连续性血液净化治疗之基本概念与原理

1、关于连续性血液净化治疗之基本概念和原理1第一张，PPT共八十二页，创作于2022年6月2连续性血液净化治疗一、概念及概述二、清除机制三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及 其他血液净化模式四、其他相关概念第二张，PPT共八十二页，创作于2022年6月3第一部分 概念及概述第三张，PPT共八十二页，创作于2022年6月4CBP的概念CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。主要目的是为了清除血液中有害物质及过多的水分。第四张，PPT共八十二页，创作于2022年6月5起源及发展史第五张，PPT共八十二页，创作于2022年6月6起源及发展史第六张

2、，PPT共八十二页，创作于2022年6月7起源及发展史第七张，PPT共八十二页，创作于2022年6月8起源及发展史第八张，PPT共八十二页，创作于2022年6月9起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切第九张，PPT共八十二页，创作于2022年6月10CBP的优点平稳的血流动力学。持续、稳定控制氮质血症,调节水、电解质、酸碱平衡。不断清除

3、毒素、炎症因子，溶质清除率高。有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。有利于营养和支持治疗 。第十张，PPT共八十二页，创作于2022年6月11CBP包括一系列的治疗方式 CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDFCVVHDFAVSCUF VVSCUFCHFD HVHF CPFA 第十一张，PPT共八十二页，创作于2022年6月12与CBP有关的英文缩写HD：hemodialysis血液透析H/HF：hemofiltration血液滤过UF：ultrafiltration超滤A：absorption吸附C：continuous连续性D：day-time日间/间歇性A：artery动

4、脉V：venous 静脉HV：high volume高容量HF：high flux高流量P：plasma血浆第十二张，PPT共八十二页，创作于2022年6月13CBP包括一系列的治疗方式 CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDFCVVHDFAVSCUF VVSCUFCHFD HVHF CPFA 连续性动静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过连续性动静脉血液透析连续性静静脉血液透析连续性动静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过动静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤连续性高流量透析高容量血液滤过连续性血浆滤过吸附第十三张，PPT共八十二页，创作于2022年6月14透析模式：血液

5、透析 血液滤过 超滤 吸附血管通路：动脉-静脉 静脉-静脉第十四张，PPT共八十二页，创作于2022年6月15第十五张，PPT共八十二页，创作于2022年6月16第二部分 清除机制第十六张，PPT共八十二页，创作于2022年6月17CBP的清除机制溶质的清除：弥散（diffusion）对流（convection）吸附（absorption）水的清除：超滤（ultrafiltration）渗透 （）第十七张，PPT共八十二页，创作于2022年6月18溶质的清除第十八张，PPT共八十二页，创作于2022年6月19弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最

6、终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中多采用纤维素膜第十九张，PPT共八十二页，创作于2022年6月20弥散模式图第二十张，PPT共八十二页，创作于2022年6月21对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中多采用合成膜第二十一张，PPT共八十二页，创作于2022年6月22对流模式图第二十二张，PPT共八十二页，创作于2022年6月23弥散与对流的比较透析对小分

7、子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式back第二十三张，PPT共八十二页，创作于2022年6月24吸附溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流、免疫吸附等模式中第二十四张，PPT共八十二页，创作于2022年6月25吸附模式图第二十五张，PPT共八十二页，创作于2022年6月26全血吸附第二十六张，PPT共八十二页，创作于2022年6月27血浆吸附第二十七张，PPT共八十二页，创作于2022年6月28全血与血浆

8、对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差第二十八张，PPT共八十二页，创作于2022年6月29吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关第二十九张，PPT共八十二页，创作于2022年6月30BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S水的清除原理：超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。 渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。第三十张，PPT共八十二页，创作于2022年6月31第三部分 CVVH、CV

9、VHD、 CVVHDF、SUCF及 其他血液净化模式第三十一张，PPT共八十二页，创作于2022年6月32CVVH连续性静静脉血液滤过HF：模拟正常人肾小球的滤过原理（血液滤过器），以对流的方式滤过清除血液中的水分和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤出液和电解质，保持体内环境的平衡，需在滤器前或后补充相应的置换液（模仿肾小管重吸收功能）。其特点是较HD有更稳定的血流动力学状态。第三十二张，PPT共八十二页，创作于2022年6月33QBQE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理对流（吸附）清除溶质QR(1,000-45,000ml/h

10、)Post-filter replacement fluid第三十三张，PPT共八十二页，创作于2022年6月34实现的CVVH装置：血液滤过机器(床边CRRT机）血液滤过器置换液管路第三十四张，PPT共八十二页，创作于2022年6月35床边CRRT机多泵系统血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵液体平衡控制系统加温系统空气捕获器（静脉壶）监控系统无透析液装置第三十五张，PPT共八十二页，创作于2022年6月36血液滤过器高通量血液滤过器。中空纤维型血液滤过器 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高水分通透性、高溶质滤过率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜

11、。第三十六张，PPT共八十二页，创作于2022年6月37置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备直接进入血液，必须无菌、无致热原！第三十七张，PPT共八十二页，创作于2022年6月38实用CVVH置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀第三十八张，PPT共八十二页，创作于2022年6月39置换液离子浓度mEp/L第三十九张，PPT共八十二页，创作于2022年6月40置换液补充途径前稀释法：在滤器前的动脉管道中输入后稀释法：在滤器后的静

12、脉管道中输入第四十张，PPT共八十二页，创作于2022年6月41前稀释：优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%(50-70L/次）适用于：UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人，减少抗凝剂用量后稀释：优点：无血液稀释，可减少置换液量（2030L/次），溶质清除率高缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。适用：所有无特殊需要的CRRT治疗置换液的前稀释和后稀释第四十一张，PPT共八十二页，创作于2022年6月42第四十二张，PPT共八十二页，创作于2022年6月43

13、第四十三张，PPT共八十二页，创作于2022年6月44CVVH管路血泵动脉压监测滤前压监测前置换液泵 置换液泵置换液 废液肝素泵 滤器 超滤泵漏血检测装置超滤压监测 静脉压监测 空气捕捉器和检测器空气检测夹第四十四张，PPT共八十二页，创作于2022年6月45CVVHD连续性静静脉血液透析HD：利用某些中、小分子物质可以通过半透 膜的特性，借助膜两边的浓度梯度及膜 两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分 子清除至体外。通过弥散的原理清除溶质通过超滤的原理清除水分需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡第四十五张，PP

14、T共八十二页，创作于2022年6月46血液透析装置：血液透析机水处理系统透析液血液透析器管路第四十六张，PPT共八十二页，创作于2022年6月47QBQE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理弥散清除溶质QD(1,000-2,500ml/h)第四十七张，PPT共八十二页，创作于2022年6月48透析与血滤的比较血滤是模仿人类肾小球滤过功能应用对流的原理来清除水和溶质的，比血透（通过弥散的原理）更接近生理性血滤在保持内环境和血流动力学稳定，维持脑灌注，清除中大分子等方面有血透无法比拟的优势.临床报告显示血滤治疗组肾功能恢复率，生存率均较血

15、透组高，且在营养支持与控制流体方面有很明显的优势 第四十八张，PPT共八十二页，创作于2022年6月49透析器与滤器低通纤维素膜的特点生物相溶性差不能杜绝液中细菌进入血液中，即反超现象。无吸附功能。对中分子清除能力差。高通合成膜的特点较好的生物相溶性。阻止反超现象。较强的吸附能力（如AN69膜）。对中分子物质的清除率高。第四十九张，PPT共八十二页，创作于2022年6月50IHD与CBP常用的治疗参数 IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量 250350 150200 透析液流量 500800 1535（CVVHD） 治疗时间34h24h/d 膜的通透性低高抗凝短时持续总超滤量10

16、301535（CVVH）净超滤量103012尿素清除率2002501535第五十张，PPT共八十二页，创作于2022年6月51CVVHDF 连续性静静脉血液透析滤过概念：CVVHDF是在血液透析基础上，采用高通性透析滤过膜，提高超滤率，同时清除体内中小分子毒素的一种血液净化方法，是为透析弥补无法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。第五十一张，PPT共八十二页，创作于2022年6月52CVVHDF结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质通过超滤清除液体需要置换液和透析液第五十二张，PPT共八十二页，创作于2022年6月53QBQE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(

17、0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理对流和弥散联合清除溶质QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)第五十三张，PPT共八十二页，创作于2022年6月54血液透析滤过原理图第五十四张，PPT共八十二页，创作于2022年6月55RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-fluxHDFPostdilutionPredilution第五十五张，PPT共八十二页，创作于2022年6月56SCUF定义：将血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大跨膜压达到清除水分和溶质的目的。等渗脱水无明显的对流

18、清除溶质无需透析液或置换液主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭) 包括难治性充血性心衰容量负荷过多第五十六张，PPT共八十二页，创作于2022年6月57QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治疗容量负荷过多,无溶质清除第五十七张，PPT共八十二页，创作于2022年6月58SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶质清除原理少量对流对流对流弥散少量对流弥散少量对流弥散对流 弥散对流血管通路静静动静静静动静静静动静静静泵驱动有无有无有无有超滤率(ml/h) 1006001000300300600800透析液流量(ml/h) 00010001000100

19、01000置换量(L/d) 01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min) 弥散0001416141618201820对流 2571015172525101013各种CBP技术的主要特征第五十八张，PPT共八十二页，创作于2022年6月59其他几种CBP的模式CHFD：连续性高流/通量透析HVHF：高容量血液滤过CPFA：连续性血浆滤过吸附血浆净化疗法：血液灌流（HP） 血浆置换（SPE） 免疫吸附（IA） 双重血浆滤过（DFPP） 1.应用高通量滤器2.弥散、对流、吸附3.透析液逆向输入4.两个泵控制超滤率5.不用置换液1.每天置换液输入量超过50L2.增加血流动力学稳定性

20、3.炎症介质清除率高1.血浆滤过器分离血浆2.滤过的血浆进入吸附装置3.净化的血浆返回体内第五十九张，PPT共八十二页，创作于2022年6月60heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxHigh-flux HD第六十张，PPT共八十二页，创作于2022年6月61血液灌流原理图第六十一张，PPT共八十二页，创作于2022年6月62血浆置换原理图第六十二张，PPT共八十二页，创作于2022年6月63血液双重滤过原理图第六十三张，PPT共八十二页，创作于2022年6月64血浆吸附原理图第六十四张，PPT共八十二页，创作于2022年6月65血球血脂免疫球蛋白免疫复合物

21、白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第六十五张，PPT共八十二页，创作于2022年6月66血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第六十六张，PPT共八十二页，创作于2022年6月67血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆

22、置换双重滤过血液吸附第六十七张，PPT共八十二页，创作于2022年6月68血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第六十八张，PPT共八十二页，创作于2022年6月69血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第六十九张，PPT共八十二页，创作于2022年6月70血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化

23、学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第七十张，PPT共八十二页，创作于2022年6月71第五部分 其它相关概念第七十一张，PPT共八十二页，创作于2022年6月72透析率：评价透析器的效果超滤率：评价滤器的效果影响弥散的因素：溶质浓度梯度、溶质相对分子量、膜阻力 血液与透析液流速、透析器效率、温度影响对流的因素：膜特性、消毒、血液成分、液体动力学 温度第七十二张，PPT共八十二页，创作于2022年6月73纤维膜和合成膜的比较第七十三张，PPT共八十二页，创作于2022年6月74 纤维膜 合成膜第七十四张，PPT共八十二页，创作于2022年6月75有关膜器的相关