泌尿系统疾病患儿护理

1、第十一章泌尿系统疾病患儿护理第三节第二节 第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点肾病综合征急性肾小球肾炎 学习目标了解小儿泌尿系统的解剖生理特点；熟悉急性肾炎、肾病综合征的临床表现；掌握急性肾炎、肾病综合征的护理措施。 学习重点急性肾炎休息、饮食护理，肾病综合征肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的护理。肾：相对大，位置低 第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点输尿管：长而弯曲，易被压扁膀胱：位置较高，充盈时可入腹腔尿道：较短，且靠近肛门；男婴尿道虽长，但常有包茎，可引起上行感染。 肾生理特点： 滤过率低、重吸收、排泄、浓缩和稀释等功能均不成熟小儿尿量正常每日尿量ml （年龄1）100400少尿： 学龄儿40

2、0ml/d 学龄前300ml/d 婴幼儿200ml/d3.无尿 尿量 30-50ml/d尿液特点（1）外观：有沉淀、寒冷季节可呈乳白色（2）酸碱度：开始酸性强，以后弱酸性（3）尿蛋白：微量蛋白，定性为阴性。小儿尿液特点红细胞 3个/HP白细胞 5个/HP管型一般不出现蛋白定性（）12hAddis计数红细胞 50万白细胞 100万管型 5000个4. 蛋白50mg急性肾小球肾炎Acute glomerulonephritis一 概要 定义：指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，少尿等特点的肾小球疾病。 儿科常见病：占同期小儿泌尿系统疾病5

3、3.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男：女2：1分类 急性链球菌感染后（APSGN） 除链球菌以外的细菌 非链球菌感染 病毒 支原体、弓形虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体 二 病因及发病机制病因 由A组溶血性链球菌 感染后引起的免疫反应 性肾小球疾病。感染途径：上呼吸道感染 皮肤感染链球菌致肾炎菌株 抗原成分激活补体形成循环免疫复合物肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞肾小球滤过率球管失衡钠/水潴留血容量增加少尿，无尿水肿高血压 蛋白尿血尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图发病机制三 临床表现（一）前驱期季节：冬春：上感 (学龄期多见) 夏秋：皮肤感染（学龄

4、前期多见）前驱期 上感 10天左右 皮肤感染 约3周临床表现轻重悬殊1、浮肿（70%，最早症状） 、尿少 （1）浮肿先始于眼睑，晨起明显，23 天，波及全身； （2）为轻中度非凹陷性水肿； （3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4）2周左右随尿量增多浮肿消退； 三 临床表现（二）典型表现(Edema) 2、 血尿、蛋白尿（1）起病时几乎都有血尿，50%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中性和弱碱性者呈鲜红色或洗肉水样，酸性尿呈浓茶样和烟灰水样。（3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿。（4）与感染、活动有关。 蛋白尿：程度不等，有20%可达肾病水平。三 临床表现（二）典型表现 nor

5、mal hematuria 血 尿 (Hematuria) 3、高血压（1）30%80%病例有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg 学龄前儿童120/80 mmHg 婴幼儿110/70 mmHg 血压过高或上升过快，要警惕发生高血压脑病。三 临床表现（二）典型表现1.无症状型有尿改变，无高血压、水肿等2.肾外症状型尿改变轻微或正常，有高血压、水肿等3.肾病综合症型水肿和蛋白尿突出三 临床表现（三）非典型表现 见于疾病早期（2周内） 病情危重，需及时抢救。严重循环充血高血压脑病急性肾功能衰竭三 临床表现（四）严重病例1、严重循环充血不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量

6、增多引起。轻者：心率呼吸加快，肝大有压痛重者： a.心脏扩大、心率增快、奔马律。 b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音； c.肝短时间内增大、硬； d.烦躁不安、胸闷； 三 临床表现（四）严重病例2.高血压脑病原因：脑水肿表现：剧烈头痛，恶心呕吐，继之视力障碍， 不及时治疗者惊厥、昏迷、脑疝诊断标准： A、BP 140/90 mmHg（多数150-160/100-110 mmHg） B、视力障碍（复视或一过性失明） 惊厥或昏迷 三 临床表现（四）严重病例3. 急性肾功能不全机理：肾实质严重损害表现：少尿、无尿 氮质血症 电解质紊乱 代谢性酸中毒 持续时间

7、：3-5天（10天）。三 临床表现（四）严重病例1.尿液检查：红细胞增多，尿蛋白+, 管型Addis计数（12小时尿）48月恢复正常2.血液检查轻度贫血血容量增多（尿量增多后恢复正常）血沉加快肾炎活动期，多在2-3月恢复正常。血清抗链球菌抗体（抗O）升高血清总补体、C3降低肾功能检查：氮质血症（BUN 、Cr ）四 实验室检查五 治疗原则 自限性疾病，无特异治疗。主要对症治疗及护理（一）. 一般治疗 包括休息、饮食及抗生素治疗感染灶 抗生素使用710天： 首选青霉素，5万/(Kg.d), 过敏者红霉素 目的: 消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应。五 治疗原则（二）.对症治疗 利尿: 氢氯

8、噻嗪 呋塞米 注意：禁用保钾利尿药如安体舒通 降压：血压持续升高或舒张压高于90 mmHg时给予降压药 硝苯地平 卡托普利 与硝苯地平交替用效果更佳 利血平 五 治疗原则（三）、严重表现的治疗 1、高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿、给氧。（1）降压 硝普钠：有降压、利尿双重作用 注意事项： A、5%葡萄糖100ml+硝普钠5mg 速度1g /（kg min） ，8g /（kg min） B、监测血压 C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解1、高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿、给氧。（2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那（3）脱水：0甘露醇、0GS（4）利尿：呋塞米 （5）给氧：五

9、治疗原则五 治疗原则（三）、严重表现的治疗2、 严重循环充血的治疗 限水、限盐 利尿 肺水肿者血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠 心衰者给予 西地兰 3、 急性肾功能不全 限制入液量,保持水、电解质及酸碱平衡，争取时间等待肾功能恢复,严重病例行透析治疗.六 护理诊断1、体液过多：与肾小球滤过率下降有关2、活动无耐力3、潜在并发症: 高血压脑病 严重循环充血 急性肾衰竭 4、知识缺乏七 护理措施1、休息2、饮食管理3、用药的护理（利尿、降压）4、密切观察病情变化5、健康教育七 护理措施1、休息急性期（起病23周内）卧床休息水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压降至正常下床室内活动或户外散步。 血沉正常

10、上学但应避免剧烈活动 约2-3个月尿Addis计数正常正常活动 约4-8个月七 护理措施2、饮食管理急性期限盐、限水、限蛋白 限盐 ：60mg/（kg.d）氮质血症限蛋白质： 优质动物蛋白0.5g/（kg.d）供给高糖饮食限制含钾多的食物：香蕉。尿量增加、水肿消退、血压正常：恢复正常饮食 七 护理措施3.用药的护理（利尿、降压）利尿剂疗效：用药前后观察体重、尿量、尿色、水肿副作用：脱水、电解质紊乱硝普钠注意输液速度监测血压、副作用现用现配、遮光输液七 护理措施4. 密切观察病情变化 观察呼吸、心率、脉搏等严重循环充血 血压高血压脑病 尿量、尿色、体重急性肾衰 七 护理措施5、健康教育 自限性疾

11、病 2周临床症状改善 4-8周：尿常规正常 4-8月Addis计数正常 限制活动的重要性 预后良好：95% 完全恢复 5%持续尿异常 死亡病例女水肿全身凹陷性水肿： 其中以颜面、下肢及阴囊显著严重可有胸水、腹水而致呼吸困难2、肾炎性肾病：4大特征血尿、高血压等多见于7岁以上儿童凹陷性水肿临床表现并发症1.感染：呼吸道、皮肤、泌尿道原因：1）免疫功能低下2）蛋白质营养不良、水肿致局部血液循环障碍3）常用激素及免疫抑制剂治疗临床表现并发症2.电解质紊乱:低钠血症、低钾血症禁盐、利尿等低钙惊厥和骨质疏松尿蛋白、激素使肠道对钙吸收不良临床表现并发症3.高凝状态及血栓形成肝脏形成凝血因子增加尿中丢失抗凝

12、血酶高脂血症血液粘稠度增加利尿剂使用血容量降低血液浓缩临床表现并发症4. 低血容量休克大量利尿剂使用、大量放腹水呕吐、腹泻低蛋白血症致胶体渗透压低水肿表现为：烦躁、四肢湿冷、花纹皮肤、脉搏细速等临床表现并发症5. 急性肾衰低血容量所致肾前性肾衰6. 生长延迟辅助检查：1.尿常规：蛋白定性 24h蛋白定量 0.050.1g/kg管型，肾炎性见红细胞2.血液检查：血浆总蛋白和白蛋白降低胆固醇增高、血沉加快治疗要点1.一般治疗休息、限盐摄入防治感染感染后用药补充维生素D及Ca剂2.利尿消肿安体疏通，速尿治疗要点3.激素疗法：首选肾上腺皮质激素方案：泼尼松1）中长期疗法2）冲击疗法：甲基强的松龙疗效判断：1）激素敏感 2）激素部分敏感3）激素耐药 4）激素依赖5）复发或反复 6）频复发和频反复治疗要点4.免疫抑制治疗难治性肾病环磷酰胺副作用：近期胃肠道反应、出血性膀胱炎、脱发、骨髓抑制远期：性腺损害护理诊断体液过多：与低蛋白血症有关营养失调：与大量蛋白由尿中丢失有关有感染的危险：免疫力低下潜在并发症：感染、血栓等自我形象紊乱焦虑护理措施1、适当休息：防血栓等2、饮食调整：一般患儿高热量、易消化饮食大量蛋白尿期限蛋白2g / kg / d重度水肿适当限钠水入量护理措施3. 预防感染重要性防止交叉感染加强皮肤护理：皮肤清洁、衣被清洁