及时，如：刘金秋（本医师）/，符合要求。（四）CCU1反馈 2009 年（检查日期 3 月 1 日）情况及经验交流。（袁）接待：心内科医师编制，2009 年、2010 年只有 6名医师。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：485143，入院时间：2010 年 2 月18 日，：急性广泛前壁心肌梗死、心衰、COPD。2 月 18 日头孢呋辛（头孢二代、非限制使用）1.5 Q8h iv，3 月 1 日停用。依据：T37.5，WBC18.13X109/L，N86.21%，胸片右院后行冠脉造影及介入手术（支架置入）。分

7、级管理：头孢呋辛为非限制使用抗菌素，管床医师为本院医师。症，入应用：首次病程“应用头孢呋辛抗”，3 月 1日病程停用抗菌素（检查时正在中）。4.（1）院医师），符合要求。（2）医师签字情况。（潘）：医师查房，住院号：485143，管床医生：（本，签字及时，如：/、/：，住院号：373080，管床医生：（合同制医师），住院病志、所有病程、医师查房、术前小结及医嘱均及时签字，如：/，符合要求。（五）消化科二1反馈 2009 年（检查日期 3 月 2 日）情况及经验交流。（袁）王英德接待。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：钦，住院号：474053，入院时间：2010 年 2 月21 日，：肝硬化失

8、代偿期、冠心病、肺内、皮肤丹毒。2 月21 日美洛西林/日改为 Q8h iv 至今。（青霉素类、特殊使用）2.5 Bid iv，2 月 22依据：T37.3，WBC7.87X109/L，N90.94%，双肺湿红肿。，皮肤分级管理：首次病程”。诊疗计划“经王同意予美洛西林/应用：2 月 22 日王英德代主治医师查房“积极抗“黄痰好转，治疗，改美洛西林/Q8h iv”；2 月 28 日病程腹水减轻，今复查血象”以指导抗菌素治疗。4.（1）（本院医师），（2）院医师），及时，如：医师签字情况。（潘）：钦，住院号：474053，管床医生：医师签字及时，如：王英德/，符合要求。：，住院号：432334，

9、管床医生：（本主治医师查房由签字，临时和长期医嘱签字/（），符合要求。（检查日期 3 月 2 日）情况及经验交流。（袁）（六）呼吸科二1反馈 2009 年接待：传染病漏报问题：直接网上报，有时院感办不掌握，故造成所谓漏报采取网上报同时与院感办沟通。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）*23 日，：，住院号：206977，入院时间：2010 年 2 月：COPD 急性加重、支气管扩张合并、肺癌、冠心病、胃癌术后。2 月 23 日哌拉西林/他唑（青霉素类、特殊使用）4.5Q8h iv 至今，2 月 28 日氟康唑（吡咯类抗真菌药）0.2 Qd iv。依据：反复咳嗽、咳痰、喘息 40 余年，加重 4

10、天，支气管扩张和哮鸣音，WBC9.31X109/L，史 9 年，发现肺癌半年，双肺湿N71.30%。分级管理：哌拉西林/他唑属青霉素类、特殊使用抗菌药物，经教授同意使用，未见科同意使用。合理用药及应用：（1）首次病程中诊疗计划“完善相关检查：痰培养、痰结核集菌，患者有 COPD、支扩并，娜教授，建议哌拉西林/他唑抗”。（2）2 月 25 日教授代主治医师查房“患者有 COPD 和支扩，应兼顾混合菌和耐药菌坦）抗，故选用广谱青霉素+ 内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴，注意合并真菌可能性，必要时予抗真菌治疗。”（3）3 月 1 日病程：“昨日查体见口腔少许白膜，予氟康唑静点抗真菌。”4.（1）医师

11、签字情况。（潘）：，住院号：206977，管床医生：（），住院病志、首次病程、教授查房、长期医嘱、临时医嘱均及时签字，如：裕，符合要求。（本院医师）/、/（2）（进修医师），（七）肾内科：祝成山，住院号：484056，管床医生：医师签字及时，如：吴（检查日期 3 月 2 日）/，符合要求。1反馈 2009 年情况及经验交流。（袁）接待：过去药比计算包括血液净化室，09 年起药比单独计算。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）*25 日，300mg Bid：，住院号：484182，入院时间：2010 年 2 月：肾盂肾炎。3 月 1 日左氧氟（喹诺酮类、限制使用）iv，3 月 2 日停用，改为头孢西

12、丁 2.0 Bid iv（介绍：头孢西丁属头孢二代、相当于头孢呋辛、对耐药菌效果好）。依据：尿频、尿急，双侧腰痛，发热，尿常规 WBC 计数升高。合理用药及应用：（1）首次病程中诊疗计划：“行尿培养，医师进一步治疗”；（2）2 月 26 日主治医师查房：“急性肾盂肾炎，治疗计划：完善尿菌培养等、行药敏试验指导用药”；（3）3 月 1 日查房“根据药敏结果选用左氧氟”；（4）3 月 2日病程“昨下午出现皮疹、瘙痒和静脉炎，考虑为左氧氟介绍：该过敏，根据药敏更换头孢西丁”。无明显全身症状，在门诊已用药，应常规等待尿培养和药敏试验，根据药敏选用敏感抗菌药物。4.（1）医师签字情况。（潘）：，住院号：

13、484182，管床医生：（研究生），住院病志、首次病程、教授查房，符合要求。、长期医嘱、临时医嘱均及时签字，如：/（2）：，住院号：484176，管床医生：孟庆阳（），住院病志、首次病程、教授查房、病程/等，符均及时签字，如：合要求。（八）血液科1反馈 2009 年接待。（本院医师）/孟庆阳、（检查日期 3 月 3 日）情况及经验交流。（袁）3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）*19 日，日哌拉西林：，住院号：485180，入院时间：2010 年 2 月：骨髓增生异常综合症、胸腔积液、心包积液。2（青霉素类、特殊使用）2.5 Q12h iv，月 25芬净（抗真菌药、特殊使用）50mg Qd iv

14、 至今。依据：咽痛，口腔白斑，WBC2.78X109/L，N42.8%。分级管理：合理用药及应用查房同意使用。：2 月 25 日代主治医师查房病人咽痛，口腔大量白斑，入院前曾长期应用广谱抗菌素，现 MDS、WBC下降，考虑存在上呼吸道并真菌，加用哌拉西林2.5Q12h 联合芬净 50mg Qd积极抗炎治疗”；2 月 26 日和 3 月 1 日病情变化有描述“咽痛好转，口腔黏，继续巩固抗炎治疗”。病程膜白斑4.对应用抗菌治疗后，但肺内出现湿医师签字情况。（潘）（1）：，住院号：485180，管床医生：（研究生），住院病志、首次病程医嘱均及时签字，如：、教授查房（本院医师）/、长期医嘱、临时，符合

15、要求。（2）训医师），：，住院号：471165，管床医生：（培中医师签字及时，如：/，符合要求。（九）消化科一1反馈 2009 年接待。（检查日期 3 月 3 日）情况及经验交流。（袁）3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：481681，入院时间：2010 年 2 月21 日，：慢性胃炎、支气管炎。2 月 21 日头孢替唑（头孢一代、非限制）2.0 Bid iv，3 月 1 日停用。依据：发热、咳嗽，T39.3，WBC5.6X109/L，N77.51%。分级管理：头孢替唑为非限制应用抗菌药物。应用：2 月 22 日主治医师查房“支气管炎，治疗计划头孢替唑抗”；3 月 1 日病程“停用头

16、孢替唑”，但未停用理由，主治医师介绍停药原因是该患者体温平稳 5-7 天，WBC 正常。4.（1）医师签字情况。（潘）：，住院号：481681，管床医生：（），病志签字及时，如：（教授）/，符合要求。（2），：梁美兰，住院号：300130，管床医生：王（住院病志、首次病程、（主治医师）/王查房等医师签字及时，如：，但 3 月 1 日临时医嘱无医师签字，仅有/王（十）呼吸科一1反馈 2009 年。（检查日期 3 月 3 日）情况及经验交流。（袁）3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：355281，入院时间：2010 年 2 月25 日，：支气管哮喘。2 月 25 日哌拉西林他唑（青霉素类

17、、特殊使用）4.5 Bid iv 至今。依据：咳嗽、喘息，双肺广泛哮鸣音，WBC11.19X109/L，N66.64%。入院当日临时医嘱做痰培养，至 3 月 3 日上午未见回报。分级管理：2 月 26 日）。教授查房同意使用（无科同意使用合理用药及应用：2 月 25 日首次病程“支气管哮喘急性发作并和3 月1 日，予哌拉西林他唑控制”。2 月 26 日病程教授查房对抗菌药物治疗后病情变化有描述并“继续目前治疗”。4.（1）医师签字情况。（潘）：，住院号：355281，管床医生：（），首次病程签字符合要求，如教授代主治医师查房/，但住院病志、2 月 26 日录、3 月 1 日（2）、2 月 27

18、 日病程记教授查房无医师签字，仅有 /。（研、：冠永申，住院号：448979，管床医生：究生），中医师签字及时，如：，符合要求。梅（教授）/光（本院医师）/注：关于医院抗菌药物分级管理及病志签字的要求已向梅教授、医师及部分反馈，梅教授表示要派来质管办取“抗菌药物临床应用分级表”。（十一）内1反馈 2009 年科（检查日期 3 月 3 日）情况及经验交流。（袁）接待。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：2 型，住院号：183463，入院时间：2010 年 2 月。2 月 26 日头孢呋辛（头孢二代、非限制）25 日，2.0 Bid iv 至今。依据：T37.4，双肺底湿，WBC10.78X109

19、/L，N71.6%，胸片双下肺征象。分级管理：头孢呋辛为非限制应用抗菌药物。合理用药及应用：2 月 26 日查房“肺对应内，予头孢呋辛 iv 抗”；3 月 1 日和 3 月 3 日病程用抗 菌 治疗 后病 情 变化 有 描 述“ 无 体温 升 高 ， 复 查WBC8.84X109/L，N60.90%，疗”。已纠正，继续头孢呋辛巩固抗治4.（1）医师签字情况。（潘）：，住院号：481422，管床医生：（），住院病志、首次病程、教授查房、长期医嘱、临时医嘱均及时签字，如：/，符合要求。（2）究生），合要求。：，住院号：481565，管床医生：（研，符中医师签字及时，如：（主治医师）/（十二）神内一

20、1反馈 2009 年接待。（检查日期 3 月 4 日）情况及经验交流。（袁）3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）无应用抗菌素。4.（1）（本院医师），求。医师签字情况。（潘）：，住院号：484368，管床医生：郑医师签字及时签字，如：/郑，符合要（2）：，住院号：485271，管床医生：（），住院病志、首次病程、教授查房，符合要求。、病程等均及时签字，如：（十三）神内二1反馈 2009 年接待。（教授）/（检查日期 3 月 4 日）情况及经验交流。（袁）3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：左丘脑，住院号：234707，入院时间：2010 年 2。3 月 1 日青霉素 640 万 u iv 至今。

21、月28 日，依据：T37.9-39.1，WBC6.14X109/L，N83.81%。合理用药及应用：3 月 1 日教授代主治医师查房病，人目前发热，考虑中枢性发热可能性大，不能除外卒中相关性予物理降温，青霉素 iv”。3 月 3 日病程“发热无明显好转，今做痰培养，看有无耐药菌，以指导抗菌素治疗”。4.（1） 究生）、杨请会诊符合要求。（2）医师签字情况。（潘）：，住院号：438977，管床医生：（研、，（），住院病志、首次病程、教授查房、长期医嘱、临时医嘱均及时签字，如：/：万进华，住院号：484226，管床医生：（本院医师），（十医师签字及时，如：/，符合要求。内三（检查日期 3 月 4

22、日）情况及经验交流。（袁）1反馈 2009 年教授、护士长接待。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：383389，入院时间：2010 年 2 月 23日，：脊髓病变。2 月 24 日头孢（头孢二代）1.0 Q8h iv，3 月 4 日停用，2 月 26 日莫西Iv 至今。（喹诺酮类、特殊使用）250mg Qd依据：2 月 24 日急性发病，外院 CT 肺部有N98.04%。波教授代主治医师查房意见“有发热史，灶”，T37.3-38.6，WBC16.59X109/L，分级管理：2 月 24 日波教授代主治医师查房同意使用头孢，2 月 26 日结核病院会诊意见“结核可能性大，建议行纤支镜

23、检查，予莫西合理用药及应用iv”。：2月 24 日应用头孢有主治医师查房查房，2 月 26 日用莫西和 3 月 3 日病程有外院会诊，3 月 1 日波教授对抗菌治疗后病情变化有描述“目前脊髓症状已明显好转”，3 月 4 日病程“体温正常已 3 天，停用头孢类抗菌素，目前结核不能完全排除，按照结核病院会诊意见继续应用莫西方案”。4.（1），待纤支镜（2 天前做、结果尚未回报）回报后调整治疗医师签字情况。（潘）：于，住院号：484274，管床医生：（本院医师），（2）医师签字及时，如：/，符合要求。：杨成章，住院号：481382，管床医生：（研究生），住院病志、首次病程、教授查房、病程等均及时签字

24、，如：（本院医师）/、波/，符合要求。（十五）神内 ICU1反馈 2009 年接待。（检查日期 3 月 4 日）情况及经验交流。（袁）3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：485283，入院时间：2010 年 2 月25 日，：脑血栓。2 月 26 日青霉素 480 万 u iv 至今。依据：T37.9-39.1，WBC7.79X109/L，N78.71%。合理用药及应用：2 月 26 日教授查房“考虑中枢性发热可能性大，建议痰培养”，未提及抗菌素具体名称，3 月 3 日病程“已做痰培养，必要时更换抗菌素”。医师签字情况。（潘）4.（1） 院医师），（2）：医师查房，住院号：48528

25、3，管床医生：（本签字及时，如：/，符合要求。：薛秀英，住院号：321201，管床医生：（实习生），住院病志、首次病程、教授查房医师）/、病程，符合要求。等均及时签字，如：（本院副（十六）皮肤科1反馈 2009 年（检查日期 3 月 5 日）情况及经验交流。（袁）接待：消耗比例结算问题：皮肤科与神外二均在9 楼，二个一个护士长管理，在领取与材料消耗无法分开，皮肤科在减少材料消耗方面有一定难度，与经管部沟通。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：333646，入院时间：2010 年 2 月22 日，：银屑病。2 月 22 日西林钠（青霉素类、限制使用）4.0 Bid iv 至今。依据：介

26、绍该患者属银屑病的一种特殊类型“点滴状银屑病”，病因与上呼吸道有关，应用西林有特异性和非特异性抗作用，疗程至少 2 周。分级管理：副医师同意使用。应用：2 月 22 日首次病程和 2 月 23 日代主治医师查房房中诊疗计划“抗和 3 月 4 日病程：应用西林钠静点”，3 月 2 日查对抗菌素治疗效果有描述“病情较前明显好转，治疗有效，维持原治疗方案”。病志书写字迹工整。4.（1）医师签字情况。（潘）：，住院号：333646，管床医生：（研究生），住院病志、首次病程、教授查房，符合要求。、长期医嘱、临时医嘱均及时签字，如：/（2）：，住院号：333582，管床医生：（），住院病志、首次病程、教授

27、查房、病程等均及时签字，如：（十七）（副医师）/，符合要求。科（检查日期 3 月 5 日）情况及经验交流。（袁）1反馈 2009 年接待：（1）摆 18，由于有 2 个抢救室及男女患者必须分开等原因故只能收 12 名患者；（2）本科无单病种3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）。：右上俊，住院号：485213，入院时间：2010 年 2 月21 日，。2 月 21 日莫西（喹诺酮类、特殊使用）400mg Bid iv（头孢哌酮他唑过敏），3 月 2 日停用，改为亚胺培南西司他丁（碳青霉烯类、特殊使用）1.0 Q12h iv 联合霉素（大环内酯类、限制使用）500mg Qd po。2 月 21 日奥

28、司他韦 750mg Bidpo，10mg Qd iv。依据：T38.3，WBC7.7X109/L，N77.7%，肺上。分级管理：均为查房同意使用。应用染，经月 2 日：2 月 21 日首次病程“目前考虑细菌合并感主人同意予莫西主治医师查房、奥司他韦、抗治疗”。3“体温波动高达 37.2，考虑未完全控制，莫西停用，应用霉素口服，亚胺培南西司他丁联合抗”。3 月 4 日病程对治疗效果有描述“目前体温渐正常，治疗有效，继续观察病情变化”。4.医师签字情况。（潘）（1）（培训医师），：2 月 25 日俊，住院号：485213，管床医生：查房、3 月 2 日。主治医师查房（2）无医师签字，仅有 /：，住

29、院号：484351，管床医生：（合，同制医师），符合要求。医师签字及时，如白淑艳（副医师）/（十八）儿科1反馈 2009 年（检查日期 3 月 5 日）情况及经验交流。（袁）接待：儿科是否参加医疗保险，医保部09 年未做统计。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：485323，入院时间：2010 年 2 月27 日，：喘息性支气管炎。2 月 27 日头孢替安（头孢二代、非限制）0.4 Bid iv 至今。依据：T39.4，WBC7.11X109/L，N50.8%，肺呼吸音粗。应用予头孢替安抗菌素应用有 疗”。4.*（1）：2 月 27 日首次查房治疗计划“医师，中对抗”，3 月 1 日

30、、3 月 4 日查房，3 月 5 日病程“无发热，继续给与头孢替医师签字情况。（潘）：，住院号：485323，管床医生：（研究生），住院病志、首次病程医嘱均及时签字，如：、教授查房、长期医嘱、临时/，符合要求。病志书写字迹工整。（2）（本院医师），：姜开元，住院号：485305，管床医生：瑶医师签字及时，如：/瑶，符合要求。病志书写字迹工整。（十九）肿瘤科三（检查日期 3 月 8 日）1反馈 2009 年接待。情况及经验交流。（袁）3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：257209，入院时间：2010 年 2 月23 日，：食管癌。3 月 4 日头孢哌酮（ 内酰胺类、特殊使用）3.0

31、Q12h iv 至今。依据：T37.6，WBC4.49X109/L，N82.21%，肺膨胀不全、右侧大量胸腔积液。肺中下叶分级管理：经合理应用及应用同意使用。：3 月 4 日教授查房“患者今日出，予头孢哌对病情有描现咳嗽、黄痰，查体右肺可及湿，考虑存在肺内主治医师查房酮抗治疗”，3 月 5 日述，复查 WBC。4.（1）（医师签字情况。（潘）：，住院号：257209，管床医生：、），住院病志、首次病程、请会诊、长期医，但嘱、临时医嘱均及时签字，如：（主治医师）/教授查房（2）仅有主治医师签字（已向反馈）。：，住院号：319877，管床医生：秦国钰（实习生），住院病志、首次病程、教授查房、病程等

32、均及时签字，如：（二十）肿瘤科二1反馈 2009 年教授接待。（）/秦国钰，符合要求。（检查日期 3 月 8 日） 情况及经验交流。（袁）3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：乳癌术，住院号：357073，入院时间：2010 年 2 月21 日，包积液。3 月 1 日左氧氟（喹诺酮类、限制使用）0.3 Bid iv，3 月 4 日停用，改为万古霉素（特殊使用）1.0Q12h iv 至今（青霉素试验+）。，T38.4，WBC11.99X109/L，N81.91%。依据：左胸部皮肤分级管理：应用左氧氟、万古霉素均经教授同意，未见查房同意使用。应用：3 月 1 日主治医师查房意见“给与左氧氟教授和管床

33、实习生介绍因发热，青霉素过敏，故改用万古霉素抗感抗”，3 月 4 日病程及控制不佳，既往常用左氧氟染。4.（1）医师签字情况。（潘）：，住院号：357073，管床医生：（实习生），住院病志、首次病程、病程、长期医嘱、临时医嘱签字及时，如：级医师签字，仅有/（2）/，但 2 月 25 日签字。巍教授查房无上：，住院号：483494，管床医生：（实习生），住院病志、首次病程、教授查房、病程等均及时签字，如：（）/，符合要求。（二十一）放疗科1反馈 2009 年护士长接待，邓（检查日期 3 月 8 日）情况及经验交流。（袁）出差。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）无应用抗菌药物。4.（1）医师签字情

34、况。（潘）：，住院号：477113，管床医生：（研究生），住院病志、首次病程、长期医嘱、临时医嘱均及时签字，如：（教授）/，但 2 月 25 日孙亮新教授查房仅有 /签字。（2）：，住院号：464651，管床医生：（实习生），住院病志、首次病程、病程等均及时签字，如：（教授）/，查房为签字（出差）。（二十二）中心 ICU1反馈 2009 年接待：（1（检查日期 3 月 8 日）情况及经验交流。（袁）、疑难病例本签字时间？。（2）本属无单病种科室，所以转来单病种易3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：28 日，3 月 2 日腹腔，住院号：485364，入院时间：2010 年 2 月术，3 月 5

35、日由普外三科转入。：急性重症胰腺炎、急性胆囊炎。3 月 1 日头孢哌酮（ 内酰胺类、特殊使用）2.0 Bid iv，3 月 5 日转入后停用，改亚胺培南西司他丁（碳青霉烯类、特殊使用）1.0 Q8h iv 至今。依据：腹部 CT 急性胰腺炎、急性胆囊炎， T38.3-40.4，WBC7.42X109/L，N85.84%。分级管理：普外三和“腹部同意使用。严重，应用：3 月 5 日转入应用亚胺培南西司他丁”。4.（1） 院医师），（2）医师签字情况。（潘）：，住院号：485364，管床医生：（本医师签字及时，如：/，符合要求。：，住院号：479156，管床医生：罗云山（），住院病志、首次病程、教

36、授查房、病程等均及时签字，如：（本院医师）/罗云山，符合要求。（二十三）中医康复科1反馈 2009 年教授接待（生锈，应维修、粉刷。（检查日期 3 月 9 日）情况及经验交流。（袁）有课）：墙皮脱落、起毛，门柜3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：482435，入院时间：2010 年 1 月25 日，1 月 29 日自骨科转入，：左侧髋臼骨折。2 月 16 日头孢胶囊（头孢二代、限制使用）516mg Tid po，2 月 22 日停用。依据：突发高热，T38.7，尿频急，尿常规 WBC2-4/HP。分级管理：同意使用。代主治医师查房应用，予头孢：2 月 16 日“考虑为查房胶囊抗炎治疗

37、”，2 月 22 日泌尿系有所控制，可停用抗炎药物”。医师签字情况。（潘）4.（1）：，住院号：482435，管床医生：（实习生）、步向东（本院医师），医师签字及时，如：/步向东、步向东/（2），符合要求。，住院号：482621，管床医生：（进修医师），住院病志、首次病程、教授查房、病程/等均及时签字，如：符合要求。（二十四）特需二1反馈 2009 年（本院主治医师）/、，（检查日期 3 月 9 日）情况及经验交流。（袁）3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：119587，入院时间：2010 年 3 月 4日，：慢性喘息性支气管炎。3 月 4 日头孢呋辛（头孢二代、非限制）1.5 Bi

38、d iv 至今。依据：反复咳喘 10 余年，加重半个月。分级管理：同意应用。应用：3 月 4 日首次病程“抗治疗：经同意予头孢呋辛抗”，3 月 5 日代主治医师查房“诊主疗计划包括抗、行痰培养寻找细菌学依据”，3 月 8 日任查房4.（1）对治疗效果有描述。医师签字情况。（潘）：，住院号：284116，管床医生：（本院医师），3 月 6 日（2）院医师），3 月 7 日代主治医师查房仅有签字。：，住院号：482028，管床医生：（本查房仅有签字。（二十五）特需一1反馈 2009 年责任医师接待（检查日期 3 月 9 日）情况及经验交流。（袁）抢救）。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：王，住院

39、号：485396，入院时间：2010 年 3 月 1日，：右。3 月 2 日头孢呋辛（头孢二代、非限制）1.5 Bid（喹诺酮类、特殊使用）0.3 Bid iv 至今。iv，帕珠依据：发热，T37.3，咳嗽、咯痰 20 天，肺下叶节段性炎症。肺中叶、左分级管理：同意应用。代主治医师查房应用抗4.（1）：3 月 2 日”。应用头孢呋辛、帕珠医师签字情况。（潘）：王，住院号：485396，管床医生：（本院医师），3 月 2 日代主治医师查房仅有签字。（2）：，住院号：448124，管床医生：（本院医师），3 月 5 日查房仅有签字。（二十六）1反馈 2009 年二（检查日期 3 月 9 日）情况及

40、经验交流。（袁）3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：167707，入院时间：2010 年 2 月23 日，：慢性阻塞性肺病急性加重期。2 月 23 日头孢地嗪（头孢三代、特殊使用）2.0 Bid iv，3 月 8 日停用。依据：咳喘 20 余年，T37.2，WBC8.56X109/L，N64.34%。分级管理：同意使用。应用3 月 6 日：2 月 23 日首次病程用头孢地嗪”，病情有好转，3 月 8 日病程查房记载“无发热，咳嗽、咳痰明显缓解，双肺无明显干湿嗪”。，停用头孢地4.（1）（本院医师），医师签字情况。（潘）：3 月 3 日，住院号：167707，管床医生：主治医师查房签字

41、。、2 月 28 日和 3 月 6日查房仅有（2）（进修医师）、：李震风，住院号：482126，管床医生：（本院医师），3 月 6 日主治医师查房仅有签字。（二十七）1反馈 2009 年一（检查日期 3 月 9 日）情况及经验交流。（袁）接待：（1）肿瘤晚期：肿瘤晚期自然比例指标偏低：建议应取内科各不应算抢救，病案室在病志封皮上可以不填；（2）药品平均值。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：369454，入院时间：2010 年 3 月 5日，：慢性阻塞性肺病急性加重。3 月 5 日头孢呋辛（头孢二代、非限制）1.5 Bid iv 至今。依据：喘憋一周，双肺底湿氧分压 41.3。，血气：分压 84.5、分级管理：红同意使用主治医师查房应用考虑与肺内4.（1）：3 月 5 日有关，经目前患者呼衰，红同意应用头孢呋辛”。医师签字情况。（潘）：，住院号：369454，管床医生：丽（本院医师），丽，符合要求。（2）（本院医师），丽，符合要求。（二十