电子病历临床文档数据组与数据元

1、ICS 备案号：-中华人民共和国卫生部 2009-发布 2009-实施WS/T XXX-2009中华人民共和国卫生行业标准电子病历临床文档数据组与数据元Data group and data element dictionary of CDA of electronic medical record（试 行）目 次 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc250389505 前 言 PAGEREF _Toc250389505 h II HYPERLINK l _Toc250389506 1 范围 PAGEREF _Toc250389506 h 1 HYPERLINK l

2、 _Toc250389507 2 规范性引用文件 PAGEREF _Toc250389507 h 1 HYPERLINK l _Toc250389508 3 术语和缩略语 PAGEREF _Toc250389508 h 1 HYPERLINK l _Toc250389509 3.1 术语 PAGEREF _Toc250389509 h 1 HYPERLINK l _Toc250389510 3.2 缩略语 PAGEREF _Toc250389510 h 1 HYPERLINK l _Toc250389511 4 数据集元数据 PAGEREF _Toc250389511 h 2 HYPERLIN

3、K l _Toc250389512 5 数据元属性 PAGEREF _Toc250389512 h 2 HYPERLINK l _Toc250389513 5.1数据元所有属性 PAGEREF _Toc250389513 h 2 HYPERLINK l _Toc250389514 5.2 数据元公用属性 PAGEREF _Toc250389514 h 3 HYPERLINK l _Toc250389515 6 数据元（组）目录 PAGEREF _Toc250389515 h 3 HYPERLINK l _Toc250389516 7 数据组（子数据组）数据元目录 PAGEREF _Toc250

4、389516 h 31 HYPERLINK l _Toc250389517 8 数据元值域代码表 PAGEREF _Toc250389517 h 86 HYPERLINK l _Toc250389518 9 数据元索引 PAGEREF _Toc250389518 h 117 HYPERLINK l _Toc250389519 附录A 电子病历临床文档数据组 PAGEREF _Toc250389519 h 126前 言电子病历临床文档数据组与数据元是我国电子病历数据标准的组成部分之一。本标准旨在统一和规范电子病历临床文档结构化描述内容，指导电子病历数据库及相关电子病历信息系统的开发设计，支持电子

5、病历与相关卫生服务活动以及其它信息资源库相互间的数据交换与共享；同时为相关卫生服务活动的信息管理规范化与标准化提供依据，为构建整体的卫生信息模型和国家卫生数据字典提供基础信息资源。本标准以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。本标准中包括电子病历临床文档中的76个数据组、共计465个数据元（包括复合数据元）、76个数据元值域代码表。本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位：中华人民共和国卫生部统计信息中心本标准的主要起草人： 电子病历临床文档数据组与数据元范围本标准规定了电子病历临床文档中数据组的构成、数据元的内容范围、分

6、类编码和数据元及其值域代码标准。本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方，研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有修正案）适用于本标准。健康档案基本数据集编制规范（试行）UICC 恶性肿瘤TNM分期代码ISO/IEC 11179-3:2003(E) Information technology Metadata registries (MDR) Part 3: R

7、egistry metamodel and basic attributesNational E-Health Transition Authority, Australia. Clinical Data Standards: Data Specifications. 术语和缩略语健康档案基本数据集编制规范（试行）中包含的术语和缩略语适用于本标准，本标准中仅列出未包含的术语和缩略语。术语数据组 Data group数据组是将相关信息项聚集起来而形成的一种复合的数据结构，或者说是数据元或更小的数据组的集合。通常，构成数据组的主要数据元的值都是必需的，以便为特定语境提供非歧义的语义。数据组将相关数

8、据元组织起来，并通过这些数据元而赋值。数据组的例子：症状、用药、手术、文档标识等。数据组可以只包括数据元，也可以具有层次性结构，包含嵌套的数据组及数据元。Australian National E-Health Transition Authority, NEHTA Specification Template Reference Guide, 2.3. 2005数据元 Data element能够用一组属性，如定义、标识、表示和允许值进行规范描述的数据单元。缩略语无。数据集元数据本数据集的元数据属性描述见表1。表1 数据集元数据元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称电子病历临床文档

9、数据组与数据元数据集标识符数据集发布方单位名称中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会关键词数据组，数据元数据集语种中文数据集分类类目名称内容信息子集数据集摘要电子病历临床文档数据组与数据元标准规定了电子病历所涉及的数据元的标准，以及数据元的一种组织形式，即数据组的构成。数据元标准使用标识、定义、表示格式、允许值等属性进行描述。数据集特征数据元文档标识-名称、个体标识号-号码、姓名、出生日期、 号码、邮政编码、地址类别代码、机构名称、诊断机构名称、主诉、症状、观察项目名称、发热症状描述、观察结果代码、病理检查-结果、心电图检查结果、体格检查项目类目名称、药物名称、手术方式代码、麻醉方式、医嘱

10、类别、病程记录类别、诊疗过程描述、健康指导类型、护理等级、输血品种代码、住院费用分类、住院费用-金额数据元属性数据元所有属性本数据集数据元所有属性见表2。其中公用属性的值见表3，其他属性描述见数据元目录。表2 数据元属性序号属性种类数据元属性名称约束1标识类内部标识符必选2数据元标识符必选3数据元名称必选4版本必选5注册机构必选6相关环境必选7定义类定义必选8关系类分类模式必选9表示类数据元值的数据类型必选10表示格式必选11数据元允许值必选12管理类主管机构必选13注册状态必选14提交机构必选15扩充类重复次数必选16强制使用标志*必选17机密性标志*可选*：参见电子病历数据集 数据元公用属

11、性本数据集的数据元公用属性描述见表3。表3 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中华人民共和国卫生部统计信息中心注册状态提交机构中华人民共和国卫生部统计信息中心数据元（组）目录临床数据组数据元标识符（DE） ?耀数据元允许值数据元名称重复次数 定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值H.01文档标识HR00.00.001.01 文档标识-名称 XE 文档标识-名称 1.1 与电子病历相关文档的名称SAN.20符合行业规范的文档名称HR00.00.001.02文档标识-类

12、别代码 XE 文档标识-类别代码 0.1 与电子病历相关文档的类别代码SN2CV0000.01文档类别代码HR00.00.001.03文档标识-管理机构名称 XE 文档标识-管理机构名称 1.1 与电子病历相关文档管理机构的组织机构名称SAN.70GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构HR00.00.001.04文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码） XE 文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码） 0.1 与电子病历相关文档管理机构的组织机构代码SN22HR00.00.001.05文档标识-号码 XE 文档标识-号码 0.1 与电子病历相关文档的编号SAN.2

13、0HR00.00.001.06文档标识-生效日期 XE 文档标识-生效日期 1.1 与电子病历相关文档开始生效时的日期DD8HR00.00.001.07文档标识-失效日期 XE 文档标识-失效日期 0.1 与电子病历相关文档失效时的日期DD8H.02服务对象标识HR01.01.002.01标识号-类别代码 XE 标识号-类别代码 1.1特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2CV0100.03个体标识号类别代码HR01.01.002.02标识号-号码 XE 标识号-号码 1.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN.30HR01.01.002.03标识号-生效日期 XE 标

14、识号-生效日期 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8HR01.01.002.04标识号-失效日期 XE 标识号-失效日期 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8HR01.01.002.05标识号-提供标识的机构名称 XE 标识号-提供标识的机构名称 0.1 提供本人身份标识的机构或单位的名称SAN.70HR02.01.001.01姓名-标识对象 XE 姓名-标识对象 0.1 姓名的标识对象的名称,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA.20CV0100.01姓名类别代码HR02.01.001.02姓名-标识对象代码 X

15、E 姓名-标识对象代码 0.1 姓名的标识对象代码S N2CV0100.02姓名标识对象代码HR02.01.002姓名 XE 姓名 1.1 本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA.30HR42.01.012病人类型代码 XE 病人类型代码 0.1 标识病人类型的代码SN1CV4201.01病人类型代码H.02.001个体生物学标识HR51.03.003ABO血型 XE ABO血型 1.1 标识本人按照ABO血型系统决定的血型类别代码SN1CV5103.02ABO血型代码HR51.03.004RH血型 XE RH血型 1.1 标识本人按照Rh血型系统决定的血型类别代码SN10.Rh阳

16、性 1.Rh阴性 3.不详H.02.002个体危险性标识HR01.03.001.01个体危险性名称 XE 个体危险性名称 1.1 个体危险性标识的名称SAN.20HR01.03.001.02个体危险性代码 XE 个体危险性代码 1.1 个体危险性标识的类别代码SN1CV0103.01个体危险性标识代码H.03人口学HR02.02.001性别代码 XE 性别代码 1.1 标识本人生理性别的代码SN1GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分 人的性别代码HR02.03.001年龄（岁） XE 年龄（岁） 0.1 人的生存年数，计量单位为岁NN.3HR02.04.001国籍

17、代码 XE 国籍代码 0.1 标识本人所属国籍的代码SAN3GB/T 2659-2000 世界各国和地区名称代码HR02.05.001民族代码 XE 民族代码 1.1 标识本人所属民族类别的代码SN2GB 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码HR02.06.003婚姻状况类别代码 XE 婚姻状况类别代码 1.1 本人当前婚姻状况类别的代码SAN2GB/T 2261.2-2003 个人基本信息与分类代码 婚姻状况代码HR02.07.011.01职业编码系统名称 XE 职业编码系统名称 0.* 标识职业编码系统的名称，如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码SAN.50HR0

18、2.07.011.02职业代码 XE 职业代码 0.* 标识本人当前职业类别的代码SAN.3GB/T 6565-1999 职业分类与代码HR02.08.001文化程度代码 XE 文化程度代码 0.1 标识本人受教育的最高程度类别的代码SN2GB/T 4658-1984 文化程度代码HR30.00.001出生日期 XE 出生日期 1.1 本人出生当天的公元纪年日期DD8HR30.00.005出生地 XE 出生地 0.1 出生时地址的详细描述，包括省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）、乡（镇、街道办事处）SAN.120H.04联系人HR01.01.002.01标识号-类别代码 XE 标识号-

19、类别代码 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2CV0100.03个体标识号类别代码HR01.01.002.02标识号-号码 XE 标识号-号码 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN.30HR01.01.002.03标识号-生效日期 XE 标识号-生效日期 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8HR01.01.002.04标识号-失效日期 XE 标识号-失效日期 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8HR01.01.002.05标识号-提供标识的机构名称 XE 标识号-提供标识的机构名称 0.1 提供本人身份

20、标识的机构或单位的名称SAN.70HR02.01.001.01姓名-标识对象 XE 姓名-标识对象 0.1 姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA.20CV0100.01姓名类别代码HR02.01.001.02姓名-标识对象代码 XE 姓名-标识对象代码 0.1 姓名的标识对象代码S N2CV0100.02姓名标识对象代码HR02.01.002姓名 XE 姓名 1.1 本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA.30H.05地址HR02.07.006 工作单位名称 XE 工作单位名称 0.* 本人工作单位的组织机构名称SA.70HR03.00.

21、003 标识地址类别的代码 XE 标识地址类别的代码 0.* 标识地址类别的代码SN2CV0300.01地址类别代码HR03.00.004.01地址-省（自治区、直辖市） XE 地址-省（自治区、直辖市） 0.* 地址中的省、自治区或直辖市名称SA.20HR03.00.004.02地址-市（地区） XE 地址-市（地区） 1.1地址中的市或地区名称SA.20HR03.00.004.03地址-县（区） XE 地址-县（区） 1.1地址中的县或区名称SA.20HR03.00.004.04地址-乡（镇、街道办事处） XE 地址-乡（镇、街道办事处） 0.1 地址中的乡、镇或城市的街道办事处名称S A

22、.20HR03.00.004.05地址-村（街、路、弄等） XE 地址-村（街、路、弄等） 0.1 地址中的村或城市的街、路、里、弄等名称SA.20HR03.00.004.06地址-门牌号码 XE 地址-门牌号码 0.1 地址中的门牌号码SAN.20HR03.00.005 邮政编码 XE 邮政编码 1.1 由阿拉伯数字组成，用来表示与地址对应的邮局及其投递区域的邮政通信代号SN6HR03.00.006 行政区划代码 XE 行政区划代码 1.1 标识中华人民共和国县级及县级以上行政区划的代码SN6H.06通信HR04.00.001.01联系 -类别 XE 联系 -类别 0.* 联系 所属者类别的

23、名称SA.20HR04.00.001.02联系 -类别代码 XE 联系 -类别代码 0.* 标识联系 所属者类别的代码SN2CV0400.01联系 类别代码HR04.00.001.03联系 -号码 XE 联系 -号码 0.* 号码，包括国际、国内区号和分机号SN.20HR04.00.002电子邮件地址 XE 电子邮件地址 0.* 本人的电子邮箱名称SAN.20H.07医保HR02.09.001.01医疗保险-类别 XE 医疗保险-类别 0.* 本人参加的某个医疗保险的类别名称SA.20HR02.09.001.02医疗保险-类别代码 XE 医疗保险-类别代码 0.* 本人参加的某个医疗保险的类别

24、代码SN2CV0209.01医疗保险类别代码HR02.09.002.01医疗待遇名称 XE 医疗待遇名称 0.1描述本人应享受的医疗待遇，如离退休老干部SA.20HR02.09.002.02医疗待遇代码 XE 医疗待遇代码 0.1标识本人应享受的医疗待遇代码SN2CV0209.02医疗待遇代码NAH.08卫生服务机构HR21.01.100.01机构名称 XE 机构名称 1.1 卫生服务机构的组织机构名称SAN.70GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构HR21.01.100.02机构组织机构代码 XE 机构组织机构代码 0.* 卫生服务机构的组织机构代码SN22HR

25、21.01.100.03机构负责人（法人） XE 机构负责人（法人） 0.* 卫生服务机构负责人的姓名SA.30HR21.01.100.04机构地址 XE 机构地址 0.* 卫生服务机构的地址SA.100HR21.01.100.05科室名称 XE 科室名称 0.* 卫生服务机构内就诊科室的名称SAN.50HR21.01.100.06机构角色 XE 机构角色 0.* 标识机构在某项活动中的角色，如转出机构、转入机构SAN.50HR21.01.100.07机构角色代码 XE 机构角色代码 0.* 标识机构在某项活动中角色的代码SN2H.09卫生服务者 HR22.01.100服务者姓名 XE 服务者

26、姓名 1.1 卫生服务提供者的姓名SA.30HR22.01.101.01服务者职责（角色） XE 服务者职责（角色） 1.1 标识服务者在某项活动中的职责和角色，如接诊医师、收费员、化验员SA.30HR22.01.101.02服务者职责（角色）代码 XE 服务者职责（角色）代码 0.* 标识服务者在某项活动中的职责和角色的代码SN2GB/T 6565-1999 职业分类与代码HR22.01.102服务者专业技术职务 XE 服务者专业技术职务 0.1标识服务者所具备的专业技术职务，如主任医师、副主任医师SA.30HR22.01.103服务者学历 XE 服务者学历 0.1标识服务者求学的经历，如本

27、科、大专SA.30HR22.01.104服务者所学专业 XE 服务者所学专业 1.* 标识服务者所学的学业门类，如公共卫生专业、卫生管理专业等SA.30HR22.01.105服务者专业技术职务等级 XE 服务者专业技术职务等级 1.* 标识服务者的专业技术职务等级，如高级、中级等SA.8HR22.01.106服务者职务 XE 服务者职务 1.* 标识服务者所担任的职务，如院长、科主任SA.20H.10事件摘要HR42.01.001卫生事件(动作)名称 XE 卫生事件(动作)名称 1.1本人卫生事件名称，默认值为个人基本信息登记S A.40HR42.01.100事件分类代码 XE 事件分类代码

28、0.1 发生卫生事件的分类代码SN2CV4201.02事件分类代码NAHR42.02.200事件开始时间 XE 事件开始时间 1.1 卫生事件开始发生时的时间DD8HR42.02.201事件结束时间 XE 事件结束时间 1.1 卫生事件结束时的时间DD8HR42.03.100事件发生地点 XE 事件发生地点 1.1 卫生事件发生地点的详细描述SAN.50HR42.03.101事件发生场所 XE 事件发生场所 1.1 卫生事件发生场所的详细描述SAN.50HR42.99.001事件参与方 XE 事件参与方 1.* 卫生事件发生后参与方的详细描述SAN.50HR42.99.002事件发生原因 XE

29、 事件发生原因 1.1 卫生事件发生原因的详细描述SAN.100HR42.99.003事件结局 XE 事件结局 1.1 卫生事件结局的详细描述SAN.100HR51.99.004.01观察-类别 XE 观察-类别 1.1事件观察（记录）项目所属的编码体系名称，如ICD-10、LOINC、卫生部电子病历数据标准SA.20HR51.99.004.02观察-类别代码 XE 观察-类别代码 0.1 事件观察（记录）项目所属编码体系代码，如LOINC编码体系代码2.16.840.1.113883.6.1，卫生部电子病历数据标准代码HISCC等SN20CV5199.01观察-类别代码NAHR51.99.0

30、04.03观察项目名称 XE 观察项目名称 0.*事件观察（记录）项目的名称SA.30HR51.99.004.04观察-项目代码 XE 观察-项目代码 0.*事件观察（记录）项目代码值SN2CV5199.02观察-项目代码NAHR51.99.004.05观察-结果描述 XE 观察-结果描述 0.1事件观察（记录）结果的文字记录SA.200S.01主诉（症状/体征）HR51.01.037主诉 XE 主诉 0.1患者向医师描述的对自身本次疾病相关的感受的主要记录SAN.100HR51.01.220.01症状代码编码体系名称 XE 症状代码编码体系名称 0.1 描述患者症状代码所对应的编码体系名称，

31、如ICD-10、ICPC等SAN.50HR51.01.220.02症状代码 XE 症状代码 0.1患者症状在特定编码体系中的代码，默认值为国际疾病与健康相关问题分类代码ICD-10,如R00-R99SAN7国际疾病与健康相关问题分类代码：ICD-10：R00-R99或其他编码体系，采用本标准参见7.1症状观察项目类目名称数据元目录HR51.01.220.03症状开始日期时间 XE 症状开始日期时间 0.1 本次症状开始发生时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15HR51.01.220.04症状停止日期时间 XE 症状停止日期时间 0.1 本次症状停止时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT

32、15HR51.01.220.05症状描述 XE 症状描述 1.1 症状的详细描述SAN.100 HR51.01.220.06症状急性程度代码 XE 症状急性程度代码 0.1 标识症状急性程度代码SN1CV5101.38症状急性程度代码HR51.01.220.07严重程度代码 XE 严重程度代码 0.1严重程度代码SN11.轻 2.中 3.重HR51.01.220.08初诊标志 XE 初诊标志 0.1标识是否因该症状首次就诊SN11.初诊 2.复诊S.01.001症状：发热 HR51.01.221.01发热症状描述 XE 发热症状描述 0.1 发热症状的详细描述SAN.100HR51.01.22

33、1.02发热症状代码 XE 发热症状代码 0.* 标识发热症状的类别代码SN2HR51.01.221.04发热程度代码 XE 发热程度代码 0.1标识发热程度的代码SN2CV5101.39发热程度代码HR51.01.221.05发热临床过程及特点代码 XE 发热临床过程及特点代码 0.1 标识发热临床过程及特点的代码SN2CV5101.40发热临床过程及特点代码HR51.01.221.06发热热型代码 XE 发热热型代码 0.1 标识发热热型的代码SN2CV5101.41发热热型代码HR51.01.221.07发热伴随症状代码 XE 发热伴随症状代码 0.1 标识发热伴随症状的代码SN2CV5

34、101.42发热伴随症状代码HR51.01.221.08发热原因代码 XE 发热原因代码 0.1标识发热原因的代码SN2CV5101.43发热原因代码HR51.01.221.09发热发生机制代码 XE 发热发生机制代码 0.1 标识发热发生机制的代码SN11.外源性致热源性发热 2.内源性致热源性发热 3.非致热源性发热HR51.01.221.10体温测量方法 XE 体温测量方法 0.1 体温测量方法的详细描述SAN.50HR51.01.221.11体温测量部位代码 XE 体温测量部位代码 0.1标识体温测量部位的代码SN11.腋窝 2.舌下 3.直肠HR51.01.221.12体温测量日期时

35、间 XE 体温测量日期时间 0.1 测量体温时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15HR51.02.062体温() XE 体温() 1.1 体温的测量值，计量单位为NN4,1S.01.002症状：皮肤黏膜出血 HR51.01.222.01皮肤黏膜出血症状描述 XE 皮肤黏膜出血症状描述 1.1 皮肤黏膜出血症状的详细描述SAN.100HR51.01.222.02皮肤黏膜出血症状代码 XE 皮肤黏膜出血症状代码 0.1 标识皮肤黏膜出血症状的类别代码SN2HR51.01.222.03皮肤黏膜出血症状表现代码 XE 皮肤黏膜出血症状表现代码 0.1标识皮肤黏膜出血症状表现的类别代码SN11.瘀

36、点 2.紫癜 3.瘀斑HR51.01.222.04皮肤黏膜出血发生机制代码 XE 皮肤黏膜出血发生机制代码 0.1 标识皮肤黏膜出血发生机制的代码SN11.血管壁功能异常 2.血小板异常 3.凝血功能障碍HR51.01.222.05皮肤黏膜出血血管壁功能异常发生原因代码 XE 皮肤黏膜出血血管壁功能异常发生原因代码 0.1 标识皮肤黏膜出血血管壁功能异常发生原因的类别代码SN2CV5101.44血管壁功能异常-发生原因代码HR51.01.222.06皮肤黏膜出血血小板异常发生原因代码 XE 皮肤黏膜出血血小板异常发生原因代码 0.1标识皮肤黏膜出血血小板异常发生原因的类别代码SN2CV5101

37、.45血小板异常-发生原因代码HR51.01.222.07皮肤黏膜出血凝血功能障碍发生原因代码 XE 皮肤黏膜出血凝血功能障碍发生原因代码 0.1 标识皮肤黏膜出血凝血功能发生原因的类别代码SN2CV5101.46凝血功能障碍-发生原因代码HR51.01.222.08皮肤黏膜出血伴随症状代码 XE 皮肤黏膜出血伴随症状代码 0.1 标识皮肤黏膜出血伴随症状的类别代码SN2CV5101.47皮肤粘膜出血伴随症状代码S.01.003症状：腹痛HR51.01.223.01腹痛症状名称 XE 腹痛症状名称 1.1 腹痛症状的名称SAN.100HR51.01.223.02腹痛症状代码 XE 腹痛症状代码

38、 0.1 标识腹痛症状的类别代码SN2HR51.01.223.03腹痛情况代码 XE 腹痛情况代码 0.1标识腹痛情况的代码SN11.急性腹痛 2.慢性腹痛HR51.01.223.04急性腹痛病因代码 XE 急性腹痛病因代码 0.1 标识急性腹痛病因的代码SN2CV5101.48急性腹痛病因代码HR51.01.223.05慢性腹痛病因代码 XE 慢性腹痛病因代码 0.1 标识慢性腹痛病因的代码SN2CV5101.49慢性腹痛病因代码HR51.01.223.06腹痛发生机制代码 XE 腹痛发生机制代码 0.1标识腹痛发生机制的代码SN11.内脏性腹痛 2.躯体性腹痛 3.牵涉痛HR51.01.2

39、23.07腹痛部位 XE 腹痛部位 0.1 腹痛发生部位的详细描述SAN.100HR51.01.223.08腹痛性质和程度 XE 腹痛性质和程度 0.1 腹痛发生性质和程度的详细描述SAN.100HR51.01.223.09腹痛诱发因素 XE 腹痛诱发因素 0.1 诱发腹痛发生原因的详细描述SAN.100HR51.01.223.10腹痛发作时间代码 XE 腹痛发作时间代码 0.1 标识腹痛发作时间的代码SN2CV5101.50腹痛发作时间代码HR51.01.223.11腹痛与体位的关系 XE 腹痛与体位的关系 0.1腹痛发生与体位关系的详细描述SAN.100HR51.01.223.12腹痛伴随

40、症状代码 XE 腹痛伴随症状代码 0.1 标识腹痛伴随症状的类别代码SN2CV5101.51腹痛伴随症状代码HR51.01.223.13腹痛开始日期 XE 腹痛开始日期 0.1 本次腹痛开始时的日期DD8S.01.004主诉：水肿HR51.01.224.01水肿症状名称 XE 水肿症状名称 0.1水肿症状的名称SAN.100HR51.01.224.02水肿症状代码 XE 水肿症状代码 0.1 标识水肿症状的类别代码SN2HR51.01.224.03水肿情况代码 XE 水肿情况代码 0.1 标识水肿情况的代码SN11.全身性 2.局部性 3.积液（胸腔、腹腔、心包）HR51.01.224.04水

41、肿发生机制代码 XE 水肿发生机制代码 0.1 标识水肿发生机制的代码SN2CV5101.52水肿发生机制代码HR51.01.224.05全身性水肿发生原因代码 XE 全身性水肿发生原因代码 0.1 标识全身性水肿发生原因的代码SN2CV5101.53全身性水肿-发生原因代码HR51.01.224.06局部性水肿发生原因代码 XE 局部性水肿发生原因代码 0.1标识局部性水肿发生原因的代码SN2CV5101.54局部性水肿-发生原因代码HR51.01.224.07水肿伴随症状代码 XE 水肿伴随症状代码 0.1 标识水肿伴随症状的类别代码SN2CV5101.55水肿伴随症状代码HR51.01.

42、224.08水肿发生部位代码 XE 水肿发生部位代码 0.1 标识水肿发生部位的代码SN2CV5201.23手术/操作的人体部位代码HR51.01.224.09水肿是否对称 XE 水肿是否对称 0.1表示水肿是否对称发生LT/FHR51.01.224.10凹陷性水肿标志 XE 凹陷性水肿标志 0.1 表示是否有凹陷性水肿LT/FS.01.005症状：过敏（不良反应） HR51.01.225.01过敏症状 XE 过敏症状 0.1 对某些物质产生高敏反应的症状SAN.100HR51.01.225.02过敏症状代码 XE 过敏症状代码 0.1 标识过敏症状的代码SN2CV5101.56过敏症状代码H

43、R51.01.225.03过敏原代码 XE 过敏原代码 0.1 标识导致过敏发生物质的代码SN2CV5101.03过敏原代码HR51.01.225.04过敏药物名称 XE 过敏药物名称 0.1过敏药物的通用化学名称SAN.50HR51.01.225.05过敏病情状态代码 XE 过敏病情状态代码 0.1 标识患病过敏病情状态的代码SN2CV5101.57过敏病情状态代码HR51.01.225.06过敏严重性代码 XE 过敏严重性代码 1.1 标识过敏严重程度的代码SN2CV5101.58过敏严重程度代码HR51.01.225.07过敏开始日期 XE 过敏开始日期 0.1 本次过敏症状开始发生时的

44、公元纪年日期DD8HR51.01.225.08过敏症状停止日期 XE 过敏症状停止日期 0.1本次过敏症状停止时的公元纪年日期DD8S.02体格检查HR51.99.004.01观察-类别 XE 观察-类别 1.1事件观察（记录）项目所属的编码体系名称，如ICD-10、LOINC、卫生部电子病历数据标准等SA.20HR51.99.004.02观察-类别代码 XE 观察-类别代码 0.1 事件观察（记录）项目所属编码体系代码，如LOINC编码体系代码2.16.840.1.113883.6.1，卫生部电子病历数据标准代码HISCC等SN20CV5199.01观察-类别代码NAHR51.99.004.

45、03观察项目名称 XE 观察项目名称 1.1事件观察（记录）项目的名称SA.30见本标准7.2体格检查项目类目名称数据元目录HR51.99.004.04观察-项目代码 XE 观察-项目代码 0.1 事件观察（记录）项目代码值SN2CV5199.02观察-项目代码NAHR51.99.004.05观察-结果描述 XE 观察-结果描述 0.1事件观察（记录）结果的文字记录SA.200HR51.99.004.06观察-结果(数值) XE 观察-结果(数值) 0.1事件观察（记录）结果（定量）NN.10HR51.99.004.07观察-计量单位 XE 观察-计量单位 0.1事件定量观察结果的计量单位SA

46、.20与观察-结果(数值)连用HR51.99.004.08观察-结果代码 XE 观察-结果代码 0.1 观察结果的代码值SAN.30S.02.001体格检查：一般状态HR51.02.301.01一般状态检查描述 XE 一般状态检查描述 1.1 对于体格检查中一般状态检查结果的详细描述SAN.200HR51.02.301.02一般状态检查体征代码编码体系代码 XE 一般状态检查体征代码 0.1 标识一般状态检查体征类别的代码的编码体系名称，如LOINC编码体系代码2.16.840.1.113883.6.1，卫生部电子病历数据标准代码HISCC等SN2HR51.02.301.03一般状态检查项目编

47、码体系名称 XE 一般状态检查项目名称 0.1一般状态检查项目的名称如ICD-10、LOINC、卫生部电子病历数据标准、中医四诊项目等SAN.100HR51.02.301.90一般状态检查项目名称 XE 一般状态检查项目名称 1.1描述一般状态检查（记录）项目的名称SAN.100见本标准7.3一般状态检查项目类目名称数据元目录HR51.02.301.91一般状态检查结果 XE 一般状态检查结果 1.1一般状态检查（记录）项目结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理量SAN.100见本标准7.3一般状态检查项目类目名称数据元目录S.02.002体格检查：皮肤HR51.02.302.01皮肤检

48、查描述 XE 皮肤检查描述 1.1 皮肤检查结果的详细描述SAN.200HR51.02.302.02皮肤检查体征代码 XE 皮肤检查体征代码 0.1标识皮肤检查体征类别的代码SN2HR51.02.302.03皮肤检查项目名称 XE 皮肤检查项目名称 0.1 皮肤检查项目的名称SAN.100HR51.02.302.90皮肤检查项目类目名称 XE 皮肤检查项目类目名称 0.1 多个皮肤检查（记录）项目的名称SAN.100见本标准7.4皮肤检查项目类目名称数据元目录HR51.02.302.91皮肤检查结果 XE 皮肤检查结果 1.1多个皮肤检查（记录）项目结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理

49、量SAN.100见本标准7.4皮肤检查项目类目名称数据元目录S.02.003体格检查：淋巴结HR51.02.015浅表淋巴结检查结果 XE 浅表淋巴结检查结果 1.1浅表淋巴结检查结果的详细描述SAN.100HR51.02.111淋巴管结炎发作特点代码 XE 淋巴管结炎发作特点代码 0.1标识淋巴管/结炎发作特点的代码SN11.离心性 2.向心性HR51.02.112淋巴管结炎发作伴随高热寒战标志 XE 淋巴管结炎发作伴随高热寒战标志 1.1表示是否有淋巴管/结炎发作时伴随全身性高热寒战的临床表现LT/FHR51.02.192.01淋巴结检查结果-类别代码 XE 淋巴结检查结果-类别代码 0.

50、1标识淋巴结检查结果类别的代码SN2CV5102.17淋巴结检查结果代码HR51.02.192.02淋巴结检查结果-描述 XE 淋巴结检查结果-描述 1.1 淋巴结检查结果的详细描述SAN.200HR51.02.303.01淋巴结检查体征代码 XE 淋巴结检查体征代码 0.1标识淋巴结检查体征类别的代码SN2HR51.02.303.02淋巴结检查项目名称 XE 淋巴结检查项目名称 0.1 淋巴结检查项目的名称SAN.100S.02.004体格检查：头部HR51.02.304.01头部检查描述 XE 头部检查描述 1.1 头部检查结果的详细描述SAN.200HR51.02.304.02头部检查体

51、征代码 XE 头部检查体征代码 0.1标识头部检查体征类别的代码SN2HR51.02.304.03头部检查项目名称 XE 头部检查项目名称 0.1 头部检查项目的名称SAN.100HR51.02.304.90头部检查项目类目名称 XE 头部检查项目类目名称 0.1 多个头部检查（记录）项目的名称SAN.100见本标准7.5头部检查项目类目名称数据元目录HR51.02.304.91头部检查结果 XE 头部检查结果 1.1多个头部检查（记录）项目结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理量SAN.100见本标准7.5头部检查项目类目名称数据元目录S.02.005体格检查：颈部HR51.02.04

52、3甲状腺检查结果 XE 甲状腺检查结果 1.1 甲状腺检查结果的详细描述SAN.100HR51.02.051喉结检查结果 XE 喉结检查结果 0.1男性喉结检查结果的详细描述SAN.100HR51.02.200颈静脉怒张标志 XE 颈静脉怒张标志 0.1 表示颈静脉有无怒张LT/FHR51.02.305.01颈部检查描述 XE 颈部检查描述 1.1 颈部检查结果的详细描述SAN.200HR51.02.305.02颈部检查体征代码 XE 颈部检查体征代码 0.1标识颈部检查体征类别的代码SN2HR51.02.305.03颈部检查项目名称 XE 颈部检查项目名称 0.1 颈部检查项目的名称SAN.

53、100S.02.006体格检查：胸部HR51.02.306.01胸部检查描述 XE 胸部检查描述 1.1 胸部检查结果的详细描述SAN.200HR51.02.306.02胸部检查体征代码 XE 胸部检查体征代码 0.1标识胸部检查体征类别的代码SN2HR51.02.306.03胸部检查项目名称 XE 胸部检查项目名称 0.1 胸部检查项目的名称SAN.100HR51.02.306.90胸部检查项目类目名称 XE 胸部检查项目类目名称 0.1 多个胸部检查（记录）项目的名称SAN.100见本标准7.6胸部检查项目类目名称数据元目录HR51.02.306.91胸部检查结果 XE 胸部检查结果 1.

54、1多个胸部检查（记录）项目结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理量SAN.100见本标准7.6胸部检查项目类目名称数据元目录S.02.007体格检查：腹部HR51.02.307.01腹部检查描述 XE 腹部检查描述 1.1 腹部检查结果的详细描述SAN.200HR51.02.307.02腹部检查体征代码 XE 腹部检查体征代码 0.1标识腹部检查体征类别的代码SN2HR51.02.307.03腹部检查项目名称 XE 腹部检查项目名称 0.1 腹部检查项目的名称SAN.100HR51.02.307.90腹部检查项目类目名称 XE 腹部检查项目类目名称 0.1 多个腹部检查（记录）项目的名称

55、SAN.100见本标准7.7腹部检查项目类目名称数据元目录HR51.02.307.91腹部检查结果 XE 腹部检查结果 1.1多个腹部检查（记录）项目结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理量SAN.100见本标准7.7腹部检查项目类目名称数据元目录S.02.008体格检查：生殖器、肛门、直肠HR51.02.308.01生殖器、肛门、直肠检查描述 XE 生殖器、肛门、直肠检查描述 1.1 生殖器、肛门、直肠检查结果的详细描述SAN.200HR51.02.308.02生殖器、肛门、直肠检查体征代码 XE 生殖器、肛门、直肠检查体征代码 0.1标识生殖器、肛门、直肠检查体征类别的代码SN2HR

56、51.02.308.03生殖器、肛门、直肠检查项目名称 XE 生殖器、肛门、直肠检查项目名称 0.1 生殖器、肛门、直肠检查项目的名称SAN.100HR51.02.308.90生殖器、肛门、直肠检查项目类目名 XE 生殖器、肛门、直肠检查项目类目名 0.1 多个生殖器、肛门、直肠检查（记录）项目的名称SAN.100见本标准7.8生殖器、肛门、直肠检查项目类目名称数据元目录HR51.02.308.91生殖器、肛门、直肠检查结果 XE 生殖器、肛门、直肠检查结果 1.1多个生殖器、肛门、直肠检查（记录）项目的结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理量SAN.100见本标准7.8生殖器、肛门、直

57、肠检查项目类目名称数据元目录S.02.009体格检查：脊柱与四肢HR51.02.016四肢检查结果 XE 四肢检查结果 1.1四肢检查结果的详细描述SAN.100HR51.02.017脊柱检查结果 XE 脊柱检查结果 1.1脊柱检查结果的详细描述SAN.100HR51.02.309.01脊柱与四肢检查描述 XE 脊柱与四肢检查描述 1.1 脊柱与四肢检查结果的详细描述SAN.200HR51.02.309.02脊柱与四肢检查体征代码 XE 脊柱与四肢检查体征代码 0.1标识脊柱与四肢检查体征类别的代码SN2HR51.02.309.03脊柱与四肢检查项目名称 XE 脊柱与四肢检查项目名称 0.1

58、脊柱与四肢检查项目的名称SAN.100S.02.010体格检查：功能（残疾）HR51.02.310.01功能检查描述 XE 功能检查描述 1.1 功能检查结果的详细描述SAN.200HR51.02.310.02功能检查体征代码 XE 功能检查体征代码 0.1标识功能检查体征类别的代码SN2HR51.02.310.03功能检查项目名称 XE 功能检查项目名称 0.1 功能检查项目的名称SAN.100HR51.02.310.04残疾情况代码 XE 残疾情况代码 1.1标识残疾情况类别的代码SN2CV5101.05残疾情况代码HR51.02.310.90功能检查项目类目名称 XE 功能检查项目类目名

59、称 0.1 多个功能检查（记录）项目的名称SAN.100见本标准7.9功能检查项目类目名称数据元目录HR51.02.310.91功能检查结果 XE 功能检查结果 0.1多个功能检查（记录）项目结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理量SAN.100见本标准7.9功能检查项目类目名称数据元目录S.03现病史HR51.01.300.01起病时间 XE 起病时间 1.1起病时间的公元纪年日期DTDT15HR99.00.01起病节气归属代码 XE 起病节气归属代码 标识起病时间所属二十四节气的代码SN2CV9900.01二十四节气代码HR51.01.300.02起病情况描述 XE 起病情况描述 1

60、.1起病情况的详细描述SAN.200HR51.01.300.03症状开始原因/诱因 XE 症状开始原因/诱因 0.1引发症状的原因的详细表述SAN.100HR51.01.300.04症状特点 XE 症状特点 0.1症状特点的详细描述SAN.200HR51.01.300.05伴随症状 XE 伴随症状 0.1伴随症状的详细描述SAN.100HR51.01.300.06本疾病既往诊疗经过 XE 本疾病既往诊疗经过 0.1 本疾病既往诊疗经过的详细描述SAN.200HR51.01.300.07起病后一般情况 XE 起病后一般情况 0.1起病后的一般情况的详细描述SAN.200HR51.01.300.0