碳酸氢钠使用

1、碳酸氢钠使用在心肺复苏中碳酸氢钠的适应症在心肺复苏中不主张积极使用碳酸氢钠原因：.短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；.电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压。b5E2RGbCAP.碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；.碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳，一般来说，药物生成的二氧化碳 需用更大的过度通气方可排出，而且二氧化碳较碳酸氢根和氢离子更易通过血 脑屏障，若未采用过度通气将二氧化碳呼出，当给予碳酸氢钠使PH值升高时，由于碳酸氢钠分解产物二氧化碳经血脑屏障弥散入脑，脑

2、的PH值非但没有升高，相反却明显降低，最终导致脑水月中；P1EanqFDPw由于早期应用碳酸氢钠存在以上弊病，所以只有在下列情况才考虑应 用碳酸氢钠：.在有效通气及闭胸心脏按压10分钟后PH值仍低于7.2。.心脏骤停前即有代谢性酸中毒；.伴有严重的高钾血症。碳酸氢钠的具体剂量首次可按1mmol/kg体重的标准，然后参考血气分 析结果进行分析。急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP ）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改 变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%30烛者临床经过凶险。总体死亡率为5%10% DXDiTa9

3、E3d一、术语和定义根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统（1992年，美国亚特兰大）和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南 （2002年，泰国曼谷），结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定 义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。RTCrpUDGiT（一）临床用术语急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP ）临床上表现为急性、持续性 腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示 胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例 血清淀粉酶活性正常或轻度增高。5PCzVD7HxA轻症急性胰

4、腺炎（mild acute pancreatitis, MAP ）具备急性胰腺炎的临 床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良 好。Ranson评分 3 ,或APACHE-评分 8 ,或CT分级为A、B、C。jLBHrnAILg重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP ）具备急性胰腺 炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊 月中，胰腺脓月中）；器官衰竭；Ranson评分 3; APACHEH评分 8; CT分 级为 D、E 。 xHAQX74J0X建议：（1）对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：

5、早发性重症急 性胰腺炎（early severe acute pancreatitis, ESAP ）。其定义为：SAP 患 者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清 Cr 2.0 mg/dL ）、呼 吸衰竭（PaO 2 60 mmHg、休克（收缩压0 80 mmHg 持续15 min）、凝 血功能障碍（PT 4砂）、败血症（38.5 C、WBC 16.0X10/L、BE 38.5 C、WBC 12.0X 10/L、BE 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6 （IL-6 ）水平增高提示预后不 良。sQsAEJkW5T.影像学诊断 在发病初期2448 h行B超检查

6、，可以初步判断胰 腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道 积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。GMsIasNXkA推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT（CE-CT）或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为 A-E级。TIrRGchYzgA级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓月中。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰 腺

7、炎。建议：（1）必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。持续性中 上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其它疾病，可以诊断本病；（2）临床上不再应用“中度急性胰腺炎”，或“重症急性胰腺炎倾向；7EqZcWLZNX（3）临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎”可能。因此，必须对病情作动态观察。除 Ranson指标、 APACHEH指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28 kg/m ;胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；72 h后CRP 150 mg/L,并持续增高等均为临床上 有价值的严重度评估指标。lzq7IGf02E五、急性胰腺炎处理原则（一）发

8、病初期的处理和监护目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内 容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测 定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中 心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录 24 h尿量和出入量变 化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻 痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻 /消失、腹胀减轻/消失、肠道 动力恢复/或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡 至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。zvpgeqJIhk（二）补液补

9、液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和 补充微量元素、维生素。（三）镇痛疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替呢 （杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。2 NrpoJac3v1（四）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥 作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注 0.1 mg继以25 g50 g/h维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量 250 g ,继以250 g /h维持；停药指证为：临床症状改

10、善、腹痛消失，和 /或 血清淀粉酶活性降至正常。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）可通过抑制胃 酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因 此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选 用加贝酯等制剂。1nowfTG4KI（五）血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作 用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。fjnFLDa5Zo（六）抗生素应用对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻 症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用

11、抗生素。胰腺感染的致病菌主要 为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰 氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。故推荐甲 硝唾联合唯诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结 果，疗程为714 d ,特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感 染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌 感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌 药，同时进行血液或体液真菌培养。tfnNhnE6e5（七）营养支持轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症 急性胰腺炎患者常先施行肠

12、外营养，一般 710 d,对于待病情趋向缓解，则 考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置 Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度 为4.187J/ml ,如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。一般而言， SAP患者需要的热量为 8 00010 000 kJ/d , 50%60豚自糖，15%20% 来自蛋白，20%30豚自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补 充。先给予要素饮食，从小剂量开始，2030 ml/h ,如果能量不足，可辅以 肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达 100 ml/h 0进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状 体征

13、是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。HbmVN777sL（八）预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变 化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态 制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中 药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰 竭具有重要意义。V7l4jRB8Hs（九）中医中药单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床 实践证明有效。（十）急性胰腺炎（胆源型 ABP）

14、的内镜治疗推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的 ABP,如果符合重症指 标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保 守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或EST。831CPA59W9（十一）并发症的处理ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程 糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾 功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动 力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活 性药物。弥散性血管内凝血（DIC ）时应使用肝素。急性胰腺炎有胰液积聚 者，部分会发展为假性囊月中。对于胰腺假性囊月中