2022年中国血管性痴呆诊治指南解读

1、中国血管性痴呆诊治指南解读医脉通 2022-08-22 共享中国痴呆诊疗指南是我国第一部痴呆的中西医结合循证指南；在 北京高校卒中论坛第 23 次学术会议 上,指南的主要制定者之一、北京中医药高校东直门医院副院长田金洲 教授对其中的 血管性痴呆 诊治部分做明白读；痴呆流行现状 近年来,我国痴呆患病率明显增高；传统认为,血管性痴呆（VaD ）是仅次于 阿尔茨 海默病 （AD）的其次位常见的痴呆缘由；但目前数据显示,单纯血管性痴呆占仅全部痴呆 的 3%-5% ,而混合性痴呆占比例较高；我国目前大约有73.8%-93% 的痴呆患者未被诊断；服药治疗的痴呆患者仅占全部患者的 21.3% ,服用一线抗痴

2、呆药物的仅 血管性痴呆的熟识误区2% ,多数痴呆患者没有接受规范治疗；目前在 VaD 熟识上,存在以下几个误区：（1）认为血管性痴呆患病率高于阿尔茨海默病；（ 2）认为有卒中和痴呆就可以诊断为血管性痴呆；（3）认为在筛查痴呆时 MoCA（蒙特利尔认知评估）的敏捷性优于 MMSE （简易精神状态检查）；（4）把血管病的基础治疗当成血管性痴呆的治疗；此外,欧美指南很少引用中国的文献,其诊断和治疗的举荐看法并不适合中国的语言和文化背景；基于上述缘由,我们制定了中国的痴呆诊治指南；血管性痴呆的诊断VaD 的诊断标准有 ICD-10 、NINDS-AIREN 和 DSM- 等, 其中 1993 年 Ro

3、m n 等制定的 NINDS-AIREN 血管性痴呆诊断标准使用最广泛；它强调 3 个基本要素：（ 1）符合痴呆诊断,举荐 ICD-10 、DSM- 和 DSM- -TR 诊断标准；（ 2）要有脑血管病的证据,推荐 CT 或 MRI 影像学检查证据；（3）两者必需有相关性,至少有以下中的一项：在明确的卒中后 3 个月内发生痴呆,突然熟识功能衰退,或波动性、阶梯样进行性认知功能损 害；2022 年 DSM- -TR 痴呆诊断标准： （1）发生多个认知领域功能障碍,包括以下两个方面：记忆功能障碍；至少同时具有以下认知功能损害之一：失语、失用、失认和执行 功能障碍；（ 2）上述认知功能障碍必需严肃到

4、足以干扰社会或职业功能,而且与以往相比 明显下降；（ 3）认知功能障碍不只是发生在谵妄过程中；血管病证据强调：（1）梗死部位特殊重要；（2）重视对血管病严肃程度的判定；MID ）,占 75% ；（ 2）重要部 血管性痴呆包括 6 个亚型：（ 1）多发性梗死性痴呆（位的单个梗死痴呆,例如丘脑梗死；（3）小血管病性痴呆,包括微梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、脑白质病变、脑淀粉样血管病（可伴出血）；（4）低灌注性痴呆；（5）出血性痴呆,如丘脑出血；（6）其他,如CADASIL （常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病）；指南举荐看法：NINDS-AIREN血管性痴呆诊断标准（1993 ）具有较

5、高的特异性（类证据, A 级举荐）,但敏捷性不及ICD-10 （1992 ）和 DSM- （ 2022 ）标准（类证据,B 级举荐）；田教授指出,前者适用于临床争辩,后两者更适用于临床诊断；痴呆筛查和评估量表评估痴呆量表包括诊断量表、鉴别诊断量表（哈金斯基缺血量表,HIS ）和疗效评判量表；常用的诊断量表是 1975 年的简易精神状态检查和 2022 年的蒙特利尔认知评估两个量表；田教授着重比较了两个量表循证证据中敏捷性和特异性,指出MMSE 分界值不同就诊断敏感性不同,按年龄和训练水平调整后特异性、敏捷性特殊高,远远优于 MoCA ；指南举荐看法： MMSE 是最常用的综合认知评估量表,足够

6、的证据支持 MMSE 作为痴呆早期筛查工具和认知损害程度最有用的筛查量表,对认知损害的进展结局也具有推测价值,但检测结果受训练程度的影响（类证据,A 级举荐）；标准的 MMSE 分界值是 24分（ 23分为痴呆）,对于受过高等训练的记忆主诉老年人,MMSE 分界值应提高到 27 分（类证据, A 级举荐）；此外,对记忆和语言功能评判可使用故事推迟自由回忆（DSR ）或词语推迟自由回忆（DWR ）检查,对执行功能和视空间功能检查可选择画钟试验（CDT ）；影像学评估指南举荐看法：CT 检查发觉脑血管病的证据对于诊断VaD 具有特殊重要的意义,但对于鉴别 AD 与 DLB 或 VaD 目前仍特殊困

7、难 （类证据, A 级举荐） ；在没有 MRI 的情形下,至少应当进行CT 检查（专家共识）；MRI 能对选择部位进行体积定量,AD 早期即可发觉海马体积缩小（类证据,家共识）；治疗策略A 级举荐）； CT 和 MRI 也可用于检出可逆性痴呆缘由（专血管性痴呆的治疗包括药物治疗和非药物治疗；药物治疗目前主要是对症治疗；田教 授主要回忆了胆碱酯酶抑制剂的循证医学证据；指出,多奈哌齐可改善 VaD 患者的认知功能、总体印象和日常生活活动才能,且不存在剂量反应关系；2022 年一项随机双盲劝慰剂对比试验显示,多奈哌齐能改善 VaD 患者认知功能直到 54 周,随机试验阶段使用多奈哌齐的患者认知改善更好,但推迟开头组在试验终止时总体印象和日常生活活动才能与开头即使用多奈哌齐组无显著差异 Stroke 2022 Jun;416:1213-21. 全文下载 ；此外,现有的证据支持加兰他敏治疗比劝慰剂组在认知功能方面会有更好的表现,但总体印象和日常生活活动才能及行为改善不明显；指南举荐看法：多奈哌齐可改善轻中度VaD 患者的认知功能,但对生活才能和总体印象的疗效不愿定（类证据,A 级举荐）；轻中度VaD 患者接受多奈哌齐治疗之前应与患者争辩可能的临床获益及安全性