经食管超声心动图TEE在临床麻醉与监测治疗中的应用讲解教程文件

1、学习-好资料经食管超声心动图（TEE ）在临床麻醉与监测治疗中的应用 南京市第一医院，南京医科大学附属南京第一医院麻醉科 南京市心血管病医院 史宏伟一 TEE的发展史国际发展1954年瑞典医师ELDER首次应用超声波记录心脏结构运动，近50年1971,GUY医学院SIDE和GOSLING探测胸主动脉 DOPPLER效应美国FRAZIN 提出M型1979,日本 HISANAGA 观察血流 DOPPLER1980,日本HISANAGA 改进，第一代切面超声心动图（TEE ）1982,德国SCHLUTER 相控阵食管探头1988,ALOKA 公司,儿童食管探头（4.5-6.8 mm）,双平面彩色 D

2、OPPLER 食管探头1990,ACUSON,ATL,HP,TOSHIBA 公司，彩色多谱勒超声心动图1992,HP公司多平面探头 目前广泛应用.我们HP5500型TOM TEC 公司 三维重建中国发展1989,上海中山医院率先开展 TEE1992,武汉同济医科大学协和医院，三维重建1993,山东医科大学首先报道多双平面彩色DOPPLER食管探头1996术中TEE检查，上海中山，阜外,福建心血管病研究所，山东医科大学附属医院，同济医 科大学协和医院麻醉科医生开展TEE,1997北京空军总医院和浙江邵逸夫医院报道，我院2001开展二 TEE的基本设备和原理概述1构成 TEE探头（换能器），主机器

3、和图象记录系统2探头：单平面、双平面、多平面和三维重建T E E探头3类型：M、二维（2D）、脉冲或连续多普勒、彩色血流多普勒TEE和胃镜外型、结构相仿，其前端是一多普勒传感器，操作部分有两个控制转钮，外层转钮控制探头前后运动，内层转钮控制探头左右屈曲以获得心脏不同平面影像资料。多普勒超声探头分三种：单平面探头只能提供心脏水平切面的图像资料（与食管轴线垂直），可以评价心脏结构间的垂直关系；双平面探头由两个互相垂直的多普勒传感器组成，可以同时得到两个心脏平面的影像资料（平行或垂直于食管轴线），获得较单平面探头更多的信息。多平面探头末端是一可旋转传感器，可以从0180度的角度任意 切割”心脏获得一

4、系列水平、垂直切面图像，只要较少的弯曲、伸展，便可以更容易、更详细地得到有关心脏影像资 料。超声心动图像 M型图像；从空间角度看，M型超声图像是一维的，但由于其超声信号依时间而展开，故事实上是二维的。M型超声心动图可获得心脏及大血管径线、波动幅度及瓣膜活动测值，并可根据不同公式计算出有关心功能及血流动力学数据。行TEE检查时不同心脏切面是按照特定图像采集时所需旋转角度来描述的。每个位置探头都从0度开始旋转，角度增加幅度为515度直至180度。标准水平面定义为 0度，心脏短轴平面在 45度，纵切面定义为 90度，长轴图像定义为 135度。由于存在着解剖差 异，为得到标准平面探头角度可因人而异。更

5、多精品文档学习-好资料多普勒超声；血流速度可用脉冲或连续多普勒来测得，脉冲多普勒以一定的脉冲重复频率向特定部位发射超声束，超声被运动的红细胞反射，由同一晶片接受，具定位诊断价值； 连续多普勒有两个晶片，分别发射和接受超声波，适于记录高速信号，具有定量诊断价值， 但缺点是没有距离检测功能，不能确定所测速度是由声束上的哪一部分产生。彩色血流多普勒 ；该技术是在二维超声动电图的切面上以实时彩色编码显示血流，多 采用红色表示血流朝向探头，蓝色背离探头。絮乱血流（ 湍流）时常掺有绿色，呈现马赛 克样图像。多普勒可提供血流空间信息，具直观感，可显示病变性质，但不能做精确定量分析。T E E首先在20世纪8

6、0年代初期美国的手术室中应用，它在心血管手术中诊断的可靠性和作为一种监测手段辅助血流动力学的管理已得到广泛认可.1993年美国ASE制定相关规程，1997年制定了G uideline,SCA（美国心脏麻醉学会）也认可了这个指南。近年来 ，国内 心血管手术发展迅速，推动了 TEE的术中应用，但国内仅有少数几家三级医院开展此项目，而且由麻醉医师执行 TEE几乎为零，TEE用于早期诊断心肌缺血 ，评价瓣膜功能，循环的 调控等，是目前最直观敏感的指标；对心脏解剖和功能的双重评价，对于指导心血管手术、麻醉用药和管理具有重要价值。T E E不仅用于心脏手术中，还可用于心脏病人的非心脏手术围术期的监测、检查

7、血流栓子、指导心腔内排气、选择手术方式、IABP的定位等.不仅用于手术室，而且用于心导管室、术后ICU和病房。随着国内心血管手术迅速发展和对TEE的认识，它将成为二十一世纪麻醉监测必不可少的监测手段。TEE与传统的心血管监测技术如E k G和S- G导管技术相比，（1）具有无创伤性，（2）对心脏解剖和功能的双重评价 ，（3）及时性和动态性观察各种生理病理参数，（4）除可采集血流动力学参数，尤其对瓣膜、容量和心肌收缩力的评价更直观和敏感，（5）使用费用低.几乎无耗材.与传统的经胸超声（TTE）相比，它更准确测量MV A和A V A，更易观察心肌缺血。与经胸壁超声心动图（TTE）相比具有以下优点：

8、离胸壁较深远的结构如心房大血管可 得到更清晰的图象；不影响心血管手术的进行而连续监测；因角度不同能更看到一些重要结构如心耳、肺静脉、房间隔和左冠状动脉等；与心脏之间无肺组织，可用更高频率的 探头。在心血管手术中，TEE主要用于监测和诊断。南京市第一医院从 2002年引进美国二维高级彩色超声多普勒仪（HP5500）,用于心血管手术的麻醉与监测。具有成像，数据分析，打印和计算机连接等功能的智能型精密仪器,TEE是在TTE基础上发展而来，并从实验检查室走向手术室，将成为一种常规的麻醉监测工具，发挥 了麻醉医师的优势即将解剖与功能评价与临床生理和病理结合起来，综合处理围术期病人。应用TEE技术持续监测

9、手术病人生命体征 ，并采用美国AS E /SCA的TEE指南,所制定 的主要参数均能检测，可操作性强。与超声室人员的检查有根本的区别。常规监测项目更加 丰富和符合临床需要，并开展了特殊监测项目，取得了良好的经济效益和社会效益。三技术指标TEE是经食道超声成像，包括2 - D ,M型彩色超声和频谱Doppler（PW,CW）, 可经食道上段20-25CM 、中段35-40CM 、胃40-45CM 和胃深45-50cm,多角度0-180,长短 轴，多切面观察心脏和血管的动态结构与功能，利用测径器和轨迹器可计算心脏和血管各解 剖部分的面积、体积、直径 ，长度；了解心肌收缩和舒张功能，检测瓣膜病变程度

10、，和血流方向 等。了解心脏功能，即时调控循环。维持循环的平稳。心脏收缩功能反映心脏收缩功能的指标有心输出量、射血分数等。.心输出量应用脉冲多普勒技术测量二尖瓣、肺动脉、主动脉血流速度可精确测量心输出 更多精品文档学习-好资料量。心输出量可通过以下步骤取得：每博量=时间速率积分（TVI ） X血流通过瓣口横截面积。心输出量=每搏量X心率。但值得注意的是，以下情况可能影响TEE所测CO结果：纵隔、胸腔手术，心脏位置发生改变，非窦性心率，瓣膜病等。我们经LVOT或MV测LVOT和MV直径，VTI ,根据SV=0.785x LVOT 2x VTI计算CO; TEE多普勒测定 CO将避 免肺动脉温度的波

11、动导致的热稀释法CO不准确。.前负荷 通常用PCWP来反映左室舒张末期容积，当心功能正常时，两者相关性好， 心室顺应性下降时（如心衰）PCWP与前负荷之间的相关性下降，PCWP并不能准确反映前负荷的变化。应用 TEE测量左室舒张末期面积（EDA）和EDV可更准确反映前负荷的变化，与心室舒张末期容量相关性非常好。PCWP=0 .4 8 AR- 1 .6。.心肌收缩力在临床直接测量心肌收缩力非常困难，临床常使用射血分数（ EF）来评价心肌收缩力，其公式如下：EF=（左心室舒张末期容积 一收缩末期容积）/左室舒张末期容积；经胃LV短轴切面中乳头肌测 EDA、ESA和FAC （面积减少分数）作为评价左

12、心室 功能的指标，FAC=（左心室舒张末期面积一收缩末期面积）/左室舒张末期面积。EF反映 了心室肌负荷与收缩力之间复杂相互关系。（二）心室舒张功能超声心动图被以为是评价心室舒张功能不全的最佳选择。.经二尖瓣血流频谱（MVFP ）, E波和A波最大速率、 E/A、VTIE、VTIA、VTIE/VTIA 比率，E波减速时间DT ;左室充盈和跨二尖瓣血流 窦性心率时，经二尖瓣血流有两个流入 时期：早 期跨二尖瓣血流（E波）和与心房收缩一致的晚期血流（A波） ，.肺静脉血流频谱（PVFP ）,评价OPCABG患者的左室舒张功能。PVF的测量，取样容积器（2mm ）位于左上肺静脉入左房口近1cm处，尽

13、量减少多谱勒束与肺静脉长轴的夹角，用测径器测量 S、D、AR波的峰值流速。正常情况下，S、D波相等，如果 S/D值升高，提示心室舒张功能受损。心肌缺血：监测SWMA （室壁节段运动失常），LV节段运动分级，分 4级；最近我们用6分法心 肌室壁运动分级与国外一致，记录于TEE报告单上。过去心肌缺血的诊断主要靠心电图，近年来的研究认为TEE比ECG更敏感与精确。监测心肌缺血一般将探头放在左心室的乳头肌水平，用短轴观察左室壁的运动。在该水平能看见三个大冠状动脉供血的区域，对心肌缺血的监测极为敏感。判断冠状动脉病变支：冠状动脉前降支病变引起左室前壁及间隔壁运动异常；右冠状动脉病变常常引起下壁心肌运动异

14、常； 冠状动脉回旋支病变通常导致左室侧壁及后壁运动异常在TEE 的监测下室壁运动可分为：正常 （normal）、运动减弱（hypokinetic）、不运动 （akinetic）、反常运动（diskinetic）。在心肌缺血时表现为阶段性室壁运动异常。当冠状动脉 移植完成后，原来因缺血而处于“休眠”状态的心肌，由于再次得到血液灌注而成活，TEE显示移植前室壁运动减弱的心肌活动增强。当术后TEE发现新的SWMA时，表明移植的桥阻塞（因拴子）或另有冠状动脉不通畅，需及时处理（重新冠状动脉移植或取出冠状动脉内的拴子）。值得注意的是，并不是所有 SWMA 者皆由心肌缺血引起，缺血心肌邻近的正常 心肌、缺

15、血改善后的心肌也会有SWMA表现，故应加以鉴别。心肌梗塞TEE对心梗的诊断也有帮助，梗死心肌常表现为运动不能，反常运动。心梗并发症如二尖瓣返流、室壁瘤、泵衰竭等皆可通过 TEE做出诊断。 对MV、AV返流和狭窄分级：MS （轻度1.8-2.5cm2 、中度1.3-1.8cm2 、重度v 1.3cm 2; MR （轻V 0.2、中 0.2-0.4 、重0.4 ;AS（轻 1.5-2.0cm 2、中 1.0-1.5cm2、中重0.5-1.0cm2、严重V 0.5cm2 ; AR （ I 级V 0.24、2 级 0.25-0.46 、3 级 0.46-0.64 、4级0.65 。更多精品文档学习-好

16、资料可对瓣膜置换或成形术效果作出评价 ，TEE的超声波束是先到心房再到心室，所以诊断房 室瓣的反流时图象清楚，且不受人造瓣膜的影响。对瓣膜置换术后的瓣周漏、瓣环脓肿有重 要诊断价值，手术中可连续观察到替换瓣膜的功能情况。当二尖瓣和主动脉瓣成形时，脱离体外循环前的TEE成了唯一及时、可靠的判定方法 （尤其行主动脉瓣成形时），它将避免再 次手术的痛苦和经济损害。（六）先心病、心脏肿物对诊断房间隔、 室间隔修补后的残余分流， 心脏各腔的肿物有重要价值。 Stevenson 等报道230例先心，TEE发现17例（17% ）残余漏，（七）了解CAB G中升主动脉内膜钙化增厚的程度，防止斑块脱落；辅助升主

17、动脉打孔；？3660例CABG ,修订27。13%手术计划；11。65%瓣膜置换计划。（八）TEE还可用于诊断瓣膜上的敖生物，换瓣术后的膜周漏和瓣环脓肿；）感染性心内膜炎和赘生物TEE诊断感染性心内膜炎图象清晰，更易发现小的赘生物，对防止手术中发生重 要脏器栓塞极为重要。（九）TEE还应用于指导心脏排气 （气体常见位置 PV、心耳）、检查血流栓子和主动脉球囊反 搏IABP导管位置等.（十）评价药物疗效。鉴别心功能减弱可能因全心或局部心功能受损所致，指导处理。心室整 体功能障碍需给予正性肌力药物。而心室局部运动功能减弱常因冠状动脉供血障碍所致，应同时提高冠状动脉供血及疏通冠状动脉。心功能增强导致

18、低血压：左室肥厚（如慢性高血压等引起）或肥厚性心肌病病人，当心肌收缩力增强时，左室流出道血流速度加快，出现收缩 期二尖瓣前向运动（SAM征），导致动力性左室流出道梗阻及二尖瓣反流，出现低血压。术 中TEE是确定诊断的唯一方法。（H）测量各心腔内径，（如LA、LV、RA、RV、AA等）；微创手术中，要完成动脉灌 注管、静脉引流管以及冠状动脉逆行灌注管的放置，需术中 TEE指导其准确到位，确保体 外循环的成功建立和脏器的引流与灌注。（十二）1 指导CVP管的放置，以确定准确到位于上腔静脉。当术中怀疑 CVP压不准 确时，TEE可帮助判断原因并指导对 CVP管位置的调整。2行飘浮导管放置时，TEE可

19、 指导PA管的放置，检查其是否在心内扭曲打结，以便术中及时纠正处理，防止术后拔PA管时出现困难和导致损伤等并发症。（十三）TEE可及时准确诊断出主动脉损伤和主动脉夹层，其诊断价值优于主动脉造影和 断层扫描，而价格却低于后两种检查，同时，它能判断是否合并主动脉反流及反流程度、有无心包填塞。（十四） 判断急性低血压的原因；对于原因不明而出现的难治性低血压，TEE有助于查找原因，指导治疗。【社会效益】可对瓣膜置换或成形术和先天性心脏病手术效果作出实时评价，特别是在微创手术时，在操作困难下成形效果的及时了解，对减少再次手术有重要意义，提高手术成功率。作为影像技 术，及时发现心腔异常情况，如血栓、气栓等

20、，及时处理，降低并发症和致残率。提高术后生活质量.TEE能及时准确地帮助麻醉医师确定心脏容量负荷的大小和心肌收缩力的强弱，从而对循环功能的调控提供帮助。科学诊?B病人，保障安全，合理用药，减少用药，节省成本TEE还可用于心脏病人的非心脏手术围术期的监测，保证围术期患者安全，TEE的无创伤性,可部分代替SWAN-GANZ 导管，节省费用。提高医师和医院的医疗质量水平，增强竞争力，推广研究成果和经验，推动麻醉学的内涵的 更多精品文档学习-好资料 廷伸。可与计算机连接，形成工作站，长期保持数据资料，有利于法律举证。一种重要的新型科研工具，开辟麻醉学与心血管研究新的方向和手段，如心脏舒张功能的定量研究

21、。TEE与SWANG-GANZ 导管技术的互补。【术中TEE的适应症】.使用TEE的指征：冠状动脉移植术；瓣膜成形及瓣膜替换术；二尖瓣闭式扩张术：胸 术动脉瘤、夹层动脉瘤手术；体外循环下的先心病手术； 肥厚性心肌病解除流出道梗阻手术； 心内占位性病变手术；心内膜炎怀疑有赘生物形成；主动脉粥样硬化斑块的评估；小切口或 窗口式的微创手术；术中评估急性血液动力学扰乱及无法找到原因的顽固性血液动力学紊 乱；有心脏病(尤冠心病)病人的非心脏手术；胸腔镜手术等。.紧急TEE的适应症：无法解释的血流动力学改变；时间不允许检查的急诊手术的术前 诊断；估计有心脏、血管损伤的外伤手术病人。【TEE的禁忌症】 口咽

22、肿瘤、畸形，食道狭窄、食道静脉曲张、龛室、巨食管症，主动脉 近端狭窄、主动脉瘤、颌面部损伤，胸腔、纵隔畸形(改变主动脉、食管的关系，影响检查 结果)，颈椎不稳定者，严重凝血功能障碍者。严重心肺疾病病人不是经食道超声检查的禁 忌症，相反，通过此检查可获得重要的临床信息。【相对禁忌症】：包括曾行食道和胃手术；坐位手术；曾行纵隔放射性治疗；食道裂孔疝： 咽下部憩室；食道静脉曲张；巴雷特食管；口咽部损伤。有胃肠道疾病病人慎用。【并发症】 术中TEE 一般无严重。四相关进展1.负荷超声心动图负荷超声心动图系评价心肌灌注及左室功能的有力工具。可以检测心脏病患者在运动、 起搏、握力、药物等负荷状态下冠状动脉

23、的储备功能，实时记录室壁运动及血流动力学变化，对心脏病变程度及代偿功能作出定量评价。准确评价冠心病(CAD)患者受损心肌的部位、范围及严重程度，对病人的处理及判断预后有重要意义。负荷超声心动图应用于心肌存活性的研究对 CAD患者实施经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及冠状动脉旁路移植术(CABG)至关重要。负荷超声心动图的分类 运动负荷：踏板、仰卧踏车、直立踏车；药物负荷：肾上腺素 能激动剂：多巴酚丁胺、Arbutamine 、麻黄素；扩血管药物：潘生丁、腺昔；起搏：食道、心房、心室；握力；冷加压；精神；多巴酚丁胺+阿托品； 潘生丁+阿托品； TEE 十多巴酚丁胺；10 TEE +潘生丁。人们

24、认识到随着负荷的增加，缺血反应的时间变化顺序为灌注异常-代谢异常-舒张功能 异常-局部室壁运动异常 (RWMA) fECG改变-胸痛，因而RWMA的出现早于ECG的改 变和临床症状的出现， 所以负荷超声心动图的敏感性在理论上应高于心电图运动试验，大量的临床研究也证明了这一点。(3)负荷超声心动图的适应症：诊断冠心病并估价心肌缺血的范围和严重程度；估价心肌存活性(仅限于药物负荷尤其是多巴酚丁胺和潘生丁)；心肌梗塞后和非心脏手术前危险度分层(估测预后)；估价不明原因的胸痛、气急；无诊断意义的心电图运动试验；评 价PTCA和CABG的疗效及再狭窄；估价瓣膜病变程度。(4)负荷超声心动图的禁忌症：不稳

25、定型心绞痛；未控制的高血压(SBP 180mmHg , DBP 110mmHg);肥厚性梗阻型心肌病；活动性左室血栓； 严重的心脏瓣膜病；充血性心力衰竭；已知严重心律失常史； 明显的支气管狭窄病变、 房室传导阻滞、低血压(潘生丁负荷超声)。更多精品文档学习-好资料2、心肌对比超声心动图心肌对比超声心动图(MCE)是近年来发展较迅速的超声心动图技术之一，通过向血管内注入造影剂(微气泡)使微气泡经过冠脉微循环时产生心肌回声，从而对心肌灌注情况进行评 价。研究表明MCE对微血管的显示优于冠状动脉造影，前者可显示小至10 dm的微血管，而冠状动脉造影仅能显示大于100 m的微血管。MCE的临床应用包括

26、在导管室、手术室经冠状动脉注入造影剂的应用和周围静脉注入造影剂的应用。MCE有着广泛的临床应用前景。经静脉心肌声学造影将是评估心肌血流灌注情况优于同位素的临床最佳选择。3、血管内超声成像血管内超声成像(IVUS)和心腔内超声成像均是以导管为基础的成像技术，在导管的顶 端嵌有小型高频的超声换能器 (即超声探头)经动脉或静脉插到心脏或血管的某一部位，显示局部结构。近年来此项技术发展迅速并广泛应用于临床，成为心血管造影的重要补充。与血管造影比较，IVUS的突出优点为同时显示管壁和管腔的病变，前者仅可显示管腔的变化。 IVUS可分析粥样斑块性质，但目前 IVUS仅能显示血管的横截面，血管造影显示整个动

27、脉 走行，故两者结合应用方可全面评价血管病变。4、三维超声心动图(3DE)3DE就是从多个不同角度、位置获取心脏大血管的多幅两维切面，然后将所获取的资 料输入计算机处理后重新显示其立体图像的一种新方法。在静息3DE的基础上加上时间因素使之动态实时显示即为动态三维超声心动图，又称四维超声心动图。3DE的研究开辟了超声心动图领域的新纪元，成为近年来的研究热点之一。5、心肌组织定征心肌声学特性定量分析及其临床意义即心肌超声组织定征(MUTC)为医学影像领域中有待开发前缘性课题。MUTC是一种无创评价心肌内在声学物理特性的方法，反映心肌结 构和功能改变引起的超声波(高频信号)与组织相互作用变化，即 M

28、UTC实现心肌组织学诊 断。预测此技术对鉴别心肌存活性及转归有重要意义。该技术对移植心脏后排斥反应诊断具 有特异性，对鉴别肥厚心肌是生理性或病理性也有重要意义。因此心肌组织定征的研究可能具有远大的前景和重大的经济效益。6、组织多普勒成像(TDI)与彩色室壁动态技术(CK)近年来组织多普勒成像 (TDI)与彩色室壁动态技术(CK)的出现为超声心动图分析室壁运 动提供了新的技术。TDI的基本原理是把彩色多普勒血流显像(CDFI)用于心肌显像以评价心肌的运动功能。因心腔及大血管内的血流速度慢而能量高，TDI技术将高速运动的血流信号滤掉，保留反映低频室壁运动信号，因此CDFI可以用于室壁的成像，通过将

29、心肌的运动情况用彩色 编码显示，可表现心肌的运动速度与方向，输出速度图、加速图、能量图。TDI技术能够定性及定量分析心动周期不同时间、不同部位室壁运动的速度，通过对心肌节段的详尽分析， 能够区分心肌内的不同速度的心肌组织，因此很可能检测到急性心梗前心内膜下心肌缺血这一病理过程。 该技术(尤其是能量显示方式)也能够更直观地评价局部 更多精品文档学习-好资料心肌存活性及再灌注情况，对局部室壁出现运动减弱、运动消失，可通过局部心肌运动方向、室壁厚度、色彩强弱、心动时相的分析进行综合判断。CK技术是声学定量技术(AQ)的进一步改进，基于背向散射(Integral Backscatter) 原理，利用心内膜自动边缘检测(ABD)技术可定时、定量、定位、实时显示心内膜的运动。在收缩期能够实时连续地将由血液到组织的界面自动检测出来，并标以不同的色彩，红色表示收缩期开始，然后每隔3340msec逐帧地由黄-深黄-绿-深绿进行彩阶转换。不同的色彩表示收缩期不同时相心内膜的移动距离。舒张期则是自动地识别组织到血液的界面， 色彩转换是由蓝-深蓝-绿来显示舒张期心内膜运动的全过程。CK技术显示了心动周期中不同时相心内膜运