重症感染诊断要点以及抗生素治疗策略

1、关于重症感染诊断要点及抗生素治疗策略第一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 一、重症感染诊断要点第二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、Crit Care Med 2010; 38:457463PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标第三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 PCT 的参考值说明参考值（ng/ml）说 明PCT0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05 PCT 0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.

2、5PCT 2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2 PCT 10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT 10 严重脓毒症或脓毒性休克不鼓励应用抗生素建议应用抗生素 强烈建议应用抗生素其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素Lancet 2010;375:463-74第四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月细菌感染时炎症指标的综合考虑Journal of Infection

3、, 2010: 60, 409-416第六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 MRSA感染的标记物？Baclite MRSA 快速诊断试剂Oxoid Brilliance MRSA Agar第七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月2. 判断是何病原菌感染WBC 总数正常，N%正常，CRP 正常，高热 病毒WBC 总数正常，N%正常，CRP 较高，发热 非典型WBC 总数很高/低，N%较高，高热 阳性菌WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒 阴性菌WBC 总数较高，发热明显，ERS 相对不高 肠杆菌WBC 总数正常， N%较高，不发热，ERS 高 非发酵菌CRP 高局部细菌感染PC

4、T 高 细菌感染引起全身反应第八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 肺炎时判断是何病原菌感染 （美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43 临床肺炎（X线确认） 无肺外表现 肺外表现 典型细菌性肺炎 动物接触史肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌相对缓脉相对缓脉支原体肺炎衣原体 军团菌土拉菌病（兔咬热）鹦鹉热Q热（）（）（）（）（）（）第九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素不需覆盖铜绿假单胞菌者皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染）社区

5、获得性肺炎社区起病腹腔内感染社区获得性细菌性脑膜炎需覆盖铜绿假单胞菌者呼吸机相关性肺炎粒缺发热大部分不能明确病因的危重感染第十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌第十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月3. 判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子以前 90 天内使用过抗菌药物 65岁来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）第十二张，PPT共七十六页，创作于

6、2022年6月4.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重 + 程度重极危重第十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月临床常用评估肺炎患者病情的评分标准评分标准PSICURBCURB-65年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗 易于执行 简单易行联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势

7、社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 第十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月器官功能障碍指标（1）低血压状态： BP 90mmHg，MAP 40mmHg；心排指数（CI）58.3 Ls-1m-1或皮肤花斑；低氧血症：氧合指数（ PaO2/FiO2 ）3mmol/L；急性少尿：尿量0.5 mlkg-1h-1，持续2小时以上血肌酐增加： 44.2 mol/L（0.5mg/dl） 第十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：总胆红素 70m

8、ol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普： 60秒或国际标准化比值（INR） 1.5腹胀：肠鸣音减少，持续时间24h意识状态之格拉斯哥评分（GCS） ： 14分 第十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关PCT 与 CURB-65 评分相关性高，随评分升高而增加Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92. 第十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月Crit Care Med 2008; 36Suppl.:S17S27BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估心率、神智、尿量

9、、血压第十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72 2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 满足一条主要标准或满足三条次要标准符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗 重症社区获得性肺炎（SCAP） 诊断标准第十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 重症医院获得性肺炎（SHAP） 缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAPCurrent Infectious Disease Reports2009，11（5）：349-356第二十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第二十一张，PPT共七

10、十六页，创作于2022年6月老年患者神智不清手术后免疫功能低下恶液质肺炎重症肺炎第二十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺 炎的影响；多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果， 如果选择不当其病死率往往较高。都是重症感染需要全面考虑的重要侧面第二十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第二十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第二十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 肺炎严重度的遗传易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65岁没有伴发病的病

11、人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人却有许多不同的临床表现与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为4类：抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象 Waterer GW Clin Chest Med 2005;26:29第二十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月免疫易感性在重症感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重

12、脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱特异性免疫功能非减损非特异性免疫系统激活和失控第二十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月5.抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性靶部位的药物有效浓度大剂量下重要脏器的损害程度最好选用强效杀菌剂一般可根据有关指南来选择第二十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月争分夺秒抢时间依据PK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法疗效评估尽可能降价治疗尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑 二、重症感染抗生素治疗策略第二十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月1.争分夺秒抢时间第三十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 起始充分的治疗（Initial A

13、dequate Therapy） 对患者可能病原菌的广覆盖起始的及时性 起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌 不充分治疗Inadequate Therapy 使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌 More is better Less is more第三十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月正确的给药途径：静脉正确的剂量 足量：前负荷剂量 适量：维持剂量正确的给药间隔正确的停药时间 2. 正确的给药方法第三十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月Cmax 峰浓度Cmin 谷浓度t1/2 半衰期V (or VD) 分布容积AUC 曲线下面积Cl 清除率蛋白结合与

14、抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群分布容积增加心输出量增加肝、肾血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗重症患者第三十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 ICU 患者脓毒症时不同 -内酰胺抗生素 Vd 的变化Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206 空心圈：健康自愿者的Vd；实心方块：57项研究的Vd平均值；实线：57项研究Vd的平均值分布范围第三十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生 素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度

15、在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加， 水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，药物的 T1/2 明显减少在脓毒症的开始阶段，Vd 和CL 通常增加，抗生素剂量必须 调整通过对危重患者，包括 MODS 的b lactam抗生素的治疗监 控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，70% 的患者没有达 到适当的抗生素治疗浓度， 50.4% 的患者需要增加剂量， 23.7% 需要减少Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339第三十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月重

16、症感染抗生素的最初负荷剂量最初 24h 首次剂量-负荷剂量（LD）单独依赖于药物的 Vd， LD = VdCt（目标药物浓度），与肝、肾功能无关，应该高于常规的标准剂量； 出现稀释效应或第三间隙现象：毛细血管渗漏和液体复苏，使细胞外液容积扩大，扩大了抗生素的 Vd 和 CL，出现稀释效应或第三间隙现象，当使用标准抗生素 LD 时，Ct可能被减少；对水溶性抗生素有较大的影响：-lactams、glycopeptides、aminoglycosidesTulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28:318-324第三十六张，PPT共七十六页，创作于

17、2022年6月 重症患者抗菌治疗的主要误区Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间第三十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD

18、 的剂量推荐Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324第三十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月时间依赖性抗生素的最新用法 -两步点滴法时间依赖性抗生素在 RICU 重症感染患者的使用方法：每 6-8 小时用药一次；每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半剂量则在2.5小时内以输液泵匀速泵入。 两步法的优点更有可能达成%TMIC 、Cmax和缩短TmaxMIC=2 、4、8g/ml时，有较高的最初杀菌率，优化杀菌潜能；不增加抗生素单次使用剂量，经济。Jeurissen and Rutsaert C

19、ritical Care 2010;14:446第三十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月肝肾功能受损时重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220第四十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月3.疗效评估第四十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月治疗 72h 疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，

20、临床是否耐药治疗无反应的分析 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ . .临床事实最重要！第四十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月4. 尽可能降价治疗第四十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第四十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月升阶梯与病死率降阶梯 (n=88)升阶梯 (n=61)不变 (n=245)3050102040病死率 %Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218第四十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 5. 抗生素治疗疗程ATS/IDSA指南常规的

21、抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为714天；如果证实存在 MDR 病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。第四十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月6.治疗无反应时的考虑第四十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第四十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗+有效无效 诊断正确 诊断不正确 考虑： 肺水肿 宿主因素 药物因素 致病原因素 肺不张 气道阻塞 药物

22、选择不当 耐药菌 肺肿瘤 无力咳嗽 剂量、用法不当 分枝杆菌 针对性 非感染性肺 免疫低下 依从性 真菌 治疗 间质性疾病 混合感染 不良药物反应 病毒 肺栓塞 脓胸 或相互作用 其它病原菌 肺嗜酸性粒 迁徙性病灶 痰菌（） 深 细胞浸润症 部痰培养，改用与原 全身性疾病 抗菌药无明显交叉耐 肺部表现 药或不同抗菌谱的抗菌药 病原学结果第四十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月无反应肺炎诊断错误药物不能覆盖产生并发症免疫功能损害第五十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 三、多重耐药菌感染抗生素的选择 尽早经验性覆盖及时目标性治疗 重视个体化方案关注群体化耐药 依据临床转归判别实

23、验室意义 “准确”就是最好的“重拳”第五十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月我国 MRSA 感染治疗策略专家共识药物种类药物特点万古霉素MRSA、MRSE、PRSA主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI

24、、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好替加环素本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSAVRE所致感染1. MRS 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414第五十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月2011年CHINET 15家医院 24829 株肠杆菌科细菌耐药率（%） 抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.892.3美罗培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.

25、689.3头孢哌酮/舒巴坦10.373.1头孢他啶30.763.8头孢吡肟22.769.8庆大霉素38.759.32. ESBLs阳性肠杆菌科 第五十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月2011 年 CHINET 15 家医院 6981 株克雷伯菌属耐药率（%）碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）第五十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月浙江省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率 20012010第五十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月56耐药菌株总菌株数3142302比例：13.64%884915281914131311第五十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月572

26、012 年我院肺炎克雷伯菌耐药情况CRE第五十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸最后的防线幸运的是：大部分菌株仍保持对碳青霉烯很高的敏感性不幸的是：碳青霉烯耐药紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随白天目前是夕阳西下?Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.策略性保护性使用碳青霉烯类第五十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月2011年CHINET 15家医院 24829 株肠杆菌科细菌耐药率（%） 抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.892.3美罗培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3

27、头孢哌酮/舒巴坦12.472.9头孢他啶30.763.8头孢吡肟22.769.8庆大霉素38.759.3重症患者的首选 改变头孢哌酮/舒巴坦对ESBLs的用药策略部分替代碳青霉烯类碳青霉烯有效后的替换减少 CRAB、CRE、CRPA 筛选压提高用药频率合适充足剂量，获得更高临床疗效 3.0 q86h第五十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较TMIC90(%)3gQ81.5 Q126gQ121.5gQ83gQ63gQ12舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌清除率在耐药时也可取得疗效第六十张，PPT

28、共七十六页，创作于2022年6月3.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）第六十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第六十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. March 2011;86(3):250-259第六十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月对 XDR、PDR-肺克/大肠抗生素的选择头孢他啶或头孢吡肟 1.0，iv，q6h安灭菌 1.2，iv，q6h磷霉素 4.0，ivgtt，q8h替加环素庆大/环丙替加环素磷霉素替加环素亚胺培南/美洛培南粘菌素庆大/环丙粘菌素亚胺培南/美洛培南粘菌素替加环素50% 80%3

29、0% 50%50% 70%70%第六十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 全国 2010 年细菌耐药监测结果 14533 株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率(%)Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测4. 铜绿假单胞菌第六十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合）氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星 - 其

30、他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素多为联合或上述药过敏而选用第六十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月对 M/PDR 铜绿假单胞菌治疗的考虑考虑联合用药考虑应用多粘菌素考虑 “耐药 无效”，采用高剂量、延长给药时 间的给药方法（舒普深 3.0 q6h）提高宿主抗感染免疫力和 “去定植疗法”-内酰胺药物+氨基糖苷类： 协同，后者不良反应大-内酰胺药物+环丙沙星： 无协同，后者组织浓度高+大环内脂：抗 biofilm 第六十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 全国 2010 年细菌耐药监测结果 18359 株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率(%)Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测5.鲍曼不动杆菌第六十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 药物选择方案与推荐剂量 药 物 方 案 剂量（菌株及严重程度）舒巴坦 单用/联合4g/d，可增至68g，分34次（国外）头胞哌酮/舒巴坦 单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类 单用/联合IMP或EMP 1g q8h或q6hCNS中EMP 可加至 2g q8h多西环素 联合100mg