陈毅君心力衰竭 课件

1、心力衰竭 1中医虽然古籍中未提及心力衰竭一词，但对于它的相关记录有着很长的历史，相关病证及病名记载散见于众多中医古籍。 心力衰竭相关的病名最早见于内经。灵枢胀论:“心胀者，烦心短气，卧不安。”灵枢天年:“心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。” 我们认为“心痹”“心咳”“心水”“心胀”等病名与心力衰竭有关，是古代中医慢性心衰的病名。与我们临床所见相一致，明确了慢性心衰的病名。2中医对于心衰的认识一.心气虚是心衰发病的始动因素 心气虚贯穿于心衰发生发展的全过程，也是慢性心衰最常见和最早出现的证候。素问痿论曰：“心主身之血脉。”心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。心与脉相连形成密闭

2、的循环，血液的运行，有赖于心脉的相互合作，心脏的正常搏动，通过脉管使血液输送至全身，而心脏的搏动，主要依赖于心气的推动作用。因为只有心气才能推动血液的运行,使血液流行,脉管搏动,全身的五脏六腑、形体官窍才能得到血液的濡养，以维持生命活动。3二、阳气虚衰是病机关键心的属性为“阳”，以“阳气”为用，其在五行中属性为“火”，居高位，故灵枢阴阳系日月曰：“心为阳中之太阳”，心阳有温煦、推动作用，只有心阳的鼓动，气血津液才得以布散营养周身；只有心阳充足，阳气布散于外，才会使人外在精神振奋，神志清晰，思维敏捷。慢性心衰是心脏的长期的病变过程，心的阳动的生理功能必然受损，所以心之阳气虚损是较基本和常见的。

3、4中医对心衰的治疗慢性心衰的温阳治疗重视阳气,从阳气论治的理论渊源于以郑寿全为代表的火神派医家,其极为重视阳气在人体生老病死中的作用,并认为阴阳关系是“阳主阴从”,进而提出以扶阳为主的治疗思路,因为其善用附子、干姜等大辛大热之品且临床颇有疗效,逐渐在中医临床上形成一个重要的流派。使用温阳法治疗慢性心衰的立法之本也在于认识到了 “人之立命在于以火立极”的重要性。5温阳强心以治本温阳法治疗慢性心衰之本。灵枢 口问曰:“故邪之所在,皆为不足。”灵枢 百病始生亦言:“此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”所以说,正气不足是疾病发生的内在根据。由于慢性心衰的本质为阳虚所导致的血脉运行无力而出现

4、一系列心功能不全的临床表现,故温补心肾阳气,使元阳充而心阳盛,才能明显缓解临床症状。提及温阳,首推附子,临床遣药组方也多选择干姜、桂枝等辛温通阳之品,进而处方如参附汤、参附龙牡救逆汤等。6在以阳虚为本的病机前提下,由于存在患者年龄、体质、生活习惯等各方面的差异,因此会出现不同程度的各类标证,又以瘀血、水饮最为常见。阳气亏虚、无力行血则瘀;瘀血停留,血不利则为水。本经疏证中对桂枝的药理作用进行描述,把桂枝的作用归结为和营、通阳、下气、利水、行癖、补中6个方面,而辛温通脉则是其作用的核心和基点;益气行血之药,首推参，此时可用附子、干姜温补肾阳,同时使用桂枝、黄芪以温通血脉。上述四药,乃温阳法治疗慢

5、性心衰的要药,阳气虚衰,阴霾充斥,姜、附乃必用之品,瘀血阻滞、痰饮停留,温脉通阳、益气利水需桂枝、黄芪。中成药如温阳振衰颗粒：附子、干姜、红参、五味子、甘草等。芪苈强心胶囊7现代医学亦证明附子的有效成分之一消旋去乌头碱，能增加心肌收缩力,提高心排出量,这正是附子温阳强心的作用体现。附子禀纯阳之性,奋至猛之威,振奋阳气,鼓动活力。慢性心衰标实虽较为复杂,但配伍相应药物后,温阳法尚能达到温阳通痹、温阳散寒、温阳复脉,温阳解表的作用,从而能根据临床患者的具体病情灵活变化、辨证用药而取得良好的效果。中成药如温阳振衰颗粒：附子、干姜、红参、五味子、甘草等。8温阳需护阴以固阳阳气为一身之本,故阳气的盛衰往

6、往决定疾病的顺逆,关系到病人的生死存亡,但一味用扶阳之品,难取其效。伤寒论中以“津液内竭”、“舌上燥而渴”等描述了疾病中伤阴耗液的各种病理现象,并依据口渴程度、出汗及尿量的多少等指征来判定阴液耗损的程度,以此决定存阴护阴的论治缓急。温阳法在临床运用时,或多或少会遇见病人初诊阴虚较盛的阴阳两虚之证,此时在温阳的同时应不忘护阴,须知“凡阴阳之要,阳密乃固”。人体以阳气为用,而以阴液为体,万物需“负阴”才能“抱阳”。阳虚宜扶,若只用大量热药而不顾阴液,必致阴亏而无以固阳,最终只能使补充的余阳虚越于外,难以沉潜。此时可酌量使用黄柏、五味子等阴药以坚固阴液,保全肾水,在此基础之上再用阳药,则阳得阴固,“

7、少火生气”而无伤阴之弊,阴得阳助而泉源不竭。9 心肌收缩力动脉2，静脉郁血 肺淤血 大循环淤血 (左心衰) (右心衰)心衰的血液动力学10 心力衰竭时神经内分泌激活的危害（循环和组织）NE、Ang、Adr、ET、加压素、醛固酮等 钠水潴留、血管收缩 室壁张力，心脏毒性作用，刺激心肌纤维化 促进心室重构，加速心衰进展 不可逆心肌损害的终末期11有典型的心衰症状和体征； 血浆B 型利钠肽（BNP）/N 端B型利钠肽原（NT-proBNP超声心动图及多普勒超声、X线胸片一起列为心衰常规检查项左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（45）且心脏（尤其左心室）大小正常有结构性心脏病改变（如左房增大或左室

8、肥厚）和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，有心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病等基础疾病。 12 心衰的分期 2005/指南 A期：有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没 有结构性病变，也没有心力衰竭症状。这类患者包括: 高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征患者以及有心肌病家族史或使用具心脏毒性药物者。期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。 这些患者可能先前有心肌梗死、左室收缩 异常或无症状心脏瓣膜疾病。A、B期不是心衰病人，但是很有可能发展为 心衰 13心衰的分期 2005/指南期：具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰 竭症状，如呼吸急促、疲乏、体液潴留和运动 耐量降低。期

9、：为终末期心衰病人，需要特殊治疗,例如机 械 循环装置、持续静脉使用正性肌力药 物、心脏移植或临终关怀。NYHA分级是对C和D期严重程度分级。分为四级14心衰治疗的目标 改善生活质量 改善症状并防止恶化 避免治疗副作用 阻止和逆转心肌重构 减少疾病主要事件的发生 延长寿命15心衰的分期 近20年来CHF的治疗 干预血流动力学为主 改善神经内分泌异 常、阻止和逆转重构提倡 利尿剂受体阻断剂RAAS阻断剂为主 洋地黄制剂为辅导综合治疗161. 利尿剂2. ACEI类（ARB类）3. 受体阻滞剂地高辛5. 醛固酮拮抗剂 在无禁忌证情况下使用。 已列为标准治疗或常规治疗的药物17慢性心衰的治疗一.一般

10、治疗1.休息 控制体力活动，进行有氧运动2.控制钠盐摄入：有利于减轻水钠潴留，减轻水肿。二、药物治疗1利尿剂：A：噻嗪类：氢氯噻嗪 作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收，可抑制尿酸的排泄，引起尿酸血症，影响糖代谢和胆固醇代谢，注意监测肾功能。18B.袢利尿剂 呋塞米 作用于Henle袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂。C.保钾利尿剂 螺内酯 作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，效果不强19肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制RAS系统，改善和延缓心室重塑 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂改善血液动力

11、学血压（后负荷）肺契压（前负荷）减轻神经-内分泌异常逆转左室肥厚改善症状，增加运动耐量延长寿命20ACEI：贝那普利、培哚普利、咪达普利 从小剂量逐渐加起，至慢性期长期用药注意：低血压、干咳、肾功能一过性的恶化、高血钾ARB:氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦注意：除干咳外，同上。醛固酮受体拮抗剂的应用醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 20mg/片 需注意血钾21 ACEI 心衰死亡率 ARB 心衰死亡率有研究表明：必要时ACEI+ARB能进一步降低再住院和死亡率22-受体阻滞剂心率交感神经张力抑制过度、持续的神经激素活性增高心律失常（包括复杂室性心律失常）心肌耗氧 缓解心肌缺血 梗死面积23-受体阻滞剂治疗心

12、衰 适应症: 病情稳定的心功能-级 与利尿剂、ACEI、洋地黄合用 症状好转需2-3月 （症状改善不明显，仍可延缓病情发展）24-B的禁忌证支气管痉挛性疾病，心动过缓（心率60bpm）,二度及二度以上AVB（除非已安装起搏器）明显液体潴留,需大剂量利尿者 周围血管疾病 25（1）慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或 ARB）、受体阻滞剂和醛固酮拮抗而仍持续有症状、心功能级患者； （2）伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合； （3）对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗； （4）已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA级心衰患者均不宜应。常规治疗 地高辛 0.25mg QD 维持量 0.125

13、-0.25mg/日 洋地黄用法26植入性装置：双心室在同步起搏(CRT) ICD 可能使再住院和死亡率心脏移植27急性心力衰竭原因：1.有基础疾病，慢性心衰的急性加重 2.感染性疾病引起。临床表现：呼吸困难、呼吸频率、强迫坐位、面色灰 白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、粉红色泡沫痰听诊：满肺湿罗音 第一心音减弱 频率快 舒张期第3心音而构成奔马律28急性心衰的治疗1.患者取坐位，2.吸氧3.吗啡、咪达唑仑、芬太尼4.快速利尿5.血管扩张剂 硝普钠 异舒吉 硝酸甘油6.洋地黄：快速饱和 西地兰 0.4mg iv 6hr后 0.2mg 6hr后 0.2mg 24小时0.8mg-1.2mg 对急性心肌梗死 急性期24小时内不宜用洋地黄类7.正性肌力药：多巴胺 磷酸二酯酶抑制剂 米力农29 小 剂 量 中 剂 量 大 剂 量 2g/kg/min 5g/kg/min 10g/kg/min 兴奋D1，D2受体 兴奋1受体 兴奋受体 扩A：肾，脑 正性肌力作用，室早 Bp(治疗休克) （缩血管） 多巴酚丁胺只有强心作用多巴胺30 动脉 静脉硝普钠 酚妥拉明 硝酸甘油 ACEI 钙拮抗剂 血管扩张剂31直接扩张A、V适于急重心衰，尤以伴高血压时低血