显微外科教学

1、显微外科教学第一节 概述 概念显微外科（Microsurgery）： 是利用光学放大，即在手术显微镜和手术放大镜下使用显微器材，对细小组织进行精细手术的学科 是指在光学放大设备（手术显微镜和手术放大镜)下，应用精细的手术器械和材料，进行操作的一项外科技术第一节 概述 概念显微外科（Microsurgery）： 是利用光学放大设备（手术显微镜和手术放大镜）， 使用精细的手术器械和材料，进行精细手术的学科。 独立学科三个基本要素：（1）特定的研究对象（领域）（2）特有的理论体系（知识体系）（3）方法论（学科知识的生产方式）显微外科的内涵（1）显微外科技术： 利用光学放大设备（手术显微镜和手术放大镜

2、）和精细的手术器材，进行外科手术的技术。（2）显微外科学：研究显微外科技术及其应用的独立学科，它以创伤再植、功能重建、修复再造等为主要研究领域优点（advantages） 显微镜下可以非常清楚的看到以往肉眼看不见或看不清楚的细小血管、神经及其他组织结构 手术的的精准度 手术的质量 手术安全性 正常组织的损伤 过去不可能处理的情况 可能 原来非常复杂的手术 相对简单（1）孕育期（20世纪60年代以前）（2）创始期（20世纪60年代）（3）起步期（20世纪70年代）（4）发展期（20世纪80年代）（5）拓展期（20世纪90年代及以后）显微外科发展史孕育期（20世纪60年代以前） 1902年 大血管

3、吻合成功 1921年 Nylen（瑞典） 首次使用手术显微镜行内耳手术 （扩大视野，镜下操作） 1950年 Perritt（美国） 显微镜下缝合角膜（镜下缝合）创始期（20世纪60年代）1960年 Jacobson，镜下缝合小血管（） 实验取得成功，开创了小血管吻合的新纪元1963.1 陈中伟（中国），前臂断肢再植成功 1963年9月 在20届国际外科学会议上报道 1963年10月 公开发表论文（首次报道断肢再植 成功），断肢再植之父。1962.5 Malt（美国），上臂断肢再植成功 1964年，公开发表论文。 1966年 杨东岳（中国），第二足趾移植再造拇指 （首例足趾移植再造手指）1968

4、年 Cobbett，首次报道足趾移植再造手指 （踇趾再造拇指）起步期 游离皮瓣发展期拓展期中国学者对显微外科的贡献陈中伟 首次报道断肢再植成功临床病例杨东岳 首例第二足趾移植再造拇指杨果凡 前臂皮瓣移植（中国皮瓣）宋业光徐达传顾玉东 膈神经、健侧C7神经转位治疗臂丛根性撕脱伤 股前外侧皮瓣（万能皮瓣）显微外科手术应用原则（1）先简后繁（2）先带蒂（转位或移位）、后吻合血管（移植）（3）次要部位组织（供区）修复重要部位组织（受区）（4）兼顾受区、供区的功能和外形第二节 显微外科设备和器材（一）手术显微镜和手术放大镜手术显微镜： 眼科、耳鼻喉科、脑外科 手外科、整形外科、骨科手术放大镜： 术野小，

5、头部需固定姿势， 常用于一般粗大血管、神经 一般不十分精细的显微手术操作手术显微镜不同（二）手术显微器械（三）显微缝合针线第三节 显微外科基本手术技术（一）显微血管吻合（microvascular anastomosis）显微外科最基本、最核心的技术基本吻合方法 端端吻合（end-to-end anastomosis） 端侧吻合（end-to-side anastomosis）其他吻合方法 机械吻合端端吻合端侧吻合Coupler显微血管吻合器显微血管吻合的基本要求 （1）良好的血管显露 （2）无创技术：稳、准、轻、巧 （3）血管清创、冲洗扩张 （4）口径相近、张力适宜 （5）吻合口血管外膜修剪

6、 （6）吻合血管前近端应有喷射状出血显微血管吻合的方法 （1）针数：3mm血管 1014针 23mm血管 8 10针 12mm血管 6 8 针 1mm血管 4 6 针 （2）边距与针距： 动脉 边距2 血管壁厚度 针距2 边距（3）进针与出针：尽量与血管壁垂直（4）打结：将缝线轻轻上提，使管壁轻度外翻， 打3个结（5）缝合顺序：两定点 先下（6点）后上（12点） 先上（12点）后下（6点） （6）术毕，松血管夹 吻合口漏血不多：纱布轻压 吻合口喷射状出血：补针（二）显微神经缝合神经吻合的基本要求 （1）术野的良好显露及止血 （2）于正常的神经部位缝合：膨出的神经乳头 （3）尽量准确对合神经束

7、（4）无张力缝合神经 （5）选择适宜的神经缝合方法 （6）修复后神经有良好的血供 （二）显微神经缝合常用方法 （1）神经外膜缝合（suture of epineurium） （2）神经束膜缝合（suture of perineurium） （3）神经外膜束膜联合缝合神经外膜缝合 对位参照 营养血管行径 神经系膜位置 神经断面的神经束分布、形态 打结 松紧度适宜 缝合针数 神经乳头不外露为原则 显微血管、神经吻合视频 第四节 显微外科技术的临床应用、吻合小血管 、神经系统： 周围神经、中枢神经（脑、脊髓） 、吻合淋巴管 、吻合小管道： 输卵管、输精管、鼻泪管、输尿管 、吻合血管的小器官移植： 睾

8、丸、卵巢、异体移植（甲状腺等） 显微外科已广泛应用于手术学科的各个专业骨科 妇科手外科 泌尿外科整形外科 耳鼻喉科眼科神经外科 眼科口腔科 心胸外科血管外科（四）显微外科技术的临床应用眼 科神经外科：颅内-颅外动脉搭桥、颅内肿瘤、脑血管 畸形 心胸外科：冠脉搭桥妇 产 科：输卵管不通、卵巢修复、卵巢移植 血管外科：股动脉、肱动脉修复普外科：乳房再造、幼儿肝移植耳鼻喉科：耳聋、电子耳蜗植入、吻合血管空肠 移植再造食管泌尿外科：阴茎离断再植、睾丸移植吻合血管的空肠移植重建食道阴茎完全离断再植口腔科：组织瓣修复口腔颌面组织、面瘫腓骨皮瓣股前外侧皮瓣前臂皮瓣骨科、手外科、整形外科 （1）断肢（指）再植

9、 （2）足趾移植再造拇指、手指 （3）皮瓣、肌皮瓣移植术 （4）功能性肌肉移植术 （5）骨移植 （6）吻合血管的关节移植 （7）周围神经损伤修复、神经移植断肢再植断掌再植断指再植断指再植Great toe-to-thumb transfer （2）足趾移植再造拇指Great toe-to-thumb transfer Second toe-to-thumb transferdefect of thumb 36 months later踇甲瓣移植重建拇指（3）皮瓣、肌皮瓣移植术股前外侧皮瓣移植术股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣术后1个月股前外侧穿支皮瓣术后2周肩胛-背阔肌嵌合皮瓣左腿脐旁皮瓣+右腿背阔肌

10、皮瓣（1）左腿脐旁皮瓣+右腿背阔肌皮瓣（2）术后5个月桥式交叉吻合血管背阔肌移植（4）功 能 性 肌 肉 移 植 术 （functioning muscle transplantation） 吻合血管、神经的股薄肌移植重建 全臂丛根性撕脱伤的患肢功能屈肘、伸指、屈指功能重建（Doi手术）： 一期：带神经血管的股薄肌移植，副神经作为供神经重建屈肘和伸指、伸拇； 二期（2个月后）：带神经血管的股薄肌移植，肋间神经为供神经重建屈指、屈拇功能。男，20岁，左侧全臂丛根性撕脱伤，伤后15个月术前左上肢功能情况第一期手术右股薄肌移植（副神经股薄肌肌支） 重建屈肘、伸腕、伸指膈神经肩胛上神经 重建肩外展 第

11、二期手术左股薄肌移植（肋间神经股薄肌肌支） 重建屈肘、屈指术后25个月功能（5）骨移植吻合血管的腓骨皮瓣移植腓骨皮瓣（7）周围神经损伤修复、神经移植臂丛神经根性撕脱伤的治疗男，33岁，颈5、6节前伴节后损伤，伤后4个月手术Oberlin手术 肱二头肌支 尺神经术后3个月随访术后两年随访Obline手术 屈肘功能恢复情况 女，34岁，C5-T1全臂丛根性撕脱伤 伤后1个月行：膈N 神经移植 肌皮N副N 肩胛上N伤后3个月行：患侧尺N 健侧C7伤后9个月行：转位尺N 患侧正中N术后2年随访，屈肘及屈腕、屈指功能恢复情况第五节 显微外科术后处理一般处理 室温保持25 禁烟 卧床 保暖 镇静、止痛 血管损伤的检查 正常 动脉危象 静脉危象颜色 红润 苍白 青紫温度 温暖 （凉