(2021年)重症医学科中精确容量管理优秀课件

1、重症医学科中精确容量管理第1页，共48页。 对于一个重症患者来说，容量管理始终贯穿其整个治疗过程中。例如一个严重感染性休克的患者，不管其感染灶来自哪里，治疗早期始终是早期积极抗感染和容量复苏，在到达早期容量复苏目标后（如EGDT），需要有效维持患者容量状态，最后在患者感染源逐步得到控制的过程中，需要进行容量递减治疗。第2页，共48页。如何才能准确判断患者容量状态？现代重症医学有多重多样判断患者容量状态的手段：患者症状：意识状态、球结膜水肿情况、清醒患者是否有口渴症状、每小时尿量（包括小便颜色）、毛细血管充盈时间、皮温、皮肤是否存在花斑、腋窝腹股沟皮肤水分情况均可以提示患者的容量状态。床旁B超：

2、人的下腔静脉内径2-2.5cm，在呼吸时由于胸腔内压的变化下腔静脉宽度会发生周期性改变，而床旁B超可以通过测量下腔静脉内径变异度（一般认为变异度大于40%有容量反应性）确定患者容量状态。第3页，共48页。如何才能准确判断患者容量状态？肺动脉漂浮导管（SwanGanz ）：此导管可以测定中心静脉压（CVP）、右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（PAP）及肺小动脉楔压（PAWP，又称肺毛细血管楔压，PCWP）。此外，通过漂浮导管施行温度稀释法（thermodilution）测量心排血量（cardiacoutput，co），计算心指数

3、（CI）、每搏量（SV）、每搏指数（SI）。还可计算出肺循环血管阻力（PVR）和体循环血管阻力（SVR）。给临床医生提供动态、精确可靠的血流动力学数据及心功能状态，指导临床用药。 第4页，共48页。如何才能准确判断患者容量状态？PICCO：该技术较肺动脉漂浮导管操作更加简单，创伤小，可测得临床上需要的所用血流动力学指标。第5页，共48页。PiCCO:Pulse index continuous Cardiac output PiCCO2 PiCCO2 PiCCO2第6页，共48页。1.什么是PiCCO技术? PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力

4、监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管： 脉搏轮廓分析技术中心静脉注射PULSIOCATH校正 经肺热稀释技术注射tTPt7第7页，共48页。 热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEFPiCCO测量下列参数： 脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmxPiCCO测量参数8第8页，共48页。PiCCO 2 连接示意图第9页，共48页。弹丸注射 肺PiCC

5、O 导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8C)或室温盐水( 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高38第38页，共48页。373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS， 48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakka et al , Chest 2002EVLW与死亡率 2ELWI ml/ kg39第39页，共48页。利用 EVLW治疗病人101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测

6、量结果进行治疗。在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天15 天9 天7 天*机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC 组40第40页，共48页。41第41页，共48页。肺血管通透性指数 1PVP increasedPVP normal肺血管通透性升高的病人和正常的病人的EVLWIUnpublished data ELWI* ml/kgGEDI ml/m2 960 800 680 560 Normal GEDI42第42页，共48页。肺血

7、管通透性指数 216位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（CAP）病人的肺血管通透性指数（PVPI）。两组的EVLWI都是 16 ml/kg，但是PVPI不同。from Benedikz et al ESICM 20024PVPI*CHFCAP3243第43页，共48页。PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术病人data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 20033 l/min0PCCO主动脉多普勒测量结果30min.在不停跳CABG中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出理（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。 PCCO反应

8、迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助44第44页，共48页。 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异 - SVV45第45页，共48页。 增加的前负荷容积相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2SVV作为容量反应性的预测指标EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。46第46页，共48页。如何利用PiCCO技术来管