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文档简介

1、.:.;内蒙古自治区换 证 申 请 表企业称号: 申 请 人: 填报日期: 年 月 日受理部门: 受理日期: 年 月 日内蒙古自治区食品药品监视管理局一致监制填 表 说 明本恳求表用钢笔、毛笔或打印填写,字迹工整、清楚。内容填写应真实、准确、完好、不得涂改。封面上“恳求人项,法人企业填写法人代表人,非法人企业填写企业担任人。“企业称号的填写不能省略或填写简称,应填写企业全称。连锁企业门店的称号应填写该连锁企业称号再加连锁门店的称号。“运营方式一栏,应填写零售、零售或批零兼营。药品兼营医疗器械的企业,根据企业运营方式不同分别填写零售、连锁配送或零售。“注册地址一栏,应填写企业注册的运营地址。企业

2、如有多个仓库,应在“仓库地址一栏逐一填写。非法人企业,“法定代表人一栏不填。职工总数及其他人员情况应以申报之日企业在编人数为准;“质量管理人数一栏,应填写企业内从事质量管理、验收、产品养护的人员数;“技术人员数一栏,应填写企业内具有中专含以上学历或初级含以上职称且有医疗器械相关专业技术知识,在企业内从事产品技术培训、售后效力等的人员数。质量管理担任人是指企业内担任质量管理任务的企业指点;质量管理机构担任人是指企业内质管部门的部门指点。“产品运营范围一栏填写上的产品范围。“方式审查记录以下栏目内容有药监局填写。本恳求表需填写一式一份。其他申报资料附后,应一致运用A4纸,编制目录及标明页码与恳求表

3、装订成册。企 业 基 本 情 况企业称号注册地址注册资金联络邮政编码网 址经济性质运营方式隶属单位经营产品范围运营场所面积m2设备办公场所面积m2设备仓库地址仓库面积m2仓库设备设备法定代表人职务联络企业担任人职务学历、技术职称质量管理担任人职务学历、技术职称质量管理机构担任人学历、技术职称职工总数质量管理人数技术人员数企业质量管理制度文件目录序号名 称企 业 拟 变 更 事 项 说 明形 式 审 查 记 录审查意见能否需求现场验收审查人审查时间复核人复核时间现 场 检 查 验 收 结 果检查组成员姓 名所 在 单 位检 查 项 目组长组员组员检查情况及结论 年 月 日 检查组成员签字:审 批 意 见换证部门审批意见经办人意见经办人: 年 月 日审核意见担任人: 年 月 日 审批意见审批人: 年 月 日章答应的内容、事项企业称号

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