病历档案管理规定

1、病历档案管理规定病历档案管理规定是如何实施制定的呢？下文是病历档案管理规定，欢迎阅读！病历档案管理规定全文根据医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定， 医院为保证档案病历客观、真实、完整，保护病人合法权益 不受侵害，加强病历档案规范化管理，维护医务人员和医院 的合法利益，制定如下规定：一、病历档案管理（一）门诊病历由病人本人负责保管（二）各科室（病区）病历归档前，由各科室（病区）医护人 员负责管理，各级医师应按医疗机构病历管理规定认真填写整理，由科室（病区）质控医师逐一复查，最后交科 （病 区）主任全面审阅，每份病历完善无误后再送交病案室。（三）各科归档病案，由病案室严格验收。凡经审查属重 要

2、缺项，应通知科室（病区）至病案室修正，一周内未修改， 则按审查评分情况计入科室（病区）归档病历质量分。（四）由病案室负责集中管理住院病历档案，负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、档案上架和保管。任何科室（病区）或个人不得以任何理由拖延或拒绝由院病人的病历档案归档。（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿归档病历。使用归档病历者，不得擅自拆卸、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。（六）医院职工（包括进修医师、实习生、研究生 ）不得私自藏匿生院病人病历档案，不得将自己或亲属的病历档案携走放置家中据为已有。非本院医务人员不得直接在病区内翻 阅或携走病历档案。（七）因医疗

3、活动和复印等需要携带住院病历离开临床 科室（病区）时，应由该科室经管医师负责携带和保管住院病 历。（八）医院职工未经管理人员同意，不得擅自进入归档病历库房翻阅病历。（九）病案管理部门和个人应严格执行有关规定，妥善保管病案，严防病案遗失，如果因遗失病案而引发医疗纠纷将 由遗失科室和遗失者负主要责任。二、病历档案调阅管理（一）除涉及对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历资料。（二）因科研、教学需要要查阅本科室病历需经医教部审批同意后查阅，仅限于在病案阅览室查阅，不得外借由病案阅览室。跨科查阅病案，必须填写病历调阅申请书，中请书由申请科（病区）主任

4、、病历所属科室（病区）主任签名及 医教部同意后方可查阅，阅后立即返还，查阅者不得泄露病 人的隐私。（三）公安、司法机关因办理案件需要查阅病历档案时，查阅人必须由具采集证据的法定证明和执行公务人员的有效身份证件后，经医教部审批同意，书面通知病案管理人员 提供服务。（四）经医教部审批同意的其他情况可调阅病历档案。三、病历档案借阅管理（一）为防止病历的丢失引发医疗纠纷和影响医疗纠纷的处理，医院严格控制限制病历档案的借阅，除正常医疗活 动必须借阅外，任何人不得以任何理由借阅病历。（二）对病人实施医疗活动的医师，需要借阅归档病历时，必须办理借阅手续，原则上不得跨科借阅病历档案（三）借阅医院归档病历，只限

5、于临床科室查房会诊、疑 难病例讨论、死亡病例讨论，读片讨论会或病人再次入院需 借由参考的病案。（四）临床经管医师借阅归档病历，应填写病历借阅单， 由科（病区）主任或副主任医师签字同意，并在病案管理室办 理手续后方可借阅。（五）各临床科室医护人员，无权将本科室住院病人的病 历档案，私自借给他人。（六）医院职工外由进修、由国和调离时，必须归还自己 所借的归档病历，签注销病历档案借阅清单后，人事管理部 门方可办理离院手续。（七）凡涉及到医疗事故争议的归档病历，病案管理人员 必须严格执行医疗事故管理条例中的病历复印规定，违 反该规定引起不良后果的，将按当事人责任大小，遵照医院“四、病历档案复印管理（一

6、）根据医疗机构病历管理规定，在医教部审批同 意后，提供病历档案复印。（二）我院受理下列人员或机构复印病历档案资料的中请:1、病人本人或其代理人；2、死亡病人家属及其代理人；3、保险机构、公安、司法机关。（三）医教部受理复印病历申请时，申请人须按下列要求 提供有关证明材料。1、申请人为病人本人的，应提供其有效身份证明 ；2、申请人为病人代理人的，应提供病人及其代理人的 有效身份证明，申请人与病人代理关系的法定证明材料3、申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人的死亡 证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡病人近亲属 的法定证明材料；4、申请人为死亡病人近亲属代理人的，应当提供病人 的死亡证明，

7、死亡病人近亲属及其代理人的有效身份证明， 死亡病人与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡病 人近亲属代理关系的法定证明材料 ；5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件， 承办人员的有效身份证明，病人本人或其代理人同意的法定 证明材料；病人死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人 员的有效身份证明，死亡病人近亲属或其代理人同意的法定 证明材料，合同或者法律另有规定的除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的， 公安司法机关应由具采集证明的法定证明及执行公务人员 的有效身份证明。（四）申请复印病历档案资料，必须填写申请表，经医教 部登记、审核后，通知病案室提供病历资料客观部分的

8、复印， 并在申请人核对无误共同签字后，加盖证明印章。（五）住院病人住院期间的病历，因医疗活动或病人需要复印病历资料时，必须按照上述第 3条（1）（2）之规定提供有 关证明材料，并经医教部审核同意后，由临床科室（病区）医师负责携带和保管病历资料到病案资料室复印。在经管医师 和申请人在场的情况下，提供复印病历档案资料的客观部 分，并经申请人核对无误后，在病人、医师和病案室负责提 供复印工作人员共同签字后，加盖证明印章。（六）医院提供复印病历档案资料，可按照规定收取工本费。（七）医院提供申请人复印的病历档案资料包括：住院病 历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单 （检 验报告）、医学影像

9、检查资料、特殊检查 （治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、由院 记录。病历的作用是什么病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处 理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人 员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一 丝不苟。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有 重要的作用。1、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措 施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患 者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回 顾，可以从中汲取经验、教训，改进工作，提高医疗质量。2、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。 通

10、过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践 密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和 医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。3、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历 总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内 在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。4、医院管理：大量的病历资料分析可以客观地反映由 医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风 等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要 指标。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问 题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一， 也是加强医院管理、提高医院管理水