ECMO的护理杨汝燕课件

1、山东省胸科医院ICU 杨汝燕ECMO的护理第1页，共35页。监护仪呼吸机CRRT ECMOECMO患者血流动力学的紊乱心律失常多脏衰、感染、出凝血障碍烦躁、恐惧第2页，共35页。ECMO患者与一般重症患者不同患者在很长时间内几乎依赖ECMO系统生存，ECMO出现问题可直接致命。家属被告知ECMO为最后拯救手段，一旦不成功就没有其他治疗选择，对他们来说ECMO支持阶段是一种心理煎熬。ECMO支持的患者临床表现常常看起来没有实际情况严重，就会产生病情稳定的错觉而对各种不良后果准备不足。第3页，共35页。 ECMO护理需要护理人员具有良好的重症监护专业知识，加强培训护理要求差异性大，责任心强对于不稳

2、定的ECMO患者护理压力大，护理要求高，沟通技巧第4页，共35页。ECMO护理Content 03Content 02Content 01ECMO安装前ECMO安装中ECMO安装后第5页，共35页。安装前麻醉师体外循环师呼吸理疗师护士医生适应症、建立和撤除、诊疗前期系统调试、管 理日常护理协助监测配合、沟通团队第6页，共35页。 ECMO及耗材预充液电源、气源吸引装置抢救设施其他备物，备药安装前第7页，共35页。安装前 患者准备 备齐抢救药品、物品，随时准备复苏 密切监护、应用血管活性药 呼吸支持 化验检查 评估置管部位 备皮 合血 全身肝素化前，完成动静脉置管血气 、 ACT 血常规等化验评

3、估血运、借助血管超声第8页，共35页。预冲管路安装中紧密配合、熟练流程、无菌操作第9页，共35页。一、直视下置管置管方式第10页，共35页。二、经皮穿刺置管第11页，共35页。ECMO安装后Content 03Content 02Content 01初始阶段监护支持阶段监护终止阶段监护第12页，共35页。 一、初始阶段监护血流动力学监护呼吸 氧合的观察ECMO参数的观察创面及插管处出血肢体血运的监测SPO2升高PO2升高PCO2下降酸碱 乳酸紊乱纠正逐渐减少呼吸机参数监测ACT 血常规（血小板、HB等）加强临床观察及时换药末梢凉？暖？-保暖、水箱调控？足背动脉搏动情况末梢颜色：红润？灰暗？花斑

4、？第13页，共35页。二、支持阶段监护血流动力学监测检查 化验的追踪呼吸机 ECMO氧合器监测强化护理措施第14页，共35页。 支持阶段监护ACT血小板血细胞比容血气、生化检查无活动出血ACT160 200s 有活动出血ACT130160s50109/L,应补充Hb100g/L,HCT30%,应补入血细胞有无低蛋白 水肿有无黄染第15页，共35页。氧合器氧合不良氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，需要更换氧合器密切监测氧合能力 支持阶段-机械并发症血栓形成第16页，共35页。 膜肺血浆渗漏 从氧合器出气孔有血浆样液体流出氧合能力下降可出现跨膜肺压力的升高第17页，共35页。 支持阶段 强化护理

5、措施一、神志的观察镇静状态患者表现：不清醒,烦躁,定向障碍,不自主动作等 应密切观察瞳孔变化，呼唤患者认真作好记录,给予必要的药物治疗第18页，共35页。 支持阶段 强化护理措施二、气道的强化护理呼吸机参数的监测(潮气量,通气量,气道峰压,呼吸频率等)及记录痰液量,颜色,性状的观察，重视口腔护理,防止VAP（呼吸机相关性肺炎） 按需吸痰,严格无菌操作，密闭及防护第19页，共35页。三、体温的观察温度过低 凝血机制障碍血流动力学紊乱体温过高 耗氧量增加维持体温在35-37 支持阶段 强化护理措施第20页，共35页。 支持阶段 强化护理措施四、胃肠道与营养支持密切监测胃液颜色性质,胃肠蠕动,排气,

6、排便情况使用肠内营养，防止胃肠胀气适时使用TPN禁脂肪乳、异丙酚第21页，共35页。 支持阶段 强化护理措施五、出入量的监测记录每小时入量,尿量、超滤量等出量评估皮肤弹性每小时入量遵医嘱,量出为入第22页，共35页。 支持阶段 强化护理措施六、各种管路的护理保证管路留置位置准确,妥善固定，严格交接班、避免牵拉,打折-安全！污染的物品及时更换：三通,接头治疗,给药均严格无菌操作,加强手卫生管理第23页，共35页。 支持阶段 强化护理措施 七、皮肤护理 Braden压疮危险因素评分表项目4分3分2分1分感觉未受损轻度受限非常受限完全受限潮湿很少潮湿有时潮湿潮湿持续潮湿活动能力可以走动帮助下可以走动

7、坐轮椅卧床灵活程度（移动力）不受限轻微受限严重受限无法活动营养丰富充足可能缺乏非常差摩擦力、剪切力-无明显问题有潜在问题有问题12分为高度危险。第24页，共35页。 支持阶段 强化护理措施 八、心理支持患者多表现为烦躁,焦虑医护人员言语抚慰适时使用镇静,镇痛避免感染，严禁陪护严格探视-心情焦虑第25页，共35页。 可能会遇到的问题 1 心率不稳,血压下降,SPO2下降,血气异常等维持至满意的循环及内环境状态处理 增加血管活性药用量,提高呼吸机辅助条件 _ - 继续ECMO辅助2 系统或管路血栓形成,不能正常运转系统处理- 迅速钳闭动脉,静脉端,立即通知医生,查找 原因 - 准备撤离物品,药品,

8、抢救设备 - 做好床旁监测三、终止阶段第26页，共35页。ECMO并发症的护理观察出血限制ECMO成功率的重要因素 感染栓塞溶血ECMO并发症第27页，共35页。 一、出血手术创面大、脱管肝素化血小板耗竭脏器衰竭缺氧因素手术创面插管处消化道头颅胸腔部位第28页，共35页。 观察插管部位出血，皮肤、口腔粘膜出血点,观察患者意识等 胸管引流量,尿液、粪便、胃液颜色及性状 尽量减少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血 注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引 准确记录出血量,根据化验成分输血护理观察第29页，共35页。二、栓塞脑部 肢体加强神志,瞳孔观察注意肢体活动度建立初期，每半小时监测足背动脉搏动及下肢皮肤颜

9、色、温度； 运转期间，每小时监测上述指标并记录。手触法超声法第30页，共35页。三、感染ICU环境保持清洁严格各项无菌操作，有创管路实施封闭管理呼吸机管路及时更换及时进行病原学培养置管处敷料随时更换及时利用胃肠功能，预防细菌移位加强皮肤护理，预防褥疮第31页，共35页。四、溶血观察尿色观察有无黄疸观察游离血红蛋白观察血常规观察肝肾功及时告知医师第32页，共35页。 细心,责任心、有效沟通、关注细节, 在ECMO治疗中良好的护理配合能有效地减少ECMO并发症的发生和恶化。 新的技术和治疗方法将会带来更多的护理问题，这有待于所有的护理同仁在今后的护理实践中不断积累。我们的经验第33页，共35页。第

10、34页，共35页。11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文

11、教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石

12、遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。

13、峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结

14、构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而

15、明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，

16、需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，

17、移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便

18、多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒

19、，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到