高血压定义、诊疗规范与进展

1、高血压定义、诊疗规范与进展一、高血压相关知识高血压故事在这张非常著名的照片中，你能发现坐在前面的三个人有那些共同点？罗斯福：在雅尔塔会议后两月死于脑出血斯大林：在雅尔塔会议后8年死于脑出血丘吉尔：在雅尔塔会议后20年死于脑出血男性老年稍胖坐着国家领导人3高血压故事当时血压认识：血压增高是机体保护性反应，动脉硬化导致血管狭窄，升高血压保证器官血供。罗斯福1935年的血压是136/78mmHg，1941年血压到了188/105mmHg；诺曼底登陆前，226/118mmHg；1944年竞选总统时，在200/100mmHg左右，已经有了心肾并发症。雅尔塔会议时，他的血压是260/150mmHg。456

2、一觉醒来，你就得了高血压？中国高血压患病率不断升高20多年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）中国高血压人群的特点1、绝大多数是轻、中度血压升高(90%)，轻度占60%以上2、正常血压(120mmHg)人群比例不到1/23、正常高值血压人群比例为34%中国高血压人群的特点4、老年人占的比例较高： 60岁：49%中国高血压人群的特点5、合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高6、高钠低钾

3、膳食是发病最主要的危险因素中国高血压人群的特点7、血压水平与脑卒中（71%）、冠心病（54%）事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。8、最主要的心血管风险是脑卒中9、与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。超重和肥胖腹型肥胖：高血压的风险增加4倍以上！ 成年男性腰围大于90厘米， 成年女性腰围大于85厘米。 体重：BMI体重（公斤）身高2（米2）。BMI24为体重正常； 24BMI28为超重；BMI28为肥胖。 BMI24 高血压的风险增加3-4倍！二、高血压的诊断和评估高血压的诊断性评估基本思路确定高血压诊断,确定血压水平分级判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找其它心血管

4、危险因素、靶器官损害以及相关临床情况1、高血压测量方法血压测量三种方式常用。诊室血压不能代表整体血压状况积极推荐。反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，血压变异体、位性低血压、餐后低血压等积极推荐。观察长期变异血压情况,甚至数月、数年，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治、调整治疗方案、互联网2018中国高血压防治指南血压计：水银 OR 电子推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。如何正确测量血压2. 选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的80%。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上。

5、将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-6mmHg/秒。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。血压测量方法测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测1次，每次连续测量血压23遍，每遍间隔1 min，取两遍血压的平均值记录。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进

6、、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第V时相（变音）为舒张压。房颤病人血压测量，慢高血压的定义高血压诊断标准:诊室血压在未用抗高血压药，非同日次测量，收缩压和（或）舒张压, 既往有高血压史，正服抗高血压药，虽血压，仍诊断为高血压。家庭血压。动态血压白天平均值，或平均值, 夜间平均值2070诊断为高血压。分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 90高血压的血压水平分类

7、注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2018修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异 常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：（220mg/dL）或 （130mg/dL）或（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性 55岁；女性133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空

8、腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后2h血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c） 6.5%高血压患者心血管风险分层可能引起血压增高的疾病肾实质性高血压：占全部高血压的5%10%。急性、慢性肾炎、肾盂肾炎肾血管性高血压：假性高血压：袖带测压值高于动脉穿刺直接测压值。多见于老年人、尿毒症、糖尿病、严重动脉硬化的患者。原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾为主要特征。嗜铬细胞瘤：性加重的肾功能损害。以下情况应警惕其它疾病引起的高血压的可能高血压发病年龄岁；重度高血压（高血压级）；降压效果差，血压不易控制；血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；夜间睡眠时打鼾并出现

9、呼吸暂停；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，或伴自发性低血钾；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压差值，股动脉等搏动减弱或不能触及；长期口服避孕药者。高血压诊断中最易迷惑的那些问题白大衣高血压应急与血压增高焦虑与血压增高诊室血压作为血压的唯一评估标准隐匿性高血压漏诊轻视家庭血压和动态血压检查不重视夜间高血压和血压晨峰：正常勺型血压夜间血压比白天降低10%20%对整体心血管病风险关注不足二、高血压的治疗高血压的治疗健康的生活方式是高血压防治的基石。合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可1、最根本的目标：降低发生心、脑、肾

10、及血管并发症和死亡的总危险2、治疗获益的主要原因：血压降低3、在改善生活方式是基础4、根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物5、干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。6、应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外，在412周内将血压逐渐降至目标水平（，C）降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍140/90 mmHg患者应启动药物治疗（，A）。心血管风险水平：高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；中危患者，可观察数周，评估靶器官损害，改善生活方式，如血压仍不达标，则应

11、开始药物治疗；低危患者，可对患者进行13个月的观察，诊室外血压监测，评估靶器官损害，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗。降压治疗的策略健康生活方式的意义干预手段SBP下降的大概范围减重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限盐28 mmHg增加体力活动49 mmHg限酒24 mmHg高血压药物治疗原则1、降压是个硬道理：五大类均可初始用药，根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗2、开始即用常规量，不达标加足量。老年小剂量3、平稳降压最重要：尽量服用一天一次的长效制剂4、联合用药不要怕： 对血压160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患

12、者或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗。14O/90也可小剂量联合治疗5、用药需要个体化：个体化血压目标针对不同人群，细化降压目标值一般高血压患者140/90mmHg部分可降到130/80mmHg高血压伴慢性肾病140/90mmHg蛋白尿：130/80mmHg高血压伴糖尿病130/80mmHg老年、冠心病140/90mmHg高血压伴冠心病140/90mmHg如可耐受，140/90mmHg高血压合并心力衰竭140/90mmHgHFpEF, 130/80mmHg高血压伴脑卒中140/90mmHg急性180/110mmHg,老年高血压65-79岁,先降压80岁,SBP150-50mmHg

13、可以耐受，140/90mmHg高血压患者的主要治疗降压目标2强化降压理念与措施1、对心血管高危风险患者，血压降至130/80 mmHg可有益2、对血压140/90 mmHg者，可开始小剂量联合治疗3、对一般高血压患者初始用常规剂量降压药，降压目标140/90 mmHg，若能耐受，部分可降至130/80 mmHg左右4、积极联合治疗联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+

14、噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂降压药的联合应用利尿剂ARBCCBACEI-受体阻滞剂-受体阻滞剂 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压 评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压80次/分)的中青年患者停药的反跳现象，逐渐停用。用药后心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘、严重COPD慎用。用药前心率低于55次/分、度以上AVB不用。焦虑和应急性血压增

15、高疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂 降压药与非降压药物组成的复方制剂 复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等 ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类

16、利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB他汀、ACEI+叶酸a受体阻滞剂单药应用高特灵可多华乌拉地尔-受体阻滞剂临床应用：主要用于轻、中度高血压无代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。副作用为体位性低血压，首剂应减半，常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，交感神经抑制剂可乐定和甲基多巴为代表，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压 ；因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压。 直接血管扩张剂代表药物为肼屈嗪，直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经激活作用，。五、特殊人群高血压管理1血脂异常高血压伴血脂异常患者，应方式改变的基础上，积极降

17、压、适度降脂。高血压合并1种代谢性危险因素或靶器官损害应使用他汀类药物进行心血管疾病的一级预防可采用低强度他汀，如合并多重危险因素（3个）或靶器官损害严重，可使用中等强度他汀。高血压合并临床疾病（包括心、脑、肾、血管等），应使用他汀类药物进行二级预防初始治疗使用中等强度他汀，必要时使用高强度他汀或他汀联合其他降脂药物治疗2、缺血性心脑血管疾病高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗（I，A）。二级预防：高血压合并ASCVD患者，小剂量阿司匹林（100 mg/d）长期二级预防；合并ACS、缺血性卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按照相关指南推荐使用阿司匹林联合一种P2Y1

18、2受体抑制剂，包括氯吡格雷和替格瑞洛。一级预防：高血压伴糖尿病、CKD、5069岁心血管高风险者。可用小剂量阿司匹林（75100 mg/d）；阿司匹林不耐受可应用氯吡格雷75 mg/d代替。3糖尿病/高血糖血糖控制目标：HbA1c7%；空腹血糖；餐后2h血糖或高峰值血糖10.0 mmol/L。易发生低血糖、病程长、老年人、合并疾病或并发症多的患者，血糖控制目标可适当放宽。4房颤易发生房颤的高血压患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推荐RAS抑制药物（尤其是ARB）以减少房颤的发生（IIa，B）。具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗（I，A）。由于节律不整，房颤

19、患者血压测量易出现误差，建议采用3次测量的平均值。4、高同型半胱氨酸补充叶酸可降低首发脑卒中事件的风险。伴高同型半胱氨酸水平升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸（IIa，B）5、老年高血压降压时机：6579岁者，血压150/90 mmHg时推荐开始药物治疗（，A），140/90 mmHg时可考虑药物治疗（a，B）80岁的老人，SBP160 mmHg时开始药物治疗（a，B）降压时目标：6579岁的老年人，首先应降至150/90 mmHg，如能耐受，可进一步降至140/90 mmHg（a，B）；80岁的老年人应降至150/90 mmHg（a，B）。6、高血压急症高血压急症：血压突然和显著

20、升高（一般超过180/120mmHg+进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。不及时控制血压会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命， 高血压脑病颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)脑梗死急性心力衰竭肺水肿高血压亚急症高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。 2010中国高血压防治指南高血压急症和亚急症治疗原则高血压急症：控制性降压：1h内将平均动血压降低不超过25%，2-6h内血压降至约160/100mmHg左右，24-48h内降至正常，主动脉夹层应将SBP迅速降至100-110mmHg

21、 左右。合理选择药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，如硝普钠、压宁定、硝酸甘油（5-200ug/min）静脉滴注给药，病情允许及早口服降压药物高血压亚急症24-48h内降低血压，口服快速起效降压药特殊人群降压治疗特殊人群理想降压药物老年高血压常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。高血压伴房颤主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰RAAS抑制剂及受体阻滞剂，

22、或二者联合高血压伴肾脏疾病ACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗受体阻滞剂，ACEI，7、难治性高血压定义：改善生活方式基础上使用足够剂量合理的联合3种以上降压药物（包括利尿剂），血压不达标，或需要4种才达标诊断思维：正确的血压测量，排除不健康生活方式，药物治疗是否合理，是否继发性高血压，关注OSAS。药物原则:强调三种药联合协同。强调利尿剂使用，首选噻嗪类，适当

23、选择螺内酯。8、妊娠高血压降血压治疗的策略非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊娠合并高血压基础、安全、有效的治疗方法。降压用药不宜过于积极，非药物措施后，血压150/100 mmHg 时，开始药物治疗，治疗目标130140/8090 mmHg。 药物名称降压机制常用剂量安全级别*注意事项拉贝洛尔、受体阻滞剂50200mg q12h，最大600mg/dC胎儿心动过缓；孕妇皮肤骚痒美托洛尔1受体阻滞剂25100mg q12hC胎儿心动过缓；胎盘阻力增高氢氯噻嗪*利尿、利钠6.2512.5mg/dB大剂量影响胎盘血流硝苯地平抑制动脉平滑肌细胞钙内流520mg q8h或缓释制剂10mg

24、20mg q12hC低血压硫酸镁*神经肌肉阻滞剂，具有抑制钙离子内流的作用5g稀释至20ml，静脉慢推5分钟，维持：12g/h。总量：2530g/dA低血压、肌无力9、代谢综合征诊断标准：满足下述3项者即可作出诊断。腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。治疗：严格控制钠盐摄入,3g/d通常需要3种以上降压药物联用，将血压控制在1