神经-肌肉接头疾病概念和治疗

1、神经肌肉接头疾病概念和治疗教学内容（一）了解神经-肌肉接头的解剖和传递特点、重症肌无力的病因及发病机制、临床分型。（二）掌握重症肌无力的概念、临床表现、治疗。（三）重点掌握重症肌无力危象概念、类型、临床表现、鉴别诊断和抢救原则。（四）了解重症肌无力与Lamber-Eaton综合征的鉴别要点。 第一节 概述 定义 神经-肌肉接头（NMJ）疾病是指一组NMJ处传递功能障碍疾病。神经-肌肉接头（突触） 运动神经末梢的突触膜与支配的肌纤维接近，但并不相连，此称神经肌肉接头，也称突触。突触的结构 突触前膜突触间隙突触后膜突触的传递过程电冲动突触前膜钙离子内流囊泡释放Ach突触间隙与AchR结合终板电位肌

2、肉收缩发病机制-1 -突触传递的任一环节障碍均可产生NMJ疾病重症肌无力 AchR受损减少有机磷中毒 胆碱酯酶活力受抑制，Ach 作用过度延长，产生去极化传递障碍发病机制-2 -突触传递的任一环节障碍均可产生NMJ疾病Lambert-Eaton综合征和氨基甙类药物ACh合成和释放减少肉毒杆菌中毒和高镁血症阻碍钙离子进入神经末梢美洲箭毒素与AchR结合，阻断了Ach与AchR结合本组疾病的特征表现 波动性肌无力和易疲劳，活动后可明显加重 ，临床体征和特殊电生理检查可证实。第二节 重症肌无力 Myasthenia Gravis 定义 乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的及补体参

3、与的一种神经肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及： NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）病因及发病机制胸腺病毒遗传原始抗原（肌样细胞的AchR)胸腺素a辅助T细胞抑制T细胞B细胞活性增强交叉反应AchR抗体破坏AchRC3溶解C9数目减少功能减低肌无力胸腺外合成病 理 胸腺 80%胸腺不退化，腺体淋巴细胞增殖 15%淋巴上皮细胞型胸腺瘤突触后膜 皱褶丧失或减少 间隙加宽 残余皱褶中可检出抗体和免疫复合物流行病学资料发病率：82010万患病率：5010万，南方发病率较高。任何年龄均可发病： 40岁，男女123； 40岁，男女，且多伴胸腺瘤。临床表现-1 起病方式：隐袭诱

4、因或诱发加剧因素： 感染 月经 过度疲劳 分娩 某些药物 对神经-肌肉传递阻滞药物抗生素-氨基甙类抗生素、四环素心血管药物-利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、美多心安抗精神病药-氯丙嗪、氯硝安定、安定 、锂抗痫药-苯妥英钠、乙琥胺麻醉药-吗啡、氯仿、箭毒、乙醚其他-青霉胺 、氯喹临床表现-2临床特征： 部分或全身骨骼肌病态疲劳，呈波动性:常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。平滑肌、膀胱括约肌不受累！临床表现-3受累肌肉具体表现 眼外肌 面 肌 咀嚼肌 延髓肌 颈 肌 四 肢 呼吸肌肌无力程度随活动而变化不符合某一神经或神经根支配区临床表现-4肌肉受累的次序眼外肌头面部肌肉咀嚼肌

5、颈肌四肢近端肌远端肌及全身临床表现-5危象 患者急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能为危象。 是MG死亡的常见原因 诱因： 肺部感染 手术 情绪波动 系统性疾病危象分类肌无力危象抗胆碱酯酶药量不足所致胆碱能危象抗胆碱酯酶药过量所致反拗危象抗胆碱酯酶药不敏感所致临床表现-6合并病胸腺异常 增生（80%）胸腺瘤（15%） 甲亢 SLE 类风湿性关节炎 恶性贫血 天疱疮临床分型-1.成年型（Osserman分型）型：眼肌型（15%-20%）：仅眼肌受累A：轻度全身型（30%）：能自理，进展慢，无危象，对药物敏感 。B：中度全身型（25%）：骨骼肌和球肌严重受累，无危象，药物敏感

6、性欠佳。型：急性重症型（15%）：症状重、进展快，数周或数月内达高峰，危象，胸腺瘤高发，死亡率高。型：迟发重症型（10%）：症状同型，由I、II型经2年以上的进展逐渐发展而来。型：肌萎缩型：少数肌无力伴肌萎缩临床分型-2.儿童型约占我国MG患者的10%，大多数仅限于眼外肌麻痹，双眼睑下垂可交替出现呈拉锯状。约1/4病例可自然缓解，仅少数病例累及全身骨骼肌。1.新生儿MG：约有10%的MG孕妇可将AChR抗体IgG经胎盘传给胎儿，患儿出生后即哭声 低、吸吮无力、肌张力低、动作减少。2.先天性MG：出生后短期内出现持续 眼外肌麻痹，常有阳性家族史。临床分型-3.少年型 多在10岁后发病，多为单纯眼

7、外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢乏力。实验室检查-1血、尿、CSF正常胸部CT可发现胸腺增生或瘤电生理：重复电刺激：呈衰减反应纤维肌电图：颤抖（jitter）增宽和/或阻滞-间隔时间延长实验室检查-24. AChR-Ab检测 阳性率为8590。 但抗体滴度与临床症状不一致。5. 其他：抗核抗体、甲状腺抗体等。 一、确定是否重症肌无力 二、有无重症肌无力的合并症 三、与其他肌无力现象鉴别诊断与鉴别诊断 确定是否重症肌无力1. 侵犯骨骼肌、症状波动性、晨轻暮重 特点2. 疲劳试验（Jolly试验）3. 抗胆碱酯酶药物试验 （1）新斯的明试验(见下图) （2）腾喜龙试验4. 电生理检查5. AchR抗

8、体浓度测定重症肌无力-用新斯的明之前重症肌无力-用新斯的明之后有无重症肌无力的合并症胸腺肿瘤甲状腺机能亢进SLE类风湿性关节炎恶性贫血 天疱疮 与其他肌无力现象鉴别肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤其他原因引起的眼肌麻痹：动眼神经麻痹伴有口咽、肢体肌无力的疾病：进行性肌营养不良症肌萎缩侧索硬化症甲亢性肌无力Lambert-Eaton综合征MG Lambert-Eaton 病变性质及部位患者性别伴发疾病临床特点自身免疫病，突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍女性居多其他自身免疫疾病眼外肌、延髓肌受累，全身性骨胳肌波动性肌无力，活动后加重、休息后减轻，晨轻暮重自身免疫病，累及胆碱能突触前膜电压

9、依赖性钙通道男性居多癌症，如肺癌四肢肌无力为主，下肢症状重，脑神经支配肌不受累或轻GM与Lambert-Eaton综合征鉴别表MG Lambert-Eaton 疲劳试验新斯的明试验低频、高频重复电刺激血清AChR-Ab水平 （） （）波幅均降低，低频更明显增高短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现可呈（），但不明显低频使波幅降低，高频可使波幅增高不增高治 疗 -1避免不利因素 1.避免劳累 精神创伤 感染 2.忌用对神经肌肉传递阻滞药物治 疗 -2抗胆碱酯酶药 药理：可逆性抑制胆碱酯酶，增加NMJ处释ACh作用的时间，使递质和受体间作用的次数增加，改善肌力 指征：各型患者 常用

10、：溴吡斯的明 新斯的明抗胆碱酯酶药副作用毒蕈碱样作用 腹痛、恶心、呕吐、腹泻、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等 阿托品可对抗2. 烟碱样作用 肌束颤动等治 疗 -3激素（皮质类固醇） 指征：无严重感染、消化性溃疡、高血压和糖尿病等激素禁忌的各型患者 给药方法： 1.大剂量泼尼松递减隔日疗法 2.大剂量甲强龙冲击疗法 适用于大剂量隔日疗法不能缓解或反复发生危象的病例应用激素注意事项起效后抗胆碱酯酶药可渐减量，甚至停用大剂量约80患者在治疗中出现症状加重，多发生在治疗后2周内，甚至危象注意保护胃粘膜、补钾、补钙等治 疗 -4免疫抑制剂 激素治疗半年内无改善，可用。 常用：硫唑嘌呤 环

11、磷酰胺血浆置换 1-3次/周 短期迅速去除AChR-Ab 并发症多，费用昂贵 用于：难治、重症、危象的抢救 胸腺切除的术前处理治 疗 -5免疫球蛋白 用于各种危象 0.4g/(kgd),连用3-5天胸腺切除 适合全身型者 儿童及大于65岁者个体化 疗效常在数月或数年后显现，非应急治疗 一、鉴别危象的类型 二、特 殊 处 理 三、配 合 其 它 措 施危象的处理三种肌无力危象的鉴别 肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象病 史 感染、分娩、 抗胆碱酯酶药 不明 氨基甙类抗生素 过量 瞳孔大小 大 小 正常或偏大 出 汗 少 多 多少不定流 涎 无 多 少腹痛腹泻 无 明显 无肌束颤动 无 常见 无新斯

12、的明试验 良好 加重 不定阿托品 无效 良好 无效 各种危象的特殊处理肌无力危象： 加大抗胆碱酯酶量！胆碱能危象： 立停抗胆碱酯酶药！应用阿托品反拗危象： 停抗胆碱酯酶药！输液维持，改其它疗法其它措施保持呼吸道通畅，气管切开积极抗感染加强护理肌 肉 疾 病Muscular Diseases教学内容（一） 了解肌肉疾病的概念及骨骼肌的解剖。（二） 掌握周期性麻痹的概念、临床表现、治疗。（三） 了解周期性麻痹的病因及发病机制，离子通道及离子通道病。第一节 概述定义 肌肉疾病：通常是指骨骼肌（横纹肌）疾病。常见肌病及病因肌营养不良、炎症性肌病肌原纤维损害周期性瘫痪钙通道病变，终板电位下降，去极化阻断

13、强直性肌病膜电位不稳定线粒体肌病酶或载体不能进行正常的氧化代谢，ATP生成障碍废用性肌萎缩型肌纤维变性常见肌病临床表现1.肌无力 2.肌痛和触痛3.肌肉萎缩 4.肌肉肥大5.肌强直第二节 周期性瘫痪periodic paralysis定义 是一组反复发作的、发作期与血清钾代谢异常有关的、以骨骼肌迟缓型瘫痪为特征的一组疾病。分型 1. 低钾型 2. 高钾型 3. 正常血钾型部分病例合并甲亢，称为甲亢性周期性瘫痪低钾型周期性瘫痪hypokalemic periodic paralysis（HoPP）病因：常染色体显性遗传性骨骼肌钙通道病，我国以散发者多见临床表现：发作性肌无力血清钾降低补钾后迅速缓

14、解 发病机制 K在细胞内外运转异常，发作时细胞内K增加，细胞外、血清中K减少，肌膜去极化。临床表现-1年龄 : 2040岁多见性别 : 男性多于女性诱因 : 饱餐（碳水化合物）、酗酒、过劳、 剧烈运动、寒冷、注射胰岛素、皮质激素、输入大量葡萄糖起病方式: 急性起病，多在夜晚或晨醒时主要症状: 反复发作的四肢对称性软瘫 近端重，常由双下肢开始临床表现-2偶可累及呼吸肌而造成死亡少累及头面肌，尿便功能正常。可伴心律失常发作时间：一般持续624小时，或l2天，个别可达1周有关甲亢性HOPP： 实验室及其他检查血清钾检查：血钾心电图：典型低钾性改变，出现U波，P-R间期、Q-T间期延长，S-T段肌电图：电位幅度降低或消失疑甲亢者：甲状腺功能检查诊 断典型的病史与症状实验室检查：血清钾降低心电图：低钾表现肌电图：电位幅度降低或消失补钾治疗有效鉴别诊断-1格林巴利综合征 有神经根痛和感觉障