肺栓塞幻灯片

1、肺栓塞掌握：肺栓塞的临床表现、护理措施及护理问 题、健康宣教、急性肺栓塞的处理、深静脉血 栓临床表现了解：肺栓塞的病因及发病机制熟悉：肺栓塞实验室检查及其他检查疾病知识病例介绍 治疗计划 护理计划 41235健康教育 6康复指导疾病知识肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞病因：体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓塞。最常

2、见的肺栓子为血栓。1.栓子来源（1）血栓于手术后2448小时内，腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等。血栓性静脉炎可因血栓继续蔓延致深静脉形成肺栓塞，也可以是浅静脉血栓游离脱落到肺动脉形成肺栓塞。（2）其他栓子如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病。2.静脉血栓形成的条件（1）血流淤滞。（2）静脉血管壁损伤。（3）高凝状态。危险因素：1.原发性因素：遗传变异（V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏）2.继发性因素：高龄、吸烟 、血栓性静脉炎、制动 静脉曲张、妊娠和服用避孕药、外科手术、植入 人工假体等、骨折和创伤、肥胖、

3、长途旅行、心 肺脑血管疾病、恶性肿瘤、肾病综合症 发病机制： 对呼吸功能的影响对循环功能的影响通气/血流比例失调肺不张肺梗死肺动脉高压和右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血病理生理呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症病理生理血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心率加快血压下降心输出量下降病理生理神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激肺动脉高压加重血管通透性增加呼吸困难加重心率加快等临床表现：肺栓塞症状-1.不明原因的呼吸困难: 栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分2.胸痛

4、(胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)3.晕厥: PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。4.烦燥不安、惊恐甚至濒死感5.咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”6.咳嗽:早期干咳或伴有少量白痰肺栓塞体征-1.呼吸系统：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音；2.循环系统：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；3.发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。深静脉血栓形成的表现- 如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。测试题1、肺梗死三联征（ ABC） A呼吸困

5、难 B胸痛 C咯血 D患者肿胀 E咳嗽2、深静脉血栓形成的表现(ABCDE ) A患肢肿胀 B周径增粗 C疼痛或压痛 D皮肤色素沉着 E行走后患肢易疲劳或肿胀加重3、患者女性，74岁，左侧胸痛伴呼吸困难1周，轻咳，少许白粘痰，无发热、咯血等症状。既往脑梗塞病史2年，长期卧床。查体：神清，BP155/65mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺少许湿啰音，心率98次/分，律齐，左下肢明显增粗，肿胀。血气分析：PH7.452，PaO261mmHg，PaCO232mmHg。测试题1、该患者主要诊断首先考虑为（E）A.急性上呼吸道感染 B.急性支气管炎 C.肺炎 D.急性胸膜炎 E.肺血栓栓塞症2、对于上述病人

6、，下列哪项检查意义最大（C ） A .痰细菌培养+药敏 B.胸部CT平扫 C.超声检查 D.头颅CT E.心肌酶和肌钙蛋白3、该患者首选治疗方法是（B）A.抗感染 B.抗凝 C.痰液引流 D.胸穿抽液 E.支持、对症处理 病例介绍病例介绍姓 名陆某某职 业退休性 别男文化程度高中年龄68初步诊断肺栓塞婚姻已婚资料来源患者及家属籍贯浙江入院时间2014/10/24主诉：右后背部疼痛3月现病史:患者3月前无明显诱因下出现右后背部疼痛，呈钝痛，无他处放射，翻身时加重，走路及一般活动无明显加重，无发热咳嗽，无胸闷气促，无盗汗、抽搐，无肢体活动障碍等；曾在当地骨科就诊，口服中药近两月（具体不详）无明显好

7、转，于2014-10-21来我院骨科就诊，行MR 检查提示：胸椎曲度后凸，前椎缘骨刺增生。右肺下叶和右下肺门病变可能，必要时可胸部增强扫描。后转呼吸科门诊就诊，行CT 检查提示：两肺气肿、散在纤维灶。两侧胸膜轻度增厚。行CT 肺动脉造影检查提示：左下肺动脉外段及右中、下肺动脉栓塞，请结合临床，建议治疗后复查。血浆D-二聚体测定：7040g/L FEU；遂拟“肺栓塞”收住。病来，患者神清，精神可，胃纳睡眠良好，大小便无殊，自诉近半年来体重下降4-5斤。既往史:否认“糖尿病”、“心脏病”、“冠心病”、“肾炎”、“脑血管意外”、“慢性支气管炎”等病史，否认重大手术外伤史，否认中毒、输血史，否认药物、

8、食物过敏史，预防接种史随当地进行。既往有高血压病史10余年，一直服用缬沙坦治疗，血压控制良好。有肺气肿、脂肪肝病史。婚育史:适龄结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健；家庭关系和睦。个人史:出生于浙江萧山，生长于浙江萧山，否认异地长期居留史，文化程度高中,职业退休,偶有吸烟、饮酒30年，每次“黄白酒”200ml，现未戒酒、否认疫区居留史、否认疫水、疫源接触史、否认其他特殊嗜好否认不洁性交史、否认长期放射性物质、毒物接触史、否认粉尘吸入史。家族史:父母均去世，具体不详，否认类似疾病史，否认家族中系代传染病、遗传病、精神病、家族性疾病及肿瘤性疾病史。10.2610.2910.30患者背部疼痛仍存在，

9、无胸痛不适，无胸闷气促，无畏寒发热，无恶心呕吐等。查体：两肺呼吸音清，未闻干湿啰音，律齐，腹隆软，无压痛，双下肢可见静脉曲张、无浮肿。辅检：肿瘤标记物全套（男）未见明显异常。自觉乏力，仍有后背部疼痛，胃纳睡眠可，大小便无殊；查体：神清，精神稍软，对答流利，颈软，两肺呼吸音低，未闻干湿啰音，律齐，腹平软，双下肢无浮肿主要诉有后背部疼痛，稍感乏力，无咳嗽咳痰及胸闷气促，胃纳睡眠可，大小便无殊；查体：神清，精神稍软，对答流利，呼吸平稳，颈软，两肺呼吸音清，未闻干湿啰音，律齐，腹平软，双下肢无浮肿；患者反复诉有后背痛疼痛，肋骨位置。病程变化：10.3111.1诉右后背部疼痛稍有缓解，稍感乏力，无咳嗽胸

10、闷气促，胃纳睡眠可，大小便无殊；查体：神清，精神稍软，呼吸平稳，口唇无紫绀，颈软，两肺呼吸音清，未闻干湿罗音，律齐，腹平软，双下肢无浮肿；患者诉右后背部疼痛好转，无发热咳嗽及胸痛胸闷，胃纳睡眠可，大小便无殊；查体：神清，精神可，表情无殊，呼吸平稳，口唇无紫绀，颈软，两肺呼吸音低，未闻干湿罗音，律齐，腹平软，无压痛，双下肢无浮肿，左下肢可见局部静脉曲张；11.7患者自觉无明显胸闷胸痛等，后背痛好转，无发热，胃纳睡眠可，大小便无殊；查体：神清，精神可，表情自然，呼吸平稳，两肺呼吸音低，未闻干湿啰音，律齐，腹平软，双下肢无浮肿；体格检查：一般情况正常，肺部叩诊音为过清音，呼吸音有异常，较正常低。神清

11、，精神可，表情无殊，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻干湿啰音，律齐，腹隆软，无压痛，双下肢可见静脉曲张、无浮肿。 辅助检查：2014-10-21 胸椎核磁共振平扫1.胸椎曲度后凸，胸椎体骨质增生，前锥缘骨刺增生。2.右肺下叶结节影，右肺门下半血管旁可疑软组织块影，形态不规则，边界欠清3.肝内多发病灶，需结合其他检查定性2014-10-22 胸部高分辨螺旋CT平扫1.两肺气肿，散在纤维灶2.两侧胸膜轻度增厚2014-10-24 CT肺动脉造影左下肺动脉外段及右中、下肺动脉栓塞2014-10-27 右上肢深静脉彩超检查1.双侧结节性甲状腺肿2.肝多发性囊肿3.慢性胆囊炎伴胆囊内结石4.胰腺、脾脏未见明

12、显异常5、双侧上、下肢深静脉未见明显异常2014-10-27 心脏多普勒超声1.左房增大，左室稍大 2.主动脉瓣退行性变伴少量反流 3.左室舒张功能减低项目名称结果参考范围2014-10-22 血浆D-二聚体测定D-二聚体70400.182014-10-25 病房尿常规尿清血（0.3）阴性尿红细胞1712尿粘液丝12828血常规2014-10-222014-10-25参考范围红细胞3.923.474.09-5.74红细胞压积0.3600.3270.380-0.508血红蛋白122110131-172红细胞平均容积91.894.384-942014-10-25凝血谱2014-10-252014-

13、10-272014-10-302014-11-2参考范围D-二聚体600028901710860500凝血酶时间19.520.118.916.613-18凝血酶原时间13.314.216.220.512-14国际标准化比率1.011.101.301.760.9-1.1部分凝血活酶时间39.243.846.950.630-45凝血酶原时间活动度9886664580-120治疗计划一般处理与呼吸循环支持治疗（绝对卧床休息）抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器护理计划有出血的可能性：与抗凝治疗有关1.严密观察血压、脉搏、呼吸、神志、面色及四肢末梢循环并做记录。2.观

14、察症状体征，及时发现先兆。3.保持静脉输液通畅，加强补液，输血治疗。清理呼吸道无效：与痰液粘稠、痰多有关1.鼓励病人咳出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅2.给予吸氧治疗3.遵医嘱雾化治疗4.协助病人翻身拍背，有效咳嗽5.按医嘱及时准确使用化痰药物与抗生素鼓励并协助病人多喝水气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。1.给予吸氧治疗，鼻导管2L/min2.增强换气效能，鼓励病人深呼吸3.保持病房合适适度和温度，通风良好。有受伤的危险：与跌倒危险因子评分大于等于4分有关1.病人如厕或外出需陪护2.加用床栏，防止坠床，穿防滑鞋子疼痛：与肺栓塞引起的胸痛有关1.根据患者胸痛的不同部位程度按医嘱

15、给药，用药30min后观察效果2.有严重胸痛时可用吗啡5-10mg皮下注射，休克者避免使用急性肺栓塞处理1、绝对卧床休息、吸氧、建立静脉通路、心电监护、心理安慰。2、遵医嘱抗凝治疗、溶栓疗法；胸痛患者可用吗啡5-10mg皮下注射，休克者避免使用。3、密切监测生命体征、肺部体征、血气分析、氧饱和度。4、保持环境安静，减少探视，充分休息。5、保暖，及时更换内衣，防止受凉。6、保持大便通畅，勿用力排便。7、提供心理支持，重视患者的主观感受。8、必要时做好术前准备健康教育1.急性期绝对卧床休息，避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下卧床时间为2-3周。2.低脂清淡饮食，注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜

16、适量饮茶。3.保持大便通畅，避免便秘咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。4.下肢深静脉血栓形成患者应抬高患肢，以利于静脉回流，减轻患肢肿胀。用药指导（1）患者应按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用。（2）知晓抗凝剂的作用与副作用，自我观察出血情况。肝素：根据医嘱予微泵静注。肝素的并发症主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次胃肠道。因此在用肝素治疗时，必须做APTT监测，保持其为正常对照值的1.5-2.0倍。一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量鱼精蛋白对抗肝素。5、用药指导 低分子肝素：皮下注射。嘱患者注射后按压注射部位5-10分钟，必要时延长按压时间。 维生素K拮

17、抗剂：华法令，为常用的口服抗凝剂。华法令发挥治疗作用要有一定时间，因此需要用肝素或低分子肝素3-5天，直到口服抗凝剂起作用，才停用。一般口服抗凝剂需持续3个月，并及时做INR监测。以后是否继续服用，则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性。长期口服抗凝药物患者，INR宜维持在2.0-3.0之间。（速碧林）低分子肝素钙注射液 皮下注射Q12h1、适应症：预防静脉血栓栓塞疾病,治疗形成的深静脉血栓。2、不良反应：不同部位的出血；转氢酶升高，通常为一过性的；注射 部位的小血肿（芬兰）华法林钠片1、适应症：需长期持续抗凝的患者。2、不良反应：服用过量导致各种出血。早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈

18、出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多等，偶见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹，过敏反应及皮肤坏死。（乐松）洛索洛芬钠片口服：1、适应症：急性支气管炎,肩关节周围炎,骨关节炎。2、不良反应：消化系统症状（胃及腹部不适感、胃痛、恶心及呕吐、食欲不振等）、浮肿及水肿、皮疹及荨麻疹等、嗜睡。（天晴甘平）甘草酸二胺肠溶胶囊 1、适应症：伴有谷丙氨基转移酶升高的急、慢性肝炎的治疗。不良反应主要有纳差、恶心、呕吐、腹胀，以及皮肤瘙痒、荨麻疹、口干和浮肿，心脑血管系统有头痛、头晕、胸闷、心悸及血压升高。（易善复）多烯磷脂酰胆碱注射液1、适应症：辅助改善中毒性肝损伤（如药物、毒物、化学物质和酒精引起的肝损伤等）以及脂肪肝和肝炎患者的食欲不振、右上腹压迫感。2、不良反应：在大剂量服用时偶尔会出现胃肠道紊乱，在极罕见的情况下，可能会出现过敏反应5%葡萄糖注射液+前列地尔注射液（凯时）【1】适应症：1治疗慢性动脉闭塞症(血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等)引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。2脏器移植术后抗栓治疗，以抑制移植后血管内的血栓形成。3动脉导管依赖性先天性心脏病，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗。4用于慢性肝炎的辅助治疗。5%葡萄糖注射液+前列