麻醉病人的护理

1、第四章 麻醉病人的护理 第四章 麻醉病人的护理是通过麻醉药物或其它方法，抑制中枢或周围神经系统的某些功能，使机体全部或部分暂时失去感觉，或伴肌肉松弛、反射活动减弱或消失的一种技术。它是保证手术安全、减轻病人痛苦、创造良好手术条件的重要措施之一，也是当代外科治疗不可缺少的重要组成部分。作为一门学科，其工作范围除临床麻醉外，还包括重症监护与治疗、急救与复苏、疼痛治疗和麻醉治疗等。目的要求 Learning Aim掌握:1.局部麻醉概念2.全麻病人的护理3.椎管内麻醉病人的护理 4.麻醉恢复期病人的监护和管理Company Logo目的要求 Learning Aim熟悉: 1.全身麻醉的概念 2.全

2、麻途径与常用的麻醉药 3.椎管内麻醉的概念 4.局部麻醉方法与常用的局部麻醉药了解:椎管内麻醉途径与常用的麻醉药Company Logo概 述 (一)麻醉的发展史（二）麻醉的概念与范畴（三）麻醉方法的基本分类Company Logo（一）麻醉的发展史Company Logo（二）麻醉的概念与范畴麻醉(anesthesia)是指用药物或其他方法使病人完全或部分失去感觉，达到手术时无痛的目的。Company Logo麻醉全身麻醉吸入麻醉静脉麻醉局部麻醉（广义）椎管内麻醉局部麻醉 蛛网膜下隙阻滞 硬膜外阻滞 联合阻滞 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞（三）麻醉方法的基本分类Company

3、Logo第一节 全身麻醉一、定义 (Definition)全身麻醉（ general anesthesia)是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的方法。Company Logo全身麻醉的分类（一）吸入麻醉(inhalation anesthesia) 1.药物：气体麻醉药、挥发性液体麻醉药 2.途径：呼吸道吸入 3.特点：分期明显、麻醉深度易调节、临床 应用最广泛 4.实施：（1）诱导：开放点滴、面罩吸入 （2）维持：面罩维持、气管插管Company Logo（二）静脉麻醉(intravenous anesthesia) 1.药物：静脉麻醉药 2.途径：静脉注入 3.特

4、点：诱导迅速、麻醉深度不易调节 4.实施：（1）诱导：静脉推注 （2）维持：全静脉麻醉、静吸复合麻醉 长时间用药后可产生体内药物蓄 积和苏醒延迟全身麻醉的分类Company Logo全麻分期兴奋期-全身麻醉维持（吸入或麻醉药） 松弛期-复合全身麻醉（全静脉麻醉或静吸复合麻醉）麻醉诱导（吸入或静脉） 延髓麻醉期复合全身麻醉Company Logo气管插管Company Logo全麻用药及实施全身麻醉方法原 理常 用 药肌松药吸入全身麻醉是将麻醉药经呼吸道吸入而产生全身麻醉作用的方法。氧化亚氮（笑气）、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚、氟烷、琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵静脉全身麻醉是经静脉注射麻醉药

5、物，药物通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方法。硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯、羟丁酸钠吗啡、哌替啶芬太尼瑞芬太尼Company Logo1.麻醉前和麻醉中的护理评估（1）健康史及相关社会因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况【护理评估】Nursing AssessmentCompany Logo 手术前护理评估护理评估评估项目评 估 项 目 内 容健康史个人史烟酒、药物成瘾史、过敏史过去史有无中枢、神经系统、心肺疾病史、颌面关节活动度、颈腰椎病史既往手术、麻醉史手术史、麻醉史及效果用药史有无以往或目前用药史、药名家族史遗传史、过敏史及其它疾病身体状况症状体征生命体征、

6、精神面貌麻醉耐受力心功能分级：1-4级评估耐受力及麻醉风险病情分级：1-5级评估及手术风险性辅助检查血、尿、粪常规、血生化、血气分析、心电图、影像学检查心理-社会状况了解其性格特征、人格类型，病人及家属的情绪状态，对手术、疾病、麻醉的认知度，家庭状况、经济状况，有无可利用的社会资源和支持系统等。Company Logo手术中护理主要任务：协助麻醉师进行麻醉，保证静脉输液通畅，与麻醉师配合监测生命体征、尿量、出血等情况，及时发现异常，及时处理，保证术中安全。Company Logo手术中护理评估： a.心理状态： b.麻醉前准备情况 c.生命体征： d. 麻醉或手术使，尤其局麻药过敏史。手术后护

7、理评估：a.了解手术中情况：b.术后情况：身体状况重点检查病人意识、 生命体征、皮肤颜色、温度、尿量 及肢体感觉，反射存在情况； 了解睡眠、切口、饮食及活动情况，观察有无并发症。 1.焦虑和恐惧：陌生、安全、手术 2.知识缺乏：缺乏术前术后须知及配合知识 3.潜在并发症：恶心、呕吐、窒息、过敏、意外、 呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、高血压、 心律失常、心脏骤停、坠积性肺炎 4.有受伤的可能：麻醉未完全清醒 5.疼痛：手术、创伤、麻药过时【常见护理诊断/问题】Nursing Diagnosis /ProblemCompany Logo1. 恐惧 、焦虑减轻2. 具备相关知识3. 无并发症4. 无

8、意外伤害 5. 疼痛缓解【护理目标】Nursing GoalCompany Logo1.缓解焦虑和恐惧2. 告知病人有关麻醉须知和配合方面的知识（1）告知和签署麻醉同意书（2）麻醉前用药【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo3. 并发症的观察、预防和护理（1）恶心、呕吐（2）窒息 完善术前肠道准备 术后体位 清理口腔【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo【护理措施】Nursing Implementation（3）麻醉药过敏（4）麻醉意外（5）呼吸道梗阻： 上呼吸道梗阻 密切观察舌后坠、分泌物、喉头水肿 清理分

9、泌物、解除梗阻 下呼吸道梗阻 密切观察呼吸、肺部听诊 气管导管的护理 及时清除呼吸道分泌物和吸入物Company Logo（6）低氧血症：当病人吸入空气时，其 SpO290%、PaO2 8kPa(60mmHg) 或吸入纯氧时PaO2 12kPa(90mmHg) 表现：呼吸急促、发绀、烦躁不安、心动过 速、误吸、肺水肿 护理：密切观察、监测血气分析结果供氧和 通气护理、对症处理【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo【护理措施】Nursing Implementation（7）低血压（8）高血压：全麻中最常见（9）心律失常和心脏骤停 麻醉浅窦性心动过速 低

10、血容量、贫血、缺氧心率增快 手术牵拉刺激迷走神经心动过缓心脏 骤停（全麻中最严重的并发症） 护理 ：严密监测 祛除诱因 Company Logo（10）坠积性肺炎 保持呼吸道通畅 稀释痰液 促进排痰 加强观察 积极处理【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo4. 防止意外伤害5. 缓解疼痛（1）传统方法（2）病人自控镇痛(PCA)【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo病人自控镇痛(PCA)长期以来，人们认为术后疼痛是自然现象，是不可避免的，对手术后的疼痛只是默默忍受。其实，疼痛是可以控制的，可以通过药物或者工具来

11、减轻或者达到无痛的。疼痛这个不良刺激，可以引起机体一系列的病理生理变化，例如对机体自主神经系统的影响：使心率加快，呼吸急促，血压上升；精神方面的改变导致烦躁不安、忧郁，继之影响到消化系统功能，体力的恢复；内分泌、激素的影响，直接和间接使 各种身体功能发生改变。相信作为病房护士的你，也常常目睹病人被疼痛折磨时痛苦的样子。镇痛泵就是控制疼痛的一种工具。 Company Logo镇痛泵的作用1.减轻病人痛苦是最主要的目的。疼痛作为第五个生命体征已为越来越多的人所了解，而要求不痛，是病人的基本权利。2.可行走的硬膜外镇痛不影响病人自由活动，增加病人的舒适度，提高医院的服务水平。3.完善的术后镇痛能使病

12、人早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生，促进胃肠功能的早期恢复。4.减少术后病人体内的儿茶酚胺和其它应激性激素的释放，有利于降低心率，防止术后高血压，减少心肌做功和氧耗量，对心功能障碍病人特别有利。 Company Logo镇痛泵适用范围1.手术范围广、时间长的病人，如各科的癌根治手术、头颈胸腹的联合手术。2.开胸、开腹且切口较长的手术病人。这类病人常需停留的胸腔引流管、胃管，也增加他们的疼痛。如果因为疼痛而不愿翻身、咳嗽，容易增加肺部感染的发生率。3.泌尿科前列腺电切术的病人。使用术后镇痛泵还有利于缓解前列腺痉挛，减少出血。4.骨科大手术病人。5.部分腹腔镜手术病人。6.有高血压或冠心病

13、病史的手术病人。7.敏感的女性病人。老年病人和小儿对疼痛的反应较迟钝，而年轻女性往往相反。8.有强烈要求的病人。 Company Logo术后镇痛的并发症低血压镇痛不全恶心呕吐嗜睡尿潴留皮肤瘙痒下肢麻木Company LogoPCA的护理措施 观察并记录镇痛效果 提供相关知识 异常情况的观察和处理 并发症的观察、处理和护理 恶心、呕吐 呼吸抑制 皮肤瘙痒 内脏运动减弱 【护理措施】Nursing ImplementationCompany LogoPCACompany Logo1. 焦虑、恐惧是否减轻2. 有无并发症3. 有无意外4. 疼痛是否缓解【护理评价】Nursing Evaluatio

14、nCompany Logo 镇痛泵的自我管理和护理【健康教育】Health EducationCompany Logo第二节 椎管内麻醉（一）定义(Definition) 椎管内麻醉(intrathecal anesthesia)是指将局部麻醉药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。Company Logo7块颈椎构成颈曲棘突肋关节面横突12块胸椎构成胸曲5块腰椎构成腰曲椎间盘5块骶椎融合构成骶曲4块尾椎融合构成尾骨脊椎（二）椎管内麻醉的解剖基础Company Logo脊髓脊髓脊神经硬脊膜蛛网膜软脊膜Company Logo脊膜的构成脊膜软脊膜蛛网

15、膜硬脊膜蛛网膜下隙硬脊膜下腔硬脊膜外腔Company Logo韧带Company Logo 脊神经Company Logo概 述 （三）椎管内生理与麻醉的机制脑脊液：总容量120-150ml 腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用局麻药的作用部位：主要作用在神经根麻醉平面与阻滞作用：麻醉后疼痛消失范围椎管内麻醉对生理的影响 呼吸 、循环及其他系统的影响Company Logo椎管内麻醉方法适 应 症禁 忌 症蛛网膜下隙阻滞（腰 麻）2-3小时内完成的下腹部、盆腔、下肢及肛门、会阴部手术中枢神经系统疾病、休克、穿刺部感染或脓毒症、脊柱外伤、结核、心衰、腰背痛史硬脊膜外隙阻滞适用于膈以下的腹部及下肢手术同

16、上骶管阻滞直肠、肛门及会阴部手术穿刺点皮肤感染或骶骨畸形者Company Logo一、蛛网膜下隙阻滞（一）定义 蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入蛛网膜下隙，阻断部分脊神经传导功能而引起相应支配区域麻醉作用的麻醉方法，又称脊椎麻醉(spinal anesthesia)Company Logo（二）适应症 时间较短的下腹、盆腔、下肢和肛门会阴部手术一、蛛网膜下隙阻滞Company Logo（三）禁忌症 1.不合作的病人 2.中枢神经系统疾病 3.脊柱、脊椎病变者 4.部分全身性疾病 5.局部感染一、蛛网膜下隙阻滞Company Logo（四）分类1. 按给药方式分类：单次、连续 2.按麻醉平面分类低平

17、面蛛网膜下隙阻滞中平面蛛网膜下隙阻滞高平面蛛网膜下隙阻滞一、蛛网膜下隙阻滞Company Logo低平面阻滞Company Logo中平面阻滞Company Logo高平面阻滞Company Logo（四）分类3. 按麻醉药比重分类重比重腰麻等比重腰麻轻比重腰麻一、蛛网膜下隙阻滞Company Logo一、蛛网膜下隙阻滞（五）常用麻药：普鲁卡因-简单、短手术 布比卡因 长时间手术 丁卡因 （六）影响麻醉平面的因素 药物剂量、穿刺间隙、 病人体位、注药速度Company Logo麻醉前和麻醉中的护理评估（1）健康史及相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况【护理评估】Nursing Ass

18、essmentCompany Logo麻醉后的评估（1）术中情况（2）术后情况【护理评估】Nursing AssessmentCompany Logo1.焦虑和恐惧2.潜在并发症：血压下降、心率减慢、呼吸抑 制、恶心呕吐、腰麻后头疼、尿潴留3.疼痛【常见护理诊断/问题】Nursing Diagnosis /ProblemCompany Logo 1.焦虑、恐惧减轻 2.无并发症 3.疼痛缓解【护理目标】Nursing GoalCompany Logo1.缓解焦虑和恐惧2.并发症的预防、观察和护理（1）术中并发症 1）血压下降或心率减慢 完善术前准备 加强观察 调整麻醉深度，补充血容量 应用药物

19、【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo2）呼吸抑制 密切观察 给氧 配合抢救3）恶心、呕吐 术前用药 密切观察 祛除诱因 配合给药【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo（2）术后并发症 1）头痛：3-30%，术后2-7天 预防及护理： 用细针 提高穿刺技术 围术期补液 去枕平卧 按医嘱给药 病理：硬脊膜及蛛网膜血供差，穿刺孔不易愈 合，脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管 扩张，引起血管性头疼【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo2）尿潴留：临床较常见 术前准备 促进排尿

20、 留置尿管3.缓解或减轻切口疼痛【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo1.焦虑或恐惧减轻2.无并发症3.疼痛缓解【护理评价】Nursing EvaluationCompany Logo健康教育 正确认识头疼Company Logo二、硬膜外阻滞Company Logo（一）定义(Definition) 硬膜外阻滞(epidural block)是将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经传导功能使其所支配区域的感觉或/和运动功能丧失的麻醉方法。Company Logo横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术（二）适应证Company Logo（三）禁忌症与腰麻相似

21、皮肤感染 凝血机制障碍 休克 脊柱结核 畸形 中枢神经系统疾病Company Logo1. 按给药方式分类2.按神经阻滞部位分类单次硬膜外阻滞连续硬膜外阻滞（四）分类 低位硬膜外阻滞 中位硬膜外阻滞 高位硬膜外阻滞骶管阻滞Company Logo（五）常用局麻药利多卡因丁克因布比卡因Company Logo 1.局麻药容积 2.穿刺间隙 3.注药方式 4.导管位置和方向 5.病人情况等（六）影响平面的因素Company Logo 1.焦虑、恐惧 2.潜在并发症 3.疼痛【常见护理诊断/问题】Nursing Diagnosis /ProblemCompany Logo1.缓解焦虑和恐惧2.并发症

22、的观察、预防和护理（1）术中并发症 1）血压下降或心率减慢 完善术前准备 加强观察 调整麻醉深度，补充血容量 应用药物【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo 2）呼吸抑制 密切观察 给氧 配合抢救【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo3）恶心、呕吐 术前用药 密切观察 祛除诱因 配合给药【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo 4）全脊髓麻醉：硬膜外麻醉最危险的并发症 避免麻药物注入蛛网膜下腔 加强观察 配合抢救【护理措施】Nursing ImplementationCo

23、mpany Logo 5）局麻药毒性反应 避免误入血管 加入肾上腺素 控制用量 加强观察 麻醉前用药 积极处理【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo（2）术后并发症 1）神经损伤 选择柔软导管 密切观察 对症处理【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo 2）硬膜外血肿 完善术前准备 加强观察 尽早发现和处理【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo 3）硬膜外脓肿 预防感染 加强观察 积极处理【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo3.

24、缓解或减轻切口疼痛4.体位护理：平卧、观察6小时【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo椎管内麻醉方法适 应 症禁 忌 症蛛网膜下隙阻滞（腰 麻）2-3小时内完成的下腹部、盆腔、下肢及肛门、会阴部手术中枢神经系统疾病、休克、穿刺部感染或脓毒症、脊柱外伤、结核、心衰、腰背痛史硬脊膜外隙阻滞适用于膈以下的腹部及下肢手术同上骶管阻滞直肠、肛门及会阴部手术穿刺点皮肤感染或骶骨畸形者Company Logo第三节 局部麻醉（一）定义(Definition) 局部麻醉(local anesthesia)是麻醉药只作用于周围神经系统并使某些或某一神经阻滞；病人神志清醒

25、，而身体某一部位的感觉神经传导功能被暂时阻断，但运动神经功能保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态的麻醉方法。 Company Logo1.表面麻醉 利用局麻药的渗透作用，透过粘膜组织浅表的神经末梢。2.局部浸润麻 将局麻药溶液按组织层次由浅入深注射在组织中，使神经末梢发生传导阻滞。（二）分类Company Logo3.区域阻滞 在手术区周围和底部注射局麻药，以阻滞支配手术区的神经干和末梢。4.神经干（丛）阻滞：臂丛阻滞，颈丛阻滞 将局麻药注射到神经干（丛）周围，使所支配的区域无痛的麻醉方法。（二）分类Company Logo(三)常用局麻药1.作用强度及毒性：丁卡因布比卡因利多卡因普鲁卡因2.

26、持续时间：布比卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因3.最大剂量：普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因Company Logo局部麻醉方法原 理适 应 症常 用 药表面麻醉通过喷雾，涂敷，滴入等将穿透力强的麻醉药实施于黏膜表面，而阻滞黏膜下神经末梢的方法眼科、口鼻腔手术普鲁卡因丁卡因、利多卡因局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞其中的神经末梢而使手术区域麻醉方法门诊手术罗哌卡因布比卡因普鲁卡因丁卡因、利多卡因区域阻滞麻醉将局麻药注射在手术区域四周或底部阻滞通入手术区的神经纤维而使手术区域麻醉的方法乳房包块、头皮手术普鲁卡因丁卡因、利多卡因罗哌卡因布比卡因神经阻滞麻醉将局麻药注射入神经干、神经丛、神经

27、节的周围，阻滞神经冲动的传导，使其所支配的区域产生麻醉的方法上肢手术、甲状腺手术布比卡因利多卡因罗哌卡因普鲁卡因丁卡因、Company Logo【常见护理诊断/问题】Nursing Diagnosis /Problem焦虑、恐惧潜在并发症Company Logo1.缓解焦虑和恐惧2.并发症的观察、预防和护理（1）毒性反应 1）避免局麻药注入血管内 2）控制药物用量 3）加强观察和积极处理毒性反应【护理措施】Nursing ImplementationCompany Logo（2）过敏反应 1）选用不过敏的局麻药 2）加强观察 3）积极处理过敏反应【护理措施】Nursing Implementa

28、tionCompany Logo第四节 麻醉恢复期病人的监护和管理Company Logo一、生命体征的监测（一）呼吸系统 1.观察呼吸 2.肺部听诊 3.监测血氧饱和度 4.监测血气分析变化Company Logo（二）循环系统 1.监测心电图 2.监测脉搏和心率变化 3.末梢循环 4.观察尿量（三）中枢神经系统一、生命体征的监测Company Logo二、气管内插管的拔管条件（一）意识及肌力恢复（二）自主呼吸状态良好（三）吞咽、呛咳反射恢复（四）鼻腔、口腔及气管内无分泌物Company Logo拔除气管插管指征 意识和肌力恢复，能根据指令做动作，上肢抬高时间达10秒以上；自主呼吸恢复良好，无呼吸困