失眠诊断与治疗要点

1、失眠诊断与治疗要点内 容失眠的治疗失眠的定义及分类失眠的临床评估和诊断失眠的定义及表现失眠患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验入睡困难(入睡时间30分钟)睡眠维持障碍(整夜觉醒次数2次)早醒睡眠质量下降和总睡眠时间减少(6小时)同时伴有日间功能障碍(核心要素)病因失眠的分类 急性失眠： 病程1月 亚急性失眠： 病程1月，7.5mg疗效不增加而不良反应明显扎来普隆无资料05周产生无资料午夜服用10mg，5.0-6.5h后无过度镇静作用，对精神运动无明显影响右佐匹克隆0000长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加0：无影响；+：轻度后果；+：中度后果；+：严重后果唑吡坦

2、特异性的作用机制是其良好安全性的基础GABAa受体1235镇静催眠2抗焦虑、肌松2抗焦虑3认知和记忆功能损害2唑吡坦4佐匹克隆5右佐匹克隆6苯二氮卓类41.黄薛冰, 等. 临床精神医学杂志. 2000; 10(4): 253-254. 2. Paul J. Whiting, et al. DDT. 2003; 8(10): 445-450. 3. Rebecca Dias, et al. The Journal of Neuroscience. 2005; 25(46): 10682-10688. 4. Darcourt G, et al. J Psychopharmacol. 1999; 1

3、3(1): 81-93. 5. Robert E, er al. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. 2006; 317(1): 369-377. 6. Withdrawal Assessment Report for Lunivia, European Medicines Agency. 唑吡坦是第一个非苯二氮卓类镇静催眠药，选择性作用于GABAa-1亚基，增加受体与GABA的亲和力，从而导致氯离子通道开放，引起细胞膜超极化，抑制神经细胞元激动1行养玲, 等. 中国行为医学科学杂志. 2002; 11(2):

4、186.唑吡坦治疗失眠不易产生宿醉效应和反跳性失眠纳入20名失眠患者的自身对照开放性研究，先后给予唑吡坦和阿普唑仑治疗一周并于次日清晨评估疗效与安全性指标不良反应发生率 (%)纳入479例慢性原发性失眠患者的双盲等效性实验，分别给予唑吡坦和佐匹克隆治疗，14天后停药并随访一周，比较两组在随访时的睡眠指标与基线值相比的变化情况患者比例(%)S TSUTSUI, et al. The Journal of International Medical Research. 2001; 29: 163-177.氟硝西泮唑吡坦唑吡坦治疗失眠不影响次日行为功能、认知和记忆功能M. L. Bocca, et

5、al. Psychopharmacology. 1999; 143: 373-379Dujardin K, et al. Pharmacopsychiat. 1998; 31: 14-18.纳入16名健康受试者的双盲交叉研究，使用驾驶测试评估氟硝西泮、佐匹克隆、唑吡坦的次日残留效应525153横向位置平均变化值 (m)P0.001P0.001横向位置平均变化值：评估车辆控制的精确指标，数值越小，车辆控制越好纳入12名失眠患者的对照研究，评估唑吡坦和氟硝西泮对日间认知功能的影响91.5%P0.05符号识别正确率听力测试正确数单词记忆正确数92.4%182113.815氟硝西泮唑吡坦唑吡坦治疗失眠

6、不易形成依赖根据2003-2012年间FDA报告进行的研究显示，在纳入研究的22338名服用唑吡坦的患者中，仅有21名患者(0.09%)产生依赖产生依赖的患者人数(名)常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应证药物半衰期成年人用法用量适应证地西泮20-50h5-10mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍三唑仑1.5-5.5h0.25-0.50mg，睡前口服入睡困难咪达唑仑1.5-2.5h7.5-15.0mg，睡前口服入睡困难艾司唑仑10-24h1-2mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿普唑仑12-15h0.4-0.8mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍劳拉西泮10-20h1-4mg，睡前口服入睡困

7、难或睡眠维持障碍氯硝西泮26-49h2-4mg，睡前口服睡眠维持障碍氟西泮30-100h15-30mg，睡前口服睡眠维持障碍硝西泮8-36h5-10mg，睡前口服睡眠维持障碍唑吡坦0.7-3.5h10mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍佐匹克隆约5h7.5mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍右佐匹克隆4-6h1-3mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍扎来普隆约1h5-10mg，睡前口服入睡困难雷美尔通1-2.6h4-32mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿戈美拉汀1-2h25-50mg，睡前口服合并抑郁症状的失眠褪黑素和褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂褪黑素调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化引

8、起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍临床应用尚无一致性结论，不建议作为催眠药物雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍不耐受前述催眠药物患者以及已发生药物依赖患者的替代治疗抗抑郁药物三环类抗抑郁药物 阿米替林不作为失眠的首选药物缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠不良反应多 小剂量的多塞平(3-6mg/d)专一性抗组胺机制临床耐受性良好，无戒断效应的特点改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状部分SSRIs

9、延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动一般建议SSRIs在白天服用5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法新、度洛西汀不良反应同SSRIs其它抗抑郁药物小剂量米氮平(15mg/d)小剂量曲唑酮(25-100mg/d)治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹抗抑郁药物与BZRAs联合应用慢性失眠常与抑郁症状同时存在有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状药物治疗的具体建议给药方式 疗程 变更药物终止治疗治疗无效时的处理给药方式药物间歇治疗慢性失眠每

10、周3-5次由患者根据睡眠需求“按需”服用(II级推荐)夜间睡前给药每晚1次(药物连续治疗)睡前服用BZRAsnon-BZDs褪黑素受体激动剂03睡前服用不采用间歇给药或按需用药方式抗抑郁剂1234给药疗程根据患者情况调整剂量和维持时间小于4周的药物干预 可选择连续治疗必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗(II级推荐)超过4周的药物干预需重新评估变更药物指征推荐的治疗剂量无效产生耐受性不良反应严重与治疗其他疾病的药物有相互作用使用超过6个月高危人群(有成瘾史的患者)终止治疗的时机与原则当患者感觉能够自我控制睡眠时，如其他疾病或生活事件去除后停药原则避免突然终止药物治疗，减少失眠反

11、弹(II级推荐)如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估(II级推荐)逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗(III级推荐)药物治疗无效时的处理部分失眠患者对药物治疗反应有限，或仅能获得一过性睡眠改善同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段(I级推荐)推荐的药物治疗策略治疗原发或伴发疾病建立健康的睡眠习惯监测并评估患者的治疗反应，长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药如具备条件，同时进行认知行为治疗(I级推荐)原发性失眠首选短效BZRAs (II级推荐)首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效BZ

12、RAs或褪黑素受体激动剂(II级推荐)推荐的药物治疗策略添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状者(II级推荐)长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者- 不提倡药物连续治疗- 建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式- 建议每4周评估一次 (III级推荐)BZRAs/褪黑素受体激动剂+抗抑郁剂 (II级推荐)老年患者：推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(II级推荐)抗组胺、抗过敏药物及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于治疗慢性失眠特殊类型失眠患者的药物治疗老年患者妊娠期/哺乳期患者(围)绝经期患者伴呼吸系统疾病患者共病精神障碍患者老年失眠患者的药物治疗首选非药物治疗，尤其强调

13、接受CBT-I (I级推荐) 药物治疗：推荐非BZDs或褪黑素受体激动剂 (II级推荐) 必需使用BZDs时需谨慎，注意不良反应及 意外伤害 治疗剂量应从最小有效剂量开始 短期应用或采用间歇疗法12354唑吡坦治疗老年失眠疗效显著纳入115例老年原发性失眠患者(平均岁)的开放性多中心自身对照研究，每日给予唑吡坦5mg治疗3周，评估各项睡眠指数总睡眠时间(h)睡眠潜伏期(min)王雪芹, 等.中华精神科杂志. 2010; 43(2): 106-110.患者总睡眠时间显著增加患者睡眠潜伏期显著缩短*较基线值变化*较基线值变化妊娠期及哺乳期失眠患者的药物治疗缺乏资料动物实验中没有致畸作用，必要时可短

14、期服用(IV级推荐)推荐非药物干预手段(I级推荐)安全性唑吡坦哺乳期(围)绝经期失眠患者的药物治疗依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病伴呼吸系统疾病失眠患者的药物治疗睡眠呼吸障碍合并失眠慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征慎用BZDs轻-中度COPD稳定期non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚无呼吸功能不良反应报道老年睡眠呼吸暂停单用唑吡坦等短效促眠药物可获益高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期禁用BZDs褪黑素受体激动剂雷美尔通唑吡坦治疗COPD合并失眠疗效显著纳入56例COPD合并失眠患者的随机对照研究，分为唑吡坦组(

15、n=28)和安慰剂组(n=28)，每晚口服10mg治疗7天，并以肺功能、血气分析及多导睡眠监测仪来评估其疗效王斌. 浙江医学.2011; 33(4).(min)(%)觉醒次数(n=28)(n=28)共病精神障碍失眠患者的药物治疗精神障碍患者常存在失眠症状，应由精神科医师治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状精神分裂症合并失眠：抗精神病药物治疗为主必要时辅以镇静催眠药物治疗失眠抑郁障碍合并失眠：CBT-I治疗失眠同时应用 具有催眠作用的抗抑郁剂抗抑郁剂(单药或组合)+ 镇静催眠药物(III级推荐)焦虑障碍合并失眠：以抗焦虑药物为主必要时睡前加用镇静催眠药物唑吡坦联合抗抑郁药物更有效改善患者失眠症状纳

16、入260例抑郁症伴失眠患者的多中心随机对照研究，使用帕罗西汀联用唑吡坦(n=131)与帕罗西汀单药(n=129)对照治疗4周，评估患者的失眠症状、抑郁症状和生活质量。结果显示联合用药可快速改善患者的失眠症状，提高生活质量刘文娟. 第三届中国睡眠医学论坛论文汇编.各项指标的有效率(%)P=0.00唑吡坦治疗精神分裂症合并失眠疗效显著纳入100例精神分裂症伴失眠患者的随机双盲对照研究，分为观察组(奎硫平+唑吡坦，n=50)和对照组(奎硫平+氯普噻吨)治疗14天*组间相比；*组间相比此外，患者的睡眠持续时间、夜间觉醒次数较对照组也显著提高黄朝红.现代中西医结合杂志. 2009; 18(9): 100

17、3-1004.入睡时间(分钟)唑吡坦治疗精神分裂症合并失眠不良反应少纳入100例精神分裂症伴失眠患者的随机双盲对照研究，分为观察组(奎硫平+唑吡坦，n=50)和对照组(奎硫平+氯普噻吨，n=50)治疗14天观察组(奎硫平+唑吡坦)对照组(奎硫平+氯普噻吨)P值第1天第7天第14天第1天第7天第14天嗜睡0122550.01头晕1021460.01口干0120350.05静坐不能0110250.01恶心呕吐0020140.05便秘0120350.01其他0010130.05服药后的主要不良反应对比黄朝红.现代中西医结合杂志. 2009; 18(9): 1003-1004.失眠的心理行为治疗睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、松弛治疗本质：改变患者的信念系统，发挥自我效能，改善失眠症状对成人原发和继发性失眠效果良好失眠的综合干预CBT-I联合应用non-BZDs药物治疗可获得更多优势推荐的组合治疗方式(II级推荐)治疗全程保持CBT-I干预首选CBT-I和non-BZDAs或褪黑素受体激动