医学伦理学课件：医学伦理的基本原则

1、1Principles in medical ethicsReview: Theories in medical ethicsDeontology（道义论）Kantscategorical imperativeConsequentialism（后果论）Utilitarianism(Bentham and Mill)Theory of virtue（美德论）23Review:Medical Ethics是研究医学道德的科学，是一门应用规范伦理学，是一般伦理学原理在医疗领域中的具体运用，是运用一般伦理学的道德原则来解决医疗卫生实践和医学科学发展中人们相互之间、医学与社会之间的关系而形成的一门科学。

2、 理论-原则-规范4Theories PrinciplesRules5从精神到思想，从思想到理论，由理论导出原则，由原则来制定规范或具体准则。伦理原则是在一定条件下针对一些实践中遇到的问题提出和形成的。6纳粹的暴行7Historical lessons: Nazi Experiment纳粹人体研究的受害者主要是犹太人，也包括吉普赛人、战俘、政治犯和其他人。其残暴的人体研究有：压力试验：将受试者置于压力试验室，观察他们如何在高压下停止呼吸；冷冻试验：将受试者浸泡在冰水中作“冷冻”试验；脱光衣服置于户外雪地里直到冻死缺氧试验：将受试者置于空军的减压舱，抽掉空气，观察受试者缺氧死亡过程和反应，然后解

3、剖尸体观察吉普赛人单喝盐水能活多长时间；给受试者注射斑疹伤寒和黄疸病毒使他们感染疾病8Dachau的高海拔实验High Altitude Test at Dachau9Dachau 的降温试验Hypothermia Experiments at Dachau10日本731部队的细菌战研究受害者大多是中国爱国者或游击队员，其他是无家可归者、吸鸦片者、智残者、战俘等。国籍包括中国人、俄罗斯人、朝鲜人、蒙古人和欧洲人。实验内容： 强迫使受试者感染鼠疫、炭疽、气性坏疽或伤寒细菌，对染上疾病的人行活体解剖，收集血液和新鲜组织器官以备进一步研究之用；在严寒和野地进行冷冻和细菌弹联合实验等。根据非常保守的估

4、计，在19411945年间至少有3000人死于石井支队。这个数目不包括1941年以前死亡的人以及在日本侵华战争期间死于其他死亡工厂的人。11121314纽伦堡审判和纽伦堡法典Nuremberg Trial & Nuremberg Code纽伦堡法典是1946年审判纳粹战争罪犯的纽伦堡军事法庭决议的一部分，作为国际上进行人体实验的行为规范，此文件的精神在某种程度上被1964年第18届世界医学大会通过的赫尔辛基宣言 Helsinkideclaration所接受，成为人体实验的指导方针。15Principles in medical ethics基本原则：医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规

5、范最根本的道德依据。应用原则：实际上是医学伦理的规则，包括知情同意原则、医疗最优化原则、保密原则等。16我国“社会主义医德基本原则”防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。17医学伦理的基本原则 一、Respect (尊重原则)二、Beneficence/Non-maleficence (有利/不伤害原则)三、Justice （公正原则）18一、 Respect自主（Autonomy）1、知情同意（Informed consent）2、保密（Confidentiality）3、隐私（Privacy）19一、 Respect尊重就是把对方放到很高、很重要的位置。是指

6、尊重人格尊严和权利。为什么要尊重人？理论？20人格尊严和权利首先，病人是人，具有独立的不可侵犯的地位和身分，应该尊重其作为人的尊严，尊重其人格。其次，在当今文明社会，每一个人都被赋予了很多权利，作为病人，同样享有很多权利。 人权，病人权利，受试者权利21Autonomy自主性是一个人按照他自己的价值和计划决定他的行动方针的一种理性能力。自主原则指医生尊重病人的自主性，保证病人自己做主、理性地选择诊疗决策的伦理原则。22The characteristics of autonomy1）人的自主性受内在和外在的限制。2）人的自主性不是绝对的。3）自主权的转移医方尊重病人自主权，绝不意味着放弃或者减

7、轻自己的道德责任，绝不意味着完全听命于病人的任何意愿和要求。23Case 1：福利院切除智障少女子宫事件在江苏省南通儿童福利院有两名严重智障少女小灵和小花，都是遗弃孤儿，分别为13岁和14岁。每当月经来临时她们都疼痛难忍，无知的她们甚至将经血乱涂，给福利院的护理带来了不小的麻烦，经过多次教导也无法改正。2005年4月10日，福利院的领导集体决策，她们是痴呆人员，不能结婚、生育，不如把子宫摘了吧，这样也避免遭受性侵害后怀孕。24Case 12005年4月14日，小灵和小花的子宫切除手术在当地一家小医院进行了，主刀的医生是福利院聘请的一位技术纯熟的医生（南通大学附属医院妇科大夫王某某） 。福利院一

8、位副院长陈某在手术同意书上签了字。同意书上，“子宫切除手术”变成了“阑尾切除手术”。手术顺利。25Case 14月16日前后，国内一些知名网站、论坛纷纷转载这一消息：“南通儿童福利院将两名智障女童送进市内城东医院切除其子宫”，发帖者自称是城东医院一名“青年医生”。据媒体报道，涉及此事的医院领导、医生不但表示此种事情早已有之，还坚持认为他们“在做一项公益事业”。 2627Case 1：各方回应主刀大夫王某某：“孩子好了后，就不会再像以前那样麻烦。” “我们是搞专业的，对法律问题不是特别熟，手术之前，我们就说法律问题我们不负责任，由福利院来解决好，陈院长签了字的，承诺她负这个责任。”“手术没收一分

9、钱，完全是义务的，当一件公益事情。”通院妇科主任张某某：“像这些人（智力障碍），她来月经之后，弄得乱七八糟，到处都是，对她们自己确实也不好。子宫对她们来讲也没有用处。” “对于我们医务人员来讲，这纯粹是个公益性的事情。”28Case 1：法院宣判2006年7月5日，江苏省南通市崇川区法院作出一审宣判，判决南通市儿童福利院原副院长陈某、原院长缪某，南通某医院妇产科医生王某、苏某共4名被告人构成故意伤害罪，判处陈某有期徒刑1年、缓刑两年，判处其余3名被告人管制6个月。 29观点一：反对切除子宫从智障少女角度：1、健康权。2、生育权。3、安全性。从福利院角度：防止福利院的不正当目的。容易陷入恶性循环

10、，引起不良社会效应。30王延光的观点中国社会科学院应用伦理研究中心王延光研究员说：“两个女孩虽然是智障，但是将来还有生育权，他们(福利院和医生)这样做是不对的，不人道的。即使是重度智障也不能这样做。他们就是为了推卸责任，觉得这样照顾起来比较麻烦。痛经不是不可以治，不是非要切除子宫。切除子宫不是这两个女孩的最大利益，不论她们是什么人，都有结婚生育的权利，基本的人身权利是应当受到保护的。” 31观点二：赞同切除子宫从智障少女角度：健康权生育权从福利院角度：福利院靠国家福利生存，这样做可降低生活成本，减少护理人员的工作难度。32邱仁宗的观点邱仁宗认为，南通儿童福利院的这两名女童同时满足了几个条件：孤

11、儿、智障、痛经、月经不能自理、易受性侵害，所以，福利院作为监护人可以作出这样的决定。但是要衡量风险收益比例，并且中间要经过医学伦理委员会的论证程序。邱仁宗认为，关键的风险在于“不清楚13岁的女孩切掉子宫后发育会不会受影响”，会不会影响内分泌。如果经过专家论证，确实这样做孩子的收益大大超过伤害，就可以考虑。 33自主原则在临床实践中的贯彻就是要求医务人员尊重患者的自主权，病人最终决定诊疗方案和措施。那么，尊重病人的自主权1、是否会降低医务人员的积极性和主动性？2、最佳方案遭拒绝怎么办？3、病人的自主权是绝对的吗？341、 Informed consent知情同意是自主权的具体表现形式，是临床诊疗

12、工作中处理医患关系及人体试验中处理受试者与研究者关系的基本伦理准则之一。促进个人的自主性；保护病人受试者；避免欺骗和强迫；鼓励医务人员自律；促进作出合乎理性的决策;351、 Informed consent如何才能做到知情同意？Four elements for Informed consent实行知情同意的4个必要条件：信息的告知 inform信息的理解 understand自由的同意 free同意的能力 ability36信息的告知 inform是指医务人员研究人员提供给病人受试者有关的信息。应该告知什么样的信息呢？应该提供病人受试者做出合乎理性的决定（是否接受诊疗方案参加研究）所需要的信

13、息，包括医疗或研究程序及其目的、其他可供选择的办法、可能带来的好处和风险等。如何告知？37信息的理解 understand有效的知情同意既需要提供足够的信息，又需要病人受试者对信息的适当理解。医务人员/研究人员要尽可能用病人/受试者能够理解的语言和方式（比如利用录像带、VCD）提供必要信息。38自由的同意 free自由的同意是指一个人做出决定时不受其他人不正当的影响或强迫。知情同意的记载问题：知情同意的成功结果是病人受试者签署知情同意书。 39Case 2：二次大战前协和的研究二次大战前北京协和医院神经科莱曼医生用每天两美元雇用人力车夫做用卡地阿唑诱发癫痫试验。诱发癫痫时那些穷人受试者非常痛苦

14、，全过程被拍摄记录下来。这些记录片保存在中国医学科学院档案室内。40山西非法取肾医院被吊销执照 2010年11月，26岁的湖南小伙胡杰，因还不起18000元人民币的赌债，想到“卖肾”，尽管后来他表示“真的不想做了”，却遭山西省临汾长良医院强行非法取肾。 41同意的能力 ability同意的能力是实行知情同意的前提。判定一个人是否有能力的标准是什么?通常认为标准包括理解信息的能力和对自己行动的后果进行推理的能力，即能够处理一定量的信息和能够选定目的和合适目的的手段的能力。42中华人民共和国执业医师法 第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性

15、临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 43医疗机构管理条例 第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。 44医疗事故处理条例 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。 45涉及人的生物医学研究伦理审查办法“尊重

16、和保障受试者自主决定同意或者不同意受试的权利，严格履行知情同意程序，不得使用欺骗、利诱、胁迫等不正当手段使受试者同意受试，允许受试者在任何阶段退出受试” 46Case 3：丈夫拒绝签字，妻子难产死亡 肖志军拒签字致孕妇李丽云死亡案件始末。 47应该实施手术吗？能够实施手术吗？1、应该无条件实施手术治疗。2、不应该实施手术治疗。3、应该，但不能。48我校博士课堂的调查调查对象：博士研究生25人。结果：1.“应该无条件实施手术治疗” ：1人；2.“不应该实施手术治疗”：0人；3.“应该，但是不能”：24人。“该做，不能做”；“想做，不敢做”。案例反映了目前存在的ought to与can分离,以及o

17、ught to与dare to的冲突。本质：理想与现实的矛盾；甚至有人认为是“道德与法律的冲突”。49Utilitarianism一个道德上“对”的行为就是在所有可能选择的行为中，其结果能够产生最大量的“善”或者最小量的“恶”的行为。按照效用论的看法： 手术是挽救生命的唯一方法， 挽救生命是最高的善。 因此，实施手术就是最高的善。50Kantian ethics善良意志：是指意志本身的善，是在宇宙间唯一不加任何条件的，它是一切善的根源。意志自律：又叫意志自由，即意志给自己出命令、定法律。人可以在感性世界中不受自然的必然性的支配而以“自律”的方式去执行超感性的道德律。这种出于“自律”而非“他律”

18、的行为才是道德的。51其他伦理学理论辩护：Theory of virtue 美德论：手术救治方案，反映了医生崇高的德行。Humanitarianism 人道主义：不是以本本为本，不是以长官意志为本，不是以人民币为本，而是以人为本。 Theory of holy life 生命神圣论：拯救性命高于一切。52北京市卫生管理机构的决定（其实很可能是某些领导个人的决定）医院紧急上报北京市卫生系统各级领导，得到的指示：如果家属不签字，不得进行手术。 领导的指示，是否存在值得商榷的地方？是否在任何情况下，只要患者家属不签字，都不得实施手术？而不用考虑具体原因？也不用考虑患者本人的生命安全问题？53代理知情

19、同意代理知情同意患者家属对患者疾病情况充分知情。一定要有相关的能力/意识/愿望/精神准备。患者家属必须完全理解患者本人的意愿,并能真正代表患者本人的利益，或者至少应该能够作出符合常理的抉择。否则患者家属所作的代理同意被看作是无效的。代理同意的目的：表达患者本人的意愿，为患者根本利益提供保障。54德国的规定患者（由于患病）没有判断能力和签字能力，但处于生命危急状态，不手术就会死亡，那么医生必须实施手术救人。否则违反德国的“见死不救”罪。德国刑法典第323条c项规定：“意外事故、公共危险或困境发生时需要救助，根据行为人当时的情况急救有可能，尤其对自己无重大危险且又不违背其他重要义务而不进行急救的，

20、处1年以下自由刑或罚金。”55美国的规定在美国，为了及时抢救患者的生命，可以由达到一定数量和资格要求的主治医生联合决定救治方法，只须保证家属知情即可，无须同意。56医院伦理审查委员会的缺席及其它假如医院伦理审查委员会能够发挥作用。假如医生能够多学习和掌握一些生命伦理学与人文医学方面的知识。假如医患关系能够建立在信任的基础上。假如做手术不需要患者家庭花费很多钱。假如患者及家属接受过很好的文化教育。假如就医与公共卫生社会环境得到改善。这样的悲剧可能会更少地发生。57Case 4：家属拒绝签字 医生手术救命 2008年1月11日，在浙江德清县人民医院，产妇周发芝大出血，生命垂危，需要切除子宫挽救生命

21、，但患者丈夫拒绝签字同意手术。不过，这一次，这家医院作出了与北京朝阳医院不同的决定，由两名主治医生联合签字手术，产妇最终转危为安。知情同意与特殊干预权医疗干预权：在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为。知情同意是自主权的具体表现形式5859Review: Principles in medical ethics一、Respect (Autonomy)1、Informed consent2、Confidentiality3、Privacy二、Beneficence/Non-maleficence三、Justice601

22、、 Informed consentFour elements for Informed consent信息的告知 inform信息的理解 understand自由的同意 free同意的能力 ability612、Confidentiality医疗保密(medical confidentiality)通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。中国明代外科学家陈实功：不能把病人的秘密甚至告诉给自己的妻子。62Ethical significance-Why should?保守病人受试者的秘密，就是尊重他的自主性。没有这种尊重，他们之间的重要关系如信任就会受到严重

23、影响。只有坚持保密原则，医务人员才能发挥他们的社会功能，因为只有为病人保密，病人才能把全部情况告诉医务人员，医务人员才能为病人治好病。 63Ethical conditions of confidentiality当保密的义务与其他义务发生冲突时，如果后一义务更为重要，则有时保密义务就要让位给其他义务，尤其是不伤害他人的义务。 当为病人保密会给病人带来不利或危害时当为病人保密会给他人带来不利或危害时 当为病人保密会给社会带来不利或危害时 64Case 5：当未婚夫是HIV携带者时一位即将结婚男性青年A到医院进行体检，检测显示他的HIV抗体测试呈阳性。医生建议A不要献血、并且性行为要安全，并将诊

24、断结果告诉他的未婚妻，但遭到拒绝。A认为这可能毁了他的结婚计划，并对他今后的生活造成很大影响。医生是否应该将此信息告诉A的未婚妻呢？653、Privacy隐私是一个人不容许他人随意侵入的领域。可以有3种意义： 隐私是指一个人的身体与他人保持一定的距离，并不被人观察 隐私是指不播散人的私人信息（同保密）隐私也可以指个人做出决定的自主性66Ethical conditions of privacy同保密一样，唯一能否定病人隐私权的是，如果继续保护病人的隐私权给病人自己、给他人或给社会带来的危害大于放弃隐私给病人带来的损失。67Case 6：临床教学与病人隐私 刘某准备到新疆某大学医学院第一附属医院

25、做人工流产手术，但她没想到，在进行“妇检”时自己竟被当成了教学标本。为此，羞辱难当的刘某以医院及当事医师侵犯了自己的隐私权为由将其告上了法庭。 据刘某介绍，她到医院妇产科门诊，告诉医师要做“人工流产”。一名戴眼镜的女医师让其进门诊检查室，刘脱下衣服后躺在检查床上，告诉医师自己准备好了。约一分钟后，医师推门而入，接着对外面的人说：“你们都进来”。随后进来了10多个穿白大褂的男女青年。二、 Beneficence/Non-maleficenceNon-maleficence：临床诊治过程中不使病人受到不应有的伤害的伦理原则，是一系列具体原则中的底线原则。Beneficence：把有利于病人健康放在

26、第一位并切实为病人谋利益的伦理原则。6869Non-maleficence要求首先考虑到和最大限度地降低对病人或研究对象的伤害。不伤害的真正意义不在于消除医疗伤害，而在于强调培养为病人高度负责、保护病人健康和生命的医学伦理理念，努力避免使病人受到不应有的医疗伤害。70诊疗伤害的分类现实中的诊疗伤害现象：有意伤害无意伤害可知伤害意外伤害可控伤害不可控伤害责任伤害非责任伤害责任伤害是指医方有意伤害以及虽然无意但属可知、可控而未加认真预测与控制、任其出现的伤害。意外伤害、虽可知但不可控的伤害，则属于非责任伤害。“奎恩麦克丹尼”：（非）责任伤害？71The moralrequirements of N

27、on-maleficence不滥施辅助检查：不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。不滥用药物：在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。不滥施手术：医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。72Beneficence有利原则是不伤害的高级形式，即一种实验、一种治疗不仅应避免伤害，而且应促进其健康、完满与福利。有利是指一种义务，即帮助他人促进他们重要的和合法的利益。对医生而言，就是要促进病人与生命健康有关的利益。二、 Beneficence/Non-maleficence有利包含不伤害；不伤害是有利的起码要求和体现，是有

28、利的一个方面。有利的二个层次，即低层次原则不伤害病人，高层次原则为病人谋利益。73Application principle of Beneficence/Non-maleficence1、医疗最优化原则2、双重效应原则74751、医疗最优化原则指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则。疗效最佳，损伤最小，痛苦最轻，耗费最少。辅助检查手段、药物、手术方案、告知患者病情方式等。Case 7：一位妇产科患者的“先后三刀” 有一位24岁的未婚病人长了巨大的子宫肌瘤，当地的医院认为应该把她的子宫全部切掉。她的病情不容乐观，但这对于还没有结婚的女孩子意味着

29、将永远失去生育能力。万般无奈下，她来到协和医院，经过缜密的考虑，我决定为她保留子宫，做了难度更大的肌瘤剔除术。后来她顺利地怀孕生子，碰巧剖宫产手术也是我做的。五年后，她的子宫肌瘤又复发了，她再次找到我，这次，我给她提出了子宫全切的建议。 郎景和：一张关爱的处方76772、双重效应原则一个行为的目的是好的，而且也可以带来明确的良好效应，这是行为的直接效应。同时也会伴随不可避免的伤害或负作用，这是行为的间接效应，但不是此行为的目的，那么可以认为这一行为是道德的。双重效应原则用来表明一个行动的有害效应并不是直接的有意的效应，而是间接的可预见的效应。双重效应原则的条件行为的目的必须指向第一效应，即行为者的动机必须是好的。如听任晚期绝症病人死亡，目的不是让病人死，而是免除其痛苦。作为行为受益者从第一效应得到的好处必须大于第二效应（负效应）。这需要用价值分析来权衡利弊。7879三、 Justice是在医学服务中公平、正直地对待每一位病人的伦理原则。什么是公正？“等利（害）交换”是衡量一切行为是否公正的原则。公正，是行为对象应受的行为，是给予人应得而不给人不应得的行为。不公正，是行为对象不应受的行为，是给人不应得而不给人应得的行为。80三、