绪论- 水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理

1、外科护理学（27理+9实）王瑞 临床护理学教研室Email：Phone：第一章 绪 论一、外科护理学发展简史 外科护理学是护理学的一个重要分支，与外科学的发展紧密相关。 外科学：以手术或手法为主要疗法的疾病为对象，进行预防、诊断、治疗和研究的一门科学。 1、我国古代外科的发展 周朝疡医学说； 秦汉内经的痈疽篇； 汉未华佗麻沸汤，剔除死骨、剖腹术等； 明朝外科正宗； 清朝医宗金鉴，总结正骨疗法。2、国内外西医的发展 1846年乙醚全麻（美国）和消毒抗菌观念（匈 牙利） 1872年止血钳（英国）、止血带（德国） 1901年发现血型，开始输血。 1929年发现青霉素（美国） 19世纪40年代起，麻醉

2、、伤口感染、止血、输血 逐步完善。60年代 显微外科发展。70年代 医学影像学发展（超声、CT等）， 内窥镜治疗、各种介入治疗技术、器官移 植技术等迅速发展并逐渐向生物医学、基 因诊断及治疗发展。90年代 微创外科技术发生了飞跃。二、外科护理学的范畴1、外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中涉及了护理心理科学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。2、外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石各类疾病的病人。 研究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架

3、，提供个体化的整体护理。3、外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾病和维护健康，外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。-人体解剖系统骨科 颌面外科心胸外科泌尿外科神经外科 普通外科(腹部外科) 4. 外科护理学的专科发展- 性病性质 肿瘤外科 急症外科 创伤外科 烧伤外科- 手术方式 整复外科 显微外科 移植外科 微创外科- 年龄 小儿外科Pediatric Surgery 成人外科Adult

4、Surgery- 专业 妇科Gynecology 耳鼻喉科Otolaryngology 眼科Ophthalmology5. 外科总论与各论 General Surgery & Special Surgery 外科学总论 各临床外科共同的专业基础 基础医学与临床外科学的桥梁外科学各论 论述各系统、各脏器外科疾病的病因、病 理、诊断与治疗、护理三、学习外科护理学的指导思想 1、树立正确和稳固的职业思想 2、以现代观为指导 3、注重理论实践相结合四、外科护士应具备的素质1.高尚的思想品德和崇高的职业道德2.广博的知识和扎实的专业素质 3.高度的责任感和使命感 4.敏锐的观察力和分析判断能力 5 .主

5、动勤快、果断敏捷、严谨细微、实事求是的作风6.护理教育与护理科研的基本能力 7.强健的体魄和健康的心理 8.良好的人际关系和护患关系 五、学习外科护理学的几点要求 理论课：课前预习、课后复习、举一反三 实验课：课前准备，严格遵守实验中心的各种规 章制度 临床见习：见习前准备、纪律、仪表、及时反馈第二章 水电解质酸碱代谢失衡病人的护理 体液组成及分布；体液平衡、酸碱平衡及调节。 （熟悉） 水、钠代谢紊乱及护理。（掌握） 钾代谢异常（高钾和低钾血症）及护理。（掌握） 酸碱平衡失调及护理。（掌握） 钙、镁和磷代谢异常及护理。（自学）第一节 水、电解质、酸碱代谢概述体液的组成：水+溶质，约占体重60%

6、ICF40%组织间液15%血浆5%ECF20%体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异一、体液是如何组成和分布的？体腔内液毛细血管壁细胞膜体液总量：男：60%女：50%婴幼儿： 70-80%第二间隙第一间隙第三间隙体液中的离子分布:Na+ 、CL-、HCO3-、 PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）细胞膜两侧的渗透压相等， 290310mmol/L水平衡入量(ml)量(ml)出 食物 800(-1000) 饮水 500(-1200) 内生水 200(-300) 合计 1500(-2500) 皮肤 500(500) 肺 350(

7、350) 粪 100(150) 肾 500(1500)1500(2500)二、体液的平衡和调节电解质平衡 Na+ K + 分布 主要在ECF 主要在ICF浓度 日需量 6-10克 3-4克来源 食物 食物排泄 肾、皮肤 肾、皮肤调节 多进多排 多进多排 少进少排 少进少排 不进不排 不进也排生理 维持细胞外液的渗透压 增加神经肌肉的应激性功能 增加神经肌肉的应激性 对心肌有抑制作用细胞外液变动 渗透压 容量肾素醛固酮系统下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 （肾小球）肾素 （肾上腺） 醛固酮下丘脑口渴 饮水抗利尿激素、远曲小管再吸收水保水（尿量 ）远曲小管、集合管再吸收Na+、排K +再吸收水（尿量

8、）渗透压 容量细胞外液恢复 体液平衡的调节三、酸碱平衡和调节正常范围：酸碱平衡的调节 缓冲系统：HCO3-/H2CO3 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即调节血液中的呼吸成分- PaCO2 -H2CO3肾：调节固定酸和过多的碱 +-Na+交换 2.HCO3-重吸收 3.分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4.尿的酸化而排出H+Class is over.（课间休息）第二节 水、钠代谢失衡容量紊乱浓度紊乱成分紊乱一、分类等渗性缺水 Isotonic dehydration低渗性缺水 Hypotonic dehydrati

9、on高渗性缺水 Hypertonic dehydration水中毒 Water intoxication等渗性缺水（急性或混合性缺水） 水、钠同时成比例丢失，细胞外液等渗低渗性缺水（慢性或继发性缺水） 水、钠同时丢失，失水失钠，细胞外液低渗高渗性缺水（原发性缺水） 水、钠同时丢失，失水失钠，细胞外液高渗水中毒（潴留性或稀释性低钠血症） 水进多、出少，细胞外液低渗，细胞内水肿等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水缺水时的体液分布细胞间液血液ICF高渗性缺水 等渗性缺水低渗性缺水正常体液容量ECF水、钠失衡等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）特点水钠成比

10、例丧失血清钠135-150渗透压290-310失钠大于失水血清钠135渗透压 150渗透压310入出量渗透压290循环血量病因消化液急性丧失体液丧失于第3间隙消化液持续丧失创面慢性渗液排钠过多钠补充不足水摄入不足水分丧失过多(出汗)肾衰竭ADH分泌过多补充水过多病理生理血容量，肾素-血管紧张素-醛固酮，水钠重吸收，血容量恢复。代偿性尿；循环血量，肾素-血管紧张素-醛固酮，水钠重吸收；细胞外液向细胞内液转移。口渴中枢，饮水；ADH ，水重吸收，尿量；细胞内液向细胞外液转移。稀释性低钠，渗透压；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液，醛固酮，水钠重吸收。等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性

11、缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）临床表现口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性; 尿少，但无口渴；容量不足表现或休克表现。疲乏、无力、头晕，无口渴；尿少、尿钠减少或无；容量不足或休克表现；神经精神症状。口渴、眼窝凹陷、皮肤弹性;尿少、尿比重;神经、精神症状。神经、精神症状。（急性）体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等，无水肿。（慢性）程度 缺水： 轻：24， 中：46， 重：6 缺钠： 轻：135mmol/L，中：125mmol/L，重：110mmol/L实验室检查RBC、HB、HCT血Na+、CL-无变化尿比重RBC、HB、HCT尿Na+、CL- 尿比重血清钠 150RBC、HB、HCT水、钠失衡

12、等渗性缺水(急性缺水)低渗性缺水(慢性缺水)高渗性缺水(原发性缺水)水中毒(稀释性低钠)治疗原则消除病因补充等渗液体 生理盐水 乳酸钠林格氏液 复方氯化钠补充高渗盐液 先补血容量 后补渗透压补充低渗盐液 5%葡萄糖 0.45%NS 监测Na+限制水补充高渗盐水利尿水、钠失衡1.去除病因2.补充血容量： 补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1.86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2; 1.25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2。 补多少？补丧失量3000ml左右/60kg，快速。另外加补当日需要量2000ml和氯化钠等渗性缺水的治疗低渗性缺水的治疗 1.去除病因 2.补液： 补什么？先盐后糖，等渗盐水为主 补多少？

13、轻、中度缺钠根据程度估计补(17mmolNa=1gNa) 缺钠量体重/2+4.5 怎么补？先快后慢，分次补足重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环（先晶后胶），再补高渗液 补钠量mmol=（血钠正常值血钠测得值）体重（女）注意:NaHCO3、K+补充高渗性缺水的治疗1.去除病因2.补液补液种类：先糖后盐，5糖水为主适量盐 低渗液（0.45%氯化钠）补液量：*：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml*：按血清钠浓度计算,补水量ml=（血清钠测得值血清钠正常值）体重4 （分两天补给）注意：适当补钠及补钾缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水 低渗性缺水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻 健康

14、史 身体状况 辅助检查 社会心理评估二、水、钠失衡患者的护理【护理评估】1.健康史 年龄 体重：1L水体液 饮食状况：固体食物+液体食物 其他：排尿、排便次数、量；呼吸、出汗、呕吐；伤口引流等2.身体状况评估2.1 缺水：临床表现与失水部位、速度和程度及健康状 况密切相关心血管系统：血容量变化最可靠指标（HR P SBP 颈iv充盈欠佳）呼吸系统：R增快、短促皮肤粘膜：皮温、色泽、湿度、弹性、水肿等、口舌、眼窝神经系统：体温过低、不同程度意识障碍泌尿系统：24小时尿量，记录出入量2.2 低钠血症胃肠功能改变：早期恶心、腹泻、肠痉挛；视、触、听诊肠鸣音亢进，下腹明显神经系统：（最明显 ）头痛、抑

15、郁、感觉迟钝、性格改变、易激惹、昏睡、反射亢进、肌肉抽搐、惊厥甚至昏迷。神经肌肉：肌无力、肌张力及腱反射减弱或消失、阳性病理征等周围循环衰竭：脉细速、CVP下降、体位性低血压、眩晕、心悸、口渴等。2.3 高钠血症 早期烦躁、乏力 口渴、多尿 意识改变、肌张力升高、腱反射亢进、抽搐、昏迷3.辅助检查 实验室检查 ECG CVP4.心理社会评估 疾病认知 心理反应和承受能力 配合程度【护理诊断及医护合作性问题】 体液不足：与体液丧失过多有关 体液过多：与少尿/无尿、静脉输液有关 有皮肤完整性受损的危险：与水肿及组织灌 注不足有关 有受伤的危险：与体位性低血压、肌无力、 意识改变有关 心排出量减少、

16、低效性的呼吸形态、活动无 耐力、知识缺乏、潜在并发症去除病因和诱因准确实施液体治疗 定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量 【护理措施】例：52kg病人，生理需要量为：10*100+10*50+32*20=2140ml轻度脱水2-4%中度脱水4-6%重度脱水6%大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。第1个10kgx100第2个10kgx50其余kgX20饮食口服药物生理需要量说明：大于65岁时剩余体重应改为乘以15ml/（）；婴儿及儿童体重10kg时，按实际体重（kg）100ml算；儿童体重体重 5.5mmol/L血清钾 3.5mmol/L病因补入过多;排出;细胞

17、外转移；分解入量;丧失;细胞内转移临床表现神智淡漠感觉异常四肢软瘫微循环障碍表现心律失常肌无力;腹胀肠麻痹;心律失常;低钾性碱中毒.辅助检查T波高尖QT延长QRS波增宽PR延长T波低平,倒置ST降低QT延长出现U波处理原则去除病因;对抗心律失常;降低血清钾.补钾钾代谢异常的护理 护理评估: 既往病史生活史药物史 现病史 护理体检和辅助检查 护理诊断: 活动无耐力 受伤的危险 潜在并发症饮食护理病情观察+血清K+监测补钾注意事项安全护理健康教育钾代谢异常的护理措施 优先口服 静脉滴入，浓度0.3% 总量16-18mmol/L消除病因、肺肾调节、纠正脱水后可自行纠正，不用碱剂重度酸中毒：HCO3-

18、 10mmol/L 5%NaHCO3 稀释成1.25%应用正常值(mmol/L)-测得值（mmol/L）体重（kg）计算得HCO3-量（mmol）后按1gNaHCO3=12 mmol HCO3- 折合* 2-4小时内输一半，以后酌情补给 * 纠酸时注意补钾：酸中毒时离子化Ca+升高，纠酸后下降，注意补Ca+ 以防手足抽搐2 代谢性碱中毒病因酸性胃液丧失过多:失H+、Na+ Cl-和细胞外液，HCO3-重吸收增多 ；肾小管K+和Na+交换及H+和Na+交换，H+K+丧失过多，碱中毒和低钾血症碱摄入过多： 如长期服NaHCO3治疗消化性溃疡病理生理基础 肺呼出作用：呼吸变浅、慢 CO2呼出 PCO

19、2 HCO3-/H2CO3重新接近20：1 维持pH值正常 肾脏的调节作用： 肾小管生成H+和 NH3 NaHCO3再吸收 尿排出HCO3- 碱中毒时，氧合血红蛋白不易离解释出氧，血氧含量和氧饱和度虽正常，但组织仍缺氧。临床表现：一般无明显症状 呼吸系统：呼吸时有变浅慢神经系统:谵妄、精神错乱、嗜睡等精神方面异常，严重者昏迷诊断：血气分析可确立诊断及严重程度 部分代偿：血pH值、 HCO3- 、PCO2均有一定程度 失代偿：血pH值、 HCO3- 明显，PCO2正常治疗 去除病因： 如丧失胃液所致可输等渗盐水，纠正低Cl-碱中毒. 补K+纠低K+血症重度碱中毒（HCO3-）纠正：测得值(mmo

20、l/L)-希望值（mmol/L）体重（kg）计算得H+量（mmol）后按1gHCl=26.7 mmol H+折合3 呼吸性酸中毒病因 肺通气不足： 全麻过深、镇静剂过量、心博骤停、 气胸、气管痉挛、呼吸机使用不当等 肺部本身疾病，肺换气功能不足： 肺纤维化、肺气肿等病理生理基础 血液缓冲作用：PCO2 、H2CO3 血中H2CO3与Na2PO4结合形成NaHPO3和NaH2PO4，后者尿中排出，使H2CO3、HCO3- 肾脏的调节作用：肾小管上皮细胞生成H+和NH+3H+ 、Na+ 交换和H+与NH+3形成NH+4H+排出和NaHCO3再吸收使HCO3-/ H2CO3重新接近20：1，维持pH

21、值正常范围。 酸中毒时：细胞内外K+和Na+ H+交换也对改善酸中毒有一定作用临床表现 呼吸困难、换气不足、全身乏力；气促紫绀、头痛胸闷；重者血压下降、谵妄昏迷诊断 病史、临床表现、血气分析 急性呼酸： 血pH值明显下降、PCO2升高、血浆HCO3-正常 慢性呼酸： 血pH值下降不明显、PCO2升高、血浆HCO3-有增加治疗 根本办法：迅速解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能，使蓄积的CO2从体内排出去。 解除呼吸道梗阻：如气管插管、呼吸机辅助呼吸、气管切开等；肺不张者：鼓励深吸气、使肺膨胀，改善换气功能；抗感染呼吸抑制者：人工呼吸、呼吸中枢兴奋剂 呼酸重者：可给少量碳酸氢钠 给氧问题：呼酸时，重要

22、的是改善换气功能，而不是单纯给高浓度氧，否则可使呼吸中枢感受器对缺氧刺激反射消失，呼吸更受抑制4 呼吸性碱中毒病因与病理生理基础 肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多 血PaCO2降低 低碳酸血症，血PH上升临床表现： 呼吸急促、眩晕，手、足、口周麻木诊断： 治疗病史临床表现 血气分析 （PH，PaCO2和HCO3-，低碳酸血症） 治疗 纸袋罩住口鼻 必要时可阻断自主呼吸，用呼吸机辅助呼吸 混合型酸碱失衡（mixed acid-base disturbance）心肺复苏胰腺炎剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度）肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心

23、病呼吸机使用不当、败血症等。代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒 总结：临床症状与体征代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒症状呼吸深快呼吸浅慢胸闷气促头痛呼吸困难呼吸急促体征面红HRBP休克意识改变心律不齐谵望嗜睡精神错乱谵望嗜睡精神错乱昏迷室颤眩晕手足口周麻木肌震颤等实验检查pHHCO3-pHHCO3-pHPaCO2pHPaCO2总结：酸碱失衡的处理代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒处理原则治疗病因治疗病因治疗病因改善通气治疗病因HCO3-105%NaHCO3宁酸勿碱纠正低氯纠正低钾CO2重吸入法注意低钙注

24、意低钾稀盐酸盐酸精氨酸酸碱失衡的护理护理评估 病史护理体检病情观察实验室检查护理诊断 低效性呼吸型态 意识障碍 潜在并发症: 生命体征 病情观察 体位护理 维持呼吸道通畅 防止并发症酸碱失衡的护理措施病例讨论： 有一男性病人，65岁，因左下叶肺癌行左下肺叶切除术后一天合并胸水和肺炎肺不张、表现为头痛、紫绀、澹妄、试问该病人有无酸碱平衡紊乱，如何诊断和治疗。 参考答案：呼吸性酸中毒。诊断依据：1) 存在病因：肺泡通气及换气功能减弱；2) 全身麻醉；3) 术后肺不张、胸水；4) 临床表现：胸闷、呼吸困难、躁动不安、紫绀、昏迷等；5) 应作动脉血气分析，pH明显下降PaCO2增高，血浆HCO-3正常治疗：1) 病因治疗；2) 气管插管或气管切开并使用呼吸机；3) 针对性抗感染，扩张小支管，促进排痰。电解质酸碱状态监测方法（补）电解质: 静脉血实验室检查酸碱状态：动脉血实验室检查血气分析常用指标：动脉血氧分压（PaO2） 80100mmHg。 动脉