酸碱平衡紊乱和血气分析

1、关于酸碱平衡紊乱与血气分析第一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 血气分析:是指对血液中的气体进行分析， 主要是对血液中的O2和CO2进行分析,是当今临 床上不可缺少的一项检查第二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月前言 七、核实测定结果的可靠性 八、血气分析操作的注意事项第四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月(二)酸碱的调节1、血液缓冲作用 缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成缓冲酸缓冲碱 H2CO3 H2PO4- HPr HHb HHbO2

2、 HCO3-+H+HPO42-+H+Pr-+H+Hb-+H+HbO2-+H+五种中最重要的是H2CO3/HCO3- 占53% 可调节性(开放性):HCO3-/H2CO320/1，pH 7.40 但对挥发酸不能缓冲第七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月2.肺的调节H2CO3 CO2透过血中枢H+刺激呼PaCO2 脑屏障 吸中枢 呼吸 中枢 CO2 刺激外周化学感受器 主A体 呼吸 颈A体 深快 (PaO2,pH亦可刺激) PaCO2 H2CO2 3.肾的调节：排酸保碱1) 泌H+，回收HCO3：（H+ 激活碳酸酐酶）2) 泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3：3）泌H+可滴定酸排出，

3、回收HCO3：HPO42- H2PO4： 反射性在碱中毒时也可通过-润细胞排HCO3保H+方式进行调节第八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月return第九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月return第十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月return第十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 4. 组织细胞对酸碱平衡的调节作用 ( Role of cell)离子交换： H+ K+和Cl- HCO3-的交换K+H+K+ pH高钾血症酸中毒第十四张，PPT共七十六页，创作

4、于2022年6月返回第十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月二、理论公式：Henderson-Hasselbalch方 程式Henderson: H2CO3 CA H+HCO3- 质量作用定律 40nMol/LHasselbalck: 第十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月简化非常重要： （一）定酸、碱中毒 （二）定呼吸性、代谢性 （三）定代偿性、失代偿性 （四）定单纯性、混合性 （五）血气指标的基础 1、总的指标 pH、H+ 2、呼吸性指标 PaCO2 3、代谢性指标 SB、AB、BB、BE 4、与电解质有关指标 AG第十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 三、常

5、用指标及意义 （一）pH值和H+ H+太低，不便，常用pH 定义：H+浓度的负对数 正常值与意义 （极限）6.8 7.35-7.45 7.8（极限） 酸中毒 7.40 碱中毒 正常 pH值在正常范围 正常人 代偿性酸碱紊乱 混合性酸碱紊乱第十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（二）PaCO2 （动脉血CO2分压） 定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 正常值与意义： 通气过度 （4.39-6.25Kpa） 通气障碍 CO2排出 33-46mmHg CO2潴留 呼碱 40mmHg 呼酸 （或代酸代偿） (5.32KPa) （或代碱代偿）第十九张，PPT共七十六页，创作于20

6、22年6月（三）代谢性指标：SB、AB、BB、BE S.B.：标准碳酸氢盐：（standard bicarbonate） 全血在标准条件下（37-38，Hb100%氧合， PaCO240mmHg）所测得血浆中HCO3含量A.B.：实际碳酸氢盐（actual bicarbonate） 指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆 HCO3含量正常值和意义 22-27mmol/L 代酸 24mmol/L 代碱 正常 正常AB=SB AB ABSB 呼酸（或代碱代偿） AB AB 16 AG代酸 第二十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸 第二十四张，

7、PPT共七十六页，创作于2022年6月病 例某某，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查有水肿，BP 170/110mmHg。化验检查： pH 7.32 ，HCO3- 9mmol/L PaCO220mmHg ， Na+127mmol/L K+ 6.3mmol/L， Cl- 108mmol/L 第二十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月四、单纯型酸碱平衡紊乱 4种(一)代谢性酸中毒： HCO3- PaCO2 1.概念 ; 由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢 失过多引起酸中毒。2. 原因、发病：酸多碱少 （1）AG

8、型： 特点：血浆固定酸;AG 血氯正常 固定酸生成 乳酸酸中毒：失血性及感染性休克导致 急性循环衰竭、组织缺血缺氧 酮症酸中毒：糖尿病 酸多 固定酸排出：急、慢性肾衰 固定酸摄入：大量服用阿司匹林 pH 第二十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（2）AG正常型: 特点：HCO3-丢失或消耗或稀释 AG正常 血氯 消化道丢失HCO3-：腹泻 肠瘘 肾丢失HCO3-：泌H+， 回收HCO3- 肾功能不全、肾小管酸中毒、 碱少 使用乙酰唑胺 含氯成酸性药物摄入： NH4Cl 消耗HCO3- 血液稀释:如大量输入生理盐水 引起释稀释性代谢性酸中毒第二十七张，PPT共七十六页，创作于2022年

9、6月3、机体的代偿调节：主要靠肺 HCO3-/H2CO3的比值向20:1靠近。 血气特点： AB、SB、BB 均 ABSB、BE正值、 失代偿时pH 4、对机体的影响(临床表现 ) （1）CNS：兴奋性：烦躁不安、精神错乱； 机制：-氨基丁酸 （2）Hb氧离曲线左移,导致组织细胞缺氧。 （3）血浆游离Ca2+：N-肌肉兴奋性手足抽搐 OH Ca2+血浆蛋白 结合钙 H+ （4）低钾血症 第三十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月5.治则：去掉病因 盐水反应性碱中毒：NaCl（生理盐水） KCl；CaCl2 机制 :(1）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒 （2）补充CL- ，使过多的HC

10、O3-从尿排出 （3）远曲小管中CL- ，集合管排HCO3- 盐水抵抗性碱中毒： 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 ADS拮抗剂：螺内脂 必要时可补充盐酸精氨酸: 既可补充Cl-， 又可中和过多的HCO3-。 第三十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（三）呼吸性酸中毒 1.概念 指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出 CO2 或者吸入CO2过多以致PaCO2增高引起的酸中毒。 2、原因: (1) CO2排出： 外呼吸通气障碍： 呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、 呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、 人工呼吸机使用不当 (2)CO2吸入 3、机体代偿: 主要靠肾：泌H+、泌NH3。回收HCO3-

11、。 向20:1靠近 急性：靠细胞与细胞内缓冲,但常失代偿 血气特点(慢性型) ：PaCO2，AB.SB.BB代偿性， ABSB BE正值，失代偿时pH第三十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第三十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月4、对机体影响：同代酸，更严重： CO2直接扩张血管 CNS：“CO2麻醉”、肺性脑病5、防治原则：去掉病因 主要改善通气，一般不需要补碱， BE正值 通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。第四十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（四）呼吸性碱中毒1.概念 血浆中H2C O3原发性而导致pH所致的碱中毒 HCO3 H2CO3 2.原因、发

12、病：通气过度，CO2排出 （1）低氧血症 （2）呼吸中枢：癔病、高热、水杨酸刺激 （3）肺疾患：如间质性肺炎， 机制：低氧血症； 牵张感受器 （4）人工呼吸机使用不当pH 第四十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 3、代偿调节： 主要靠肾调节：向20:1靠近。 急性型：靠细胞与细胞内缓冲,但多失代偿 慢性型：泌H+，回收HCO3- 血气特点：PaCO2，AB、SB、BB均继发 性，ABHCO3-三重 呼酸+代酸+代碱 不定 不定 三步骤 呼碱+代酸+代碱 不定 不定肺心病+缺O2+呕吐肾衰+高热+呕吐第四十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第四十七张，PPT共七十六页，创作

13、于2022年6月第四十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第四十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第五十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月类 型 pH HCO3- PaCO2 判 断 原 则 代酸合并呼酸呼酸合并代酸 按代酸预测代偿公式计算,实测PaCO2预测最大值按呼酸预测代偿公式计算,实测HCO3-预测最小值 代碱合并呼酸呼酸合并代碱 代酸合并呼碱呼碱合并代酸 代碱合并呼碱呼碱合并代碱 可正常可正常可正常可正常 按代碱预测代偿公式计算,实测PaCO2预测最大值按呼酸预测代偿公式计算,实测HCO3-预测最大值 按代酸预测代偿公式计算,实测PaCO2预测最小值按呼碱预

14、测代偿公式计算,实测HCO3-预测最小值 按代碱预测代偿公式计算,实测PaCO2预测最小值按呼碱预测代偿公式计算,实测HCO3-预测最大值 第五十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月Respiratory acidosis 代偿预测公式：HCO3=0.35PaCO23 预测HCO3 =24+0.35（实际PaCO2 - 40）3例2.1 某肺心病患者 31 60 预测HCO3 =24+0.35(60-40) 3 =24+0.35203=313=2834例2.2 某肺心病患者补碱后 40 67 预测HCO3 =24+0.35(67-40) 3 =33.453=30.4536.45例2.3

15、 某肺心病患者 20 50 预测HCO3 =24+0.35(50-40) 3 =27.53=24.530.5pH 7.34 pH 7.40 pH 7.22第五十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月代碱合并高AG代酸 例 某尿毒症患者剧烈呕吐 pH 7.42, PaCO2 44mmHg , HCO3- 22mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 100 mmol/L AG = 140-(22+100) = 18 mmol/L 代酸 AG = 18-12 = 6 mmol/L, HCO3- = 24-22 =2 mmol/L AG HCO3- 代碱

16、 故该病例为AG型代酸代碱 若不看AG, AG HCO3-很可能判断为无酸碱失衡第五十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第五十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月三重型酸碱紊乱诊断步骤： 根据原发病因诊断呼酸或呼碱 根据AG定AG代酸 根据潜在HCO3-预计HCO3-定代碱 潜在HCO3-=实测值+AG （未被固定酸中和前实际HCO3-值） 预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算第五十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 肺心病： Na+ 140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L PaCO2 78mmHg HCO3- 36mmol

17、/L pH 7.45 肺心病PaCO278 mmHg 呼酸 AG=29 AG代酸 潜在HCO3- 预计HCO3- 合并代碱 AG+实测HCO3- 24+0.35PaCO23 17+36=53 24+13.33 =34.340.3第五十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 肺心病+人工通气： Na+ 140 mmol/L ，K+ 3.2 mmol/L ，Cl- 98 mmol/L PaCO228mmHg ，HCO3-20mmol/L ，pH 7.67 人工通气，PaCO228mmHg 呼碱 AG=22 AG代酸 潜在HCO3- 预计HCO3- 代碱 AG+实测HCO3- 预计HCO3-

18、24-0.5PaCO22.5 10+20=30 24-62.5 =15.520.5 若忽视AG和潜在HCO3- ，误诊为单纯呼碱第五十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（三）混合性酸碱失衡的治疗1.积极治疗原发病 如处理COPD 、糖尿病、休克、缺O2等。 特别注意保护肺、肾。2.同时纠正二种或三种原发性酸碱失衡 注意：伴有呼酸，主要改善通气，原则上不 补碱，否则反而增加CO2潴留，只有 ph7.20时,一次补5%HCO3- 4060ml.3.维持pH在相对正常范围内 第五十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（1）补碱的原则 当pH 7.64，死亡率 90%。 第五十九张，

19、PPT共七十六页，创作于2022年6月4.同时纠正电解质紊乱 特别注意低Na+，低K+ 补Na：生理盐水， 补K+:500ml尿量/d以上，KCl 36g/d 见尿补钾，多尿多补， 少尿少补，无尿不补。5.纠正低氧血症 危重病人并发混合性酸碱失衡时， 常有低氧血症。第六十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 六、临床应用 判断酸碱平衡紊乱的简易方法： 五看法 如何分析酸碱紊乱病例 第六十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（一）一看pH定酸碱 pH 碱中毒； pH 酸中毒； pH正常：三种（二）二看原发因素定代、呼 根据病史、或找出直接引起pH变化因素， 确定原发性因素 原发性H

20、CO3-或为代谢性； 原发性PaCO2或为呼吸性 若确定有困难，可看HCO3-、 PaCO2 变化率： 变化大的为原发因素第六十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第六十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（三）三看继发性变化定单、混 注意方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性 相同: 幅度不在一定范围 超过：混合性 不足* *不足 急性：单纯性（代偿时间不足） 慢性：混合性（有充分时间代偿） 注意：AG代酸+代碱 AGHCO3- ,潜在HCO3-第六十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第六十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月(四

21、)四看AG,潜在HCO3-定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹泻：pH7.28 , PaCO286.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原发性变化，定呼酸或呼碱 AG，定AG型代酸， 潜在HCO3-预测HCO3-定代碱第六十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（五）五看症状、体征和实验室检 查,验证诊断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射、 偏低，血清k+ 碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清 k+、血清 Cl-第六十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月七、核实测定结果的可靠性方法一：根据kassier方

22、程式来判断 P aCO2 = 24 HCO3- 若 AG , HCO3-=实测值+AG第六十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 pH 7.35, HCO3- 40mmol/L PCO2 60mmHg 判断：ph7.35,对应H+=45nmol/L 60 代入公式：4524 40 结果：测定结果有误。 若使用全自动血气分析仪，一般不会有误差。第六十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月核实测定结果方法二：第七十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月八、血气分析操作的注意事项1.采血：部位以桡A、肱A、股A三处为主；以桡动脉为首选部位 浅表易触及 周围无大静脉、无神经 有良好的尺动脉