DRG-DIP支付不同运行阶段常见问题和解决策略

1、DRG/DIP支付不同运行阶段常见问题和解决策略一、病案首页质量影响DRG入组病案首页是医保支付的数据源。如果临床医生从源头难以保证数据 的完整、真实、准确，出现主要诊断选择错误、手术操作漏填或填错等 情况，就会影响上传数据的质量，加上编码员很多时候难以充分理解、 准确分析病案，最终造成高编、低编、漏编等编码错误的情况。1、主要诊断有误主要诊断选择直接影响DRG入组MDC,实际工作中由于主诊选择错 误带来的分组异常最为突出。肿瘤患者的入院诊断常常是多个，要选择 其入院目的及主要治疗的疾病为主要诊断编码。因此当住院治疗是针对 恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。当主要治疗为其并发症， 或行

2、单纯放化疗时，肿瘤不能作为主要诊断。2、主要手术及治疗性操作漏填或错填医师填写主要诊断为肝细胞癌，主要手术为肝动脉化疗物质栓塞。 局麻后经右侧股动脉穿刺导入导管，灌注雷替曲塞和生理盐水，透视下 注入栓塞微球、表柔比星、利多卡因、造影剂等，后注入奈达黄I、超液 化碘油，以及明胶海绵微粒适量，观察肝右叶肿瘤灶附近供血动脉血流 明显减少，手术顺利返回病房。因此，该病例主要手术应为经导管肝动 脉栓塞术，次要手术为动脉化疗栓塞+肝局部灌注。归为HJ19：与肝、胆 或胰腺疾患有关的其他手术组。从手术记录看医师手术填写有误。解决方案:1、加强信息化培训，尤其针对临床医师对编码的认知水平提升；2、加强病案编码

3、人员培训，尤其针对容易发生错编的案例进行练习， 增加测试；3、加强临床和病案科的联系，搭建沟通平台，及时发现问题并修正。从华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院2020年7-10月的 7664份病案首页看，发现1228份病案首页存在缺陷，即编码以外，还 有其他问题。分析原因包括：1、医院信息化程度仍有待提高2、临床医师对病案首页的质量意识还有待提高3、ICD相关知识仍需要普及和加强4、病案质控仍需加强，考核、奖惩机制执行不力对策包括：1、与软件供应商合作，加强医院各科室在信息化运用，尤其是病案 首页等关键信息填写准确率提升2、加强DRG支付试点期间的培训，以及考核3、完善病案首页质控体系，加强

4、奖惩机制二、亏损了-原因是什么-怎么解决上海交通大学医学院附属新华医院将2017年对全年出院病例进行 分组，561个分组中，212个分组产生收益，亏损病组达349个。可以这 么说，在DRG/DIP支付试点期间，很多医疗机构都会面临这个问题，盈 利的还好说，亏损的都希望找到问题，并扭亏为盈。解决方案一：评估药品临床价值，实现合理用药中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)统计了从2014年-2019年的7387例肺癌患者出院费用，平均费用从57529. 28元下降到 46023. 57元，其中还涉及手术费的涨价，在耗材没有前后变化的同时, 药费呈现逐渐下降的趋势，原因包括：药品取消加成、抗癌

5、药进入国家 医保目录、抗癌药集中招标采购、单病种付费制度、DRG支付等多管齐 下的措施。肺癌出院患者费用中药占比从25%下降到15%。解决方案二：评估耗材临床价值，实现合理使用耗材同样来自中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)，在DRG 支付开始后研究耗材使用对出院费用的影响。比照2021年6-7月和8- 9月的胸部大手术中耗材使用，手术止血材料使用率从65.0%下降到 54. 8%, 60订仓的使用率从41. 8%上升到51. 1%,平均每台手术订仓使用 数从(5.972. 68)个下降到(5. 592. 56)个，住院费用从 (45347. 95111292. 53)元下降到(413

6、76. 6811225. 78)元，P0. 05。 通过调整耗材使用，即满足手术止血需求，同时可以降低耗材使用费用。解决方案三：临床路径的入径率提高可以帮助减少病组亏损临床路径对于医院费用管理具有重要意义。南京大学医学院附属鼓 楼医院在572例原发性肺癌患者诊疗中，比照临床路径314例入径组和 258例未入径组，结果显示医疗费用、住院天数、护理费用等都是未入 径组大于入径组，有统计学意义。提升临床路径入径率的措施包括：1、对不同DRG组进行细致区分临床路径2、流程改善需要多部门合作，涉及临床、医技、药房、后勤和管理 等多部门，加强沟通和配合3、医护增加与患者沟通，加强配合和信任4、信息化系统完

7、善可以帮助效率提升三、绩效提升问题随着公立医院绩效考核意见的出台，DRG/DIP支付相关考核也被纳 入绩效考核范围，意味着医院精细化管理需要加强，并开始注重医院运 营的高效。1、科室病组、病种的调整影响学科开展北京大学附属肿瘤医院比照2017年和2018年非手术科室运营情况, 以及自身和市属医院总体比拟。首先看到前十大病组为：1）恶性增生性疾病的化学治疗及/或分子靶向治疗2）恶性增生性疾病的免疫治疗及/或其他治疗3）恶性增生性疾病的放射治疗4）恶性增生性疾病治疗后的随诊检查5）恶性增生性疾病的介入治疗及/或射频治疗6）恶性增生性疾病的支持治疗（7天内）7）消化系统肿瘤，不伴合并症和伴随症8）医

8、疗后遗症，伴合并症与伴随症9）恶性增生性疾病的支持治疗（30天内）10）血象异常，伴合并症与伴随症排位1、2、3、5、6位的病组在2018年病例数显著增长。显示肿瘤 医院在恶性肿瘤的化疗、分子靶向治疗、免疫治疗、放射治疗、介入治 疗和射频治疗等专业领域有很好的开展。前十个病组总体病例数占北京 市属医院病例数从36. 17%提升到39.79%,而平均住院天数从2. 66天缩 短为2. 40天。平均出院费用持平。北京肿瘤医院通过DRG分组情况，以 及结合自身医院、科室优势，来明确医院、科室开展方向。2、病例组合指数（CMI）等显示医疗质量的指标改善浙江大学附属第二医院2020年1月1日起实施DRG

9、点数法付费结 算，在比照2019年和2020年的出院患者情况，不同权重病组病例数占 比发生了以下变化：即权重值2的出院患者数明显增加，2的出院患者数明显减少。CMI值从1. 2969上升到1.4920。同时四级手术比例也从28. 10%增长到 31.07%0时间消耗指数和费用消耗指数也下降了。浙二医院整体CMI值 的提高，一定程度上表达DRG对提升医院技术水平和诊疗质量促进作用o3、通过实施DRG支付到整体提升医院管理水平福建省从2020年3月15日起，试点医院开始在出院患者按DRG收 费标准实施结算。福建医科大学附属协和医院实施了以下管理策略：1）成立院长为组长，医务部、信息管理处、财务处、

10、病案室、护理 部、医保办及临床科室相关负责人担任成员的领导小组2）成立业务副院长为组长的应急管理小组3）成立DRG病案首页质控小组，各医疗组选拔一名主治医师成为病 案质控员4）加强临床路径管理，临床路径管理出院患者比例上升到70%以上5）疑难病例通过多学科合作模式（MDT）,控制医疗风险，提升医疗水平6）邀请内外部讲者提供DRG支付相关政策和经验7）开展多层次、多方位的培训和宣传教育8）信息化改造，不增加临床医师负担的情况下，提升工作效率9）临床药师定期统计分组盈亏和药物性价比等，提供合理化建议、 控制不合理药费、降低用药本钱10）医院结合RBRVS、DRG、公立医院绩效考核、CMI等指标开发医院 绩效考核方案3.0版实施以后的成果：2018年第一次国考，全国排名第30位，CMI排名第6位，福建省第2019年第二次国考，全