皮肤及软组织化脓性感染

1、皮肤及软组织化脓性感染解放军总医院第一附属医院黎沾良皮肤及软组织感染（skin and soft tissue infections, SSTI）是指全身（躯干及四肢）皮肤、皮下组织及肌肉筋膜的化脓性感染。感染的起因常是机体自身防御能力遭破坏，病原菌由破损的皮肤、粘膜侵入所致。少数无明显原因，如血行感染，则往往有患者免疫功能障碍的背景 病原菌在软组织内繁殖，早期常能经适当的抗菌药物治疗而缓解。假如治疗不及时，或致病菌毒力过强，可发生组织坏死、液化而形成脓肿，此时多伴有发热、全身乏力等全身症状，甚至出现寒战，并有白细胞增多等改变。常需手术切开或其他侵入性治疗手段引流 诊断、鉴别诊断和治疗方针毛囊

2、炎是皮肤毛囊的化脓性感染疖是毛囊及其所属皮脂腺的化脓性感染，病变波及到皮下组织痈是多个相邻毛囊和皮脂腺或汗腺的化脓性感染病原菌都是金黄色葡萄球菌化脓性汗腺炎是因汗腺管阻塞而继发的慢性复发性化脓性感染，常呈多发性，见于腋窝和腹股沟部位，病原菌主要是金黄色葡萄球菌，少数情况是G-肠道杆菌丹毒是皮内网状淋巴管的感染，可迅速蔓延，但不累及皮下组织，一般也不化脓，病原菌是乙型（）溶血性链球菌急性淋巴管炎由溶血性链球菌侵入淋巴管引起，好发于四肢，呈 “红线”向近侧延伸急性淋巴结炎多继发于四肢化脓性感染病灶，腹股沟部位和腋窝最常见，病原菌是葡萄球菌或链球菌 急性蜂窝织炎是由葡萄球菌或溶血性链球菌侵入皮下、筋

3、膜下或深部疏松结缔组织引起，呈急性弥漫性化脓性感染，向周围扩散，界限不清，中央部份坏死液化后即形成脓肿新生儿皮下坏疽多发生在易受压的腰骶部、背部，局部发红，略肿，界限不清，迅速扩展，继而出现漂浮感。病原菌为金黄色葡萄球菌坏死性筋膜炎，感染（常为混合感染）沿皮下脂肪及筋膜快速蔓延，引起广泛坏死，但不侵及肌肉，病人很快陷入脓毒状态，病死率颇高咬伤感染，几乎都是多种菌的混合感染，常有厌氧菌参与 “快速坏疽病”，是由一种恶性链球菌甲型链球菌引起的皮肤、皮下脂肪和肌肉坏死，进展迅速，每小时可蔓延，如不采取断然措施（大块切除甚至截肢），病人将迅速死亡 皮肤及软组织感染种类繁多，轻者可能无需特殊治疗，重症则

4、可危及生命，因此及时诊断并确定治疗方针十分重要 2003年国际会议上集中讨论了便于临床医生确定治疗方案的SSTI患者分类方案，有一定参考价值。 该分类并非感染种类的区分，而是专供接诊医师决定治疗方针时参考的SSTIs患者的分类 类别判断标准 I只有局部症状体征，无发热、头痛等全身症状II有局部和全身症状体征，但病情稳定 III有中毒症状，如心动过速、呼吸急促、血压低等 IV脓毒症或威胁生命的感染（如坏死性筋膜炎） I类患者无需住院，可在门诊口服用药 II类患者可在门诊口服或静脉用抗菌药物治疗，但症状较重或合并有糖尿病、肥胖等疾病时应住院观察治疗 III类患者需住院治疗 IV类患者需入住ICU，

5、且多需手术治疗SSTI常见病原菌及经验用药方案 感染种类 常见病原菌 首选抗菌药物 备选抗菌药物 毛囊炎金葡菌，念珠菌，蠕形螨属，无需全身用药无需全身用药；局部治疗，加强卫生疖，痈，化脓性指头炎 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 苯唑西林，氯唑西林，头孢一代重症感染（伴脓毒症）可用万古霉素复发性疖病金黄色葡萄球菌苯唑西林，氯唑西林，头孢一代鼻孔涂抹2%莫匹罗星软膏有助于清除定植细菌，减少复发蜂窝织炎金黄色葡萄球菌， A族链球菌青霉素，苯唑西林，氯唑西林；重症用阿莫西林/克拉维酸或头孢一代对青霉素过敏者：轻症用大环内酯类，克林霉素；重症用万古霉素丹毒A族（化脓性）乙型（溶血性）链球菌青霉素，头孢一代

6、，大环内酯类，克林霉素，左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星急性淋巴结炎、族链球菌，金黄色葡萄球菌青霉素，大环内酯类怀疑金葡菌感染可用氯唑西林或头孢一代急性淋巴管炎A族链球菌 青霉素化脓性汗腺炎金黄色葡萄球菌，肠道杆菌科细菌，假单胞菌，厌氧菌（类杆菌）金黄色葡萄球菌，肠道杆菌科细菌，假单胞菌，厌氧菌（类杆菌）坏死性筋膜炎常有多种细菌：、族链球菌，肠道杆菌（大肠埃希菌，肠杆菌），厌氧菌（梭状芽胞杆菌，消化链球菌）青霉素或广谱青霉素氨基糖苷类甲硝唑（或克林霉素）重症可用碳青霉烯类甲硝唑气性坏疽产气荚膜梭状芽胞杆菌，其他梭状芽胞杆菌静滴克林霉素大剂量青霉素头孢曲松，大环内酯类新生儿皮下坏疽金黄色葡萄球菌苯

7、唑西林，氯唑西林头孢一代犬咬伤 出血败血性巴斯德菌，金黄色葡萄球菌，类杆菌，梭状芽胞杆菌阿莫西林-克拉维酸克林霉素氟喹诺酮（成人）克林霉素复方新诺明 （小儿） 猫咬伤出血败血性巴斯德菌，金黄色葡萄球菌阿莫西林-克拉维酸头孢呋辛酯或多西环素人咬伤 草绿色链球菌，类杆菌，表皮葡萄球菌，棒状杆菌，金葡菌，消化链球菌，腐蚀埃肯菌预防：口服阿莫西林-克拉维酸治疗：替卡-克拉维酸，或头孢西丁,或哌拉-三唑巴坦，或头孢哌酮-舒巴坦克林霉素氟喹诺酮（成人）克林霉素复方新诺明 （小儿） 皮肤炭疽炭疽杆菌口服环丙沙星左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星糖尿病足初期：金葡菌，肠球菌慢性迁延期：多种细菌：G+球菌，G-杆菌

8、（大肠埃希菌等），厌氧菌（类杆菌等）轻症初期：口服头孢一代或克林霉素慢性：氨苄-舒巴坦或替卡-克拉维酸或哌拉西林-三唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦重症（威胁肢体或生命）：碳青霉烯类万古霉素克林霉素头孢三代（头孢曲松，头孢噻肟），或用环丙沙星或左氧氟沙星进展性细菌协同性坏疽多种细菌：厌氧链球菌，其他厌氧菌，金葡菌，G-杆菌等广谱抗生素反复作坏死组织细菌培养，指导针对性用药非结核分支杆菌感染 龟分支杆菌，脓肿分支杆菌，偶然分支杆菌等 克拉霉素，阿奇霉素，左氧氟沙星，阿米卡星，妥布霉素，利福布汀主张联合用药，疗程常需年 抗菌药物目标治疗必须尽早、尽可能地收集临床标本（脓液、穿刺液、渗出液、水疱液、坏死组织

9、）作涂片染色、细菌培养和抗菌药物敏感试验，以便进行目标性抗菌治疗。这对那些诊断不明确或病原菌谱复杂的混合感染尤为重要，因为对这些复杂感染几乎提不出行之有效的经验治疗方案 一旦形成脓腋就必须引流，抗菌药物不能代替引流。建立充分引流以后，应根据具体情况决定是否需要继续使用抗生素进行治疗也存在一些特殊的情况，抗菌药物治疗起到决定性的作用，如非结核分支杆菌感染非结核分支杆菌感染一般发生在不洁肌肉注射后或清洁手术切口愈合之后，表现为慢性窦道（常是多发性）或肉芽肿，单纯清创无论多么彻底都无济于事,药物治疗是关键非结核分支杆菌大多对抗结核药物耐药可用的抗菌药物有：大环内酯类（克拉，阿奇），喹诺酮类（氧氟，左氧），氨基糖苷类（阿米卡星），头孢西丁，多西环素,米诺环素，碳青霉烯类等非结核分支杆菌很难清除，主张联合用药，疗程往往长达12年。经用药数月局部病情完全平稳后，有时还须进行1次彻底清创，术后再用药数月社区获得性MRSA(CA-MRSA)感染 非住院病人，平素健康者感染好发于群聚、拥挤的环境如军营、监狱，共用器械、毛巾等的竞技运动员，以及与MRSA感染病人有密切结触者可感染密切接触者如家人、同伴大多携带P-V杀白细胞素，粘