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文档简介

1、临床病历书写规范服从真理，就能征服一切事物普通外科病历韦写规范2.我们应该了解90内容首页流程系统3.谢謝4.内容一.入院记录主诉体格检查现病史检验及其它辅助检查既往史鉴别诊断及诊疗计划个人史及家族史诊断5.主诉主要症状及持续时间,多种症状时应以时间顺序写,如“腹胀、腹痛5天,不排气、排便2天。”一般避免以诊断或检验结果作为主诉,如“肠梗阻2天”。般不超过20个字。6.现病史按照时间先后准确记载发病日期、缓急、诱因、每重要症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。

2、过去检査及治疗情况。注意客观,不能加以主观揣测。7.既往史一般健康状况:如“既往体健”;急性传染病史:如肝炎、结核、菌痢、水痘等;如有需要注明时间及治疗情況既往所患心肺脑等重要脏器疾患病史及目前情况;外伤手术史:如有则记录发生时间、治疗结果、手术情况;药物过敏史:很重要,详细问。既往服药史:是否服用阿司匹林等抗凝药物8.体格检查系统査体:一般状况、头颈胸腹、外阴肛门、脊柱四肢、神经系统顺序专科查体:视触叩听腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,无静脉曲张及溃疡;腹软,全腹无明显压痛反跳痛,无液波震顫,未扪及包块,肝、牌肋下未扪及;叩诊肝浊音界存在,移动性浊音阴性,肝肾区无叩痛;肠呜音正常,

3、无气过水音。9.个人史及家族史烟酒史:烟酒年数,每天支或两数;月经史:13(35/2830)2006-1-10或绝经时间,有无痛经,色、量正常否;出生地、长期留居地工作情况及可能的毒物、化学物接触史;婚姻状况,配偶、子女、兄弟姐妺、父母患类似疾病史及死亡原因10.检验其它辅助检查记录入院24小时内重要的检验、检查结果,不仅仅包括入院时所有的检查结果;所有检查结果应注明时间外院的检查结果应标明“外院”;包括所有阳性结果及重要的阴性结果。11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.78.79.80.81.82.83.谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。CocoChanel62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。刘向63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。孔丘64、人生就是学校。在那里

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