新生儿血气分析及病情危重程度相关性分析

1、-. z.新生儿血气分析与病情危重程度相关性分析摘要目的：总结 NICU 新生儿实验室检查结果，分析其与危重程度和预后的相关性，为临床衡量病情轻重和判断预后提供实验室依据。方法：收集医科大学附属儿童医院 2015 年 7月至 12月 NICU 收治的资料完整的 250 例新生儿的病例资料，对其一般情况、实验室检查结果包括血常规、血糖、电解质及血气分析进展回忆性分析，比拟不同危重组和不同预后组的各种实验室检查结果。结果：1本研究250例新生儿，男性患儿178例，女性患儿72例；早期新生儿占91.1%；早产儿占 61.3%，足月儿占 38.7%；平均出生体重为2372.40743.29g，其中超低

2、出生体重儿、极低出生体重儿、低出生体重儿、正常出生体重儿和巨大儿分别占 0.8%、9.3%、46.0%、42.3%和 1.6%。2所有患儿中主要诊断为新生儿肺炎和 NRDS 的患儿占 86.3%；治愈组、好转组和死亡或放弃组分别占 48.8%、45.6%和 5.6%；66.1%患儿住院天数在 14d 之；根据 NCIS 评分，其中极危重者 4 例占1.6%，危重者 169 例占 67.6%，非危重者 77 例占 30.8%。3日龄3d，白细胞减少、正常和增多者分别占 1.0%、82.7%和 16.3%。日龄3d，白细胞减少、正常和增多者分别占 5.0%、85.0%和 10.0%；足月儿中中性粒

3、细胞减少占 26.0%25/96 例，早产儿中性粒细胞减少占 17.1%26/152 例。4所有患儿平均 pH 值 7.190.12，pH 值降低者占 71.4%。血乳酸波动于 0.715mmol/L，2mmol/L 者占 7.2%18/250 例，25mmol/L 者占 51.6%129/250 例，5mmol/L 者占 41.2%103/250例，其中乳酸酸中毒占所有患儿的 33.1%。HCO3-波动在 349.5mmol/L，HCO3-降低者占 79.1%。5除了在新生儿危重病例评分中已包括的实验室指标外，WBC、ANC、血乳酸和 HCO3-在不同危重等级组间比拟有显著的统计学差异P0.

4、05，随着危重程度加重，WBC、ANC 和血乳酸升高，而 HCO3-降低。6在所有实验室指标中，pH 值和乳酸在不同预后组之间比拟有显著的统计学差异P0.05，死亡或放弃组的 pH 值最低，好转组的 pH 值最高，而死亡或放弃组的血乳酸水平最高，治愈组的血乳酸水平最低。结论：1NICU 患儿主要以早期新生儿、早产儿及低体重新生儿为主，病因大多为呼吸系统疾病。2绝大多数 NICU 患儿存在不同程度的血气紊乱，包括 pH 值及 HCO3-降低，血乳酸水平升高或乳酸酸中毒。3血乳酸水平和 NCIS 有显著的相关性，危重程度越重，血乳酸水平越高。4血乳酸水平和预后也有显著的相关性，预后越差，血乳酸水平

5、越高。故血乳酸水平测定对新生儿危重病例早期诊断是一项简易而灵敏的指标，并对预后判断有一定帮助，有望成为 NCIS 中的又一衡量病情轻重的量化指标。关键词：新生儿；重症监护病房；血气分析；病情危重评分；相关性AbstractObjective: To summarize the results of laboratory e*amination of neonatal NICU, analyze its correlation with the severity and prognosis of the clinical measure of the severity and prognosis

6、 judgment and provide laboratory evidence.Methods: collection of the childrens Hospital of Chongqing Medical University from July 2015 to 12 months in NICU data of 250 cases of neonatal clinical data, on the general situation, laboratory test results (including blood routine, blood glucose, electrol

7、ytes and blood gas analysis of) were retrospective analysis, parison of different risk reorganization and different prognostic groups of laboratory tests.Results: (1) the study of 250 cases of neonatal, 178 cases of male patients, 72 cases of children with women; early neonatal accounted for 91.1%;

8、premature children accounted for 61.3%, full-term infants accounted for 38.7%; average birth weight was (743.29 2372.40 + G, the ultra low birth weight infants, very low birth weight infants, low birth weight infants and normal birth weight and macrosomia accounted for 0.8%, 9.3%, 46.0%, 42.3% and 1

9、.6%. (2) all children in primary diagnosis for children with neonatal pneumonia and NRDS 86.3%; cure group, improved group and death or abandon the group accounted for 48.8%, 45.6% and 5.6%; 66.1% in hospitalization time in 14 days; according to NCIS score, which critically severe in 4 cases (1.6%),

10、 critical, 169 cases (67.6%), non critical, 77 cases (30.8%). (3) days of age less than or equal to 3D, leukopenia, and normal increase accounted for 1%, 82.7% and 16.3%. Day old 3D, decreased white blood cells, normal and increased respectively, accounting for 5.0%, 85.0% and 10.0%; reduction in ne

11、utrophils in full-term infants accounted for 26.0% (25/96 cases), preterm infants neutrophil decrease accounted for 17.1% (26/152 cases).(4) the average pH value of all the patients was 7.19 + 0.12, and the pH value decreased by 71.4%. Fluctuation of blood lactic acid to 0.7 15mmol / L, 5 mmol / L 4

12、6.2 41.2% (103/250 cases), the lactic acidosis accounted for 33.1% of all patients. HCO3- fluctuations in 3 HCO3-, 49.5mmol/L decreased 79.1%. (5) e*cept in the neonatal critical illness score have been included in the laboratory inde*es, WBC and ANC, blood lactic acid and HCO3 - in different critic

13、al levels between groups had significant statistical difference (P 0.05), along with the aggravation of the severity, WBC and ANC and elevation of blood lactic acid and HCO3 - reduced. (6) in all laboratory inde*es, pH and lactate between different prognostic groups pared with significant statistica

14、l difference (P 0.05), death, or give up group the pH minimum and improvement group the pH value was the highest, and death or give up group of blood lactic acid level the highest cure group of blood lactic acid level was the lowest.Conclusion: (1) NICU in children mainly in the early newborn, prema

15、ture and low birth weight newborns, the cause of the disease is mostly respiratory diseases. (2) most NICU patients have different levels of blood gas disorder, including pH and HCO3-, the level of blood lactic acid or lactic acidosis. (3) there was a significant correlation between the level of blo

16、od lactic acid and NCIS, the more severe the critical degree, the higher the level of blood lactic acid. (4) there was a significant correlation between blood lactic acid level and prognosis, the worse the prognosis, the higher the level of blood lactic acid. It is a simple and sensitive inde* to me

17、asure the blood lactic acid levels in the early diagnosis of neonatal critical cases, and it is helpful for the prognosis of the patients, and it is e*pected to be another measure of the severity of the disease in NCIS.Keywords: newborn; intensive care unit; blood gas analysis; critical illness scor

18、e; correlation引言在医疗技术不断开展的过程中，我国经济相对兴旺地区的二、三级医院相继建立新生儿重症监护中心(neonatal intensive care unit， NICU)，随着机械通气、持续呼气末正压通气技术和肺外表活性物质治疗的开展与普及，新生儿特别是早产儿的存活率也明显提高。日本有报道，从 2000 年到 2005 年日本国新生儿死亡率分别从17.7%降至13.0%，而 NICU 中新生儿的死亡率也 21.5%降至 17.0%1。NICU 除了提供一系列完整的医疗护理外，还配备了各种先进监护仪器和各级训练有素的专职医护人员，以便应对和处理围产期最复杂的新生儿疾病。随着

19、 NICU 在各医院的建立，许多危重患儿得到成功的救治，但也有局部病例因病情估计缺乏而延误了抢救时机，相反，局部本不属于危重病例却因评价标准不同而被错划入危重病进展了一系列不必要的抢救处理。因此，2001 年中华医学会急诊学分会儿科学组、中华医学儿科学分会急诊学组、新生儿学组在总结大量经历的根底上提出了新生儿危重病例评分法neonatal critical illness score，NCIS(草案)，该评分法以生命体征及生化检验结果为依据(包括心率、血压、呼吸、氧分压、酸碱度potential of hydrogen，pH、血钠、血钾、肌酐或尿素氮、红细胞压积、胃肠表现十个方面)，经过多个

20、NICU 试行后推广应用，对于正确评估病情，更准确地掌握病情，预测死亡危险性有重要意义，其应用使极危重、危重的患儿得到及时治疗，而非危重患儿则可减少不必要的医疗费用，极大限度地杜绝了医疗的浪费2。在该评分法中实验室指标即占了 6 项，包括氧分压、pH值、血钠、血钾、肌酐或尿素氮、红细胞压积，故可以看出实验室指标在危重新生儿评估中起了重要作用，可以排除*些人为判断因素的干扰，同时我们也在思考是否有其他实验室检查能够更好更准确地评估危重新生儿病情的危重状态，比方说血乳酸、血磷、血糖、白细胞、中性粒细胞等。本研究回忆性分析了 250 例 NICU 新生儿的病例资料，收集其入院 24 小时各项实验室指

21、标包括血气分析中的pH值、动脉血乳酸和碳酸 氢bicarbonate ，HCO3-浓度、血常规、血糖及电解质，分析实验室检查结果与 NCIS的相关性，以及在危重程度及预后评判方面的作用。本研究收集我院2015年7月至12月NICU 收治的资料完整新生儿的病例资料，按照新生儿危重病例评分法标准，将所有新生儿分成不同危重组及不同预后组，分析收集其入院24小时血气分析的各项指标PH值、氧分压、二氧化碳分压、血乳酸、碳酸氢盐、碱剩余、血糖、阴离子间隙、血钠、血钾，比拟不同组的血气分析结果。根据通过分析总结新生儿血气分析结果，分析其与 NCIS以及预后的相关性，对于正确评估新生儿的病情，使危重新生儿得到

22、及时的诊治，同时又合理医疗配置，最大限度地杜绝医疗浪费都有重要的作用，为临床衡量病情轻重和判断预后提供实验室依据。1.资料及方法1.1临床资料医科大学附属儿童医院 2015 年7月至 12 月 NICU 收治的 250 例完整的新生儿病例资料。本研究中，男性占 71.2%178/250 例，女性占 28.8%72/250 例，男女比例约为 2.4:1。入院时日龄：患儿日龄最小 0.04d，最大 28.21d，中位数为 0.21d，其中早期新生儿earlynewborn占 90.8%227/250 例，晚期新生儿late newborn占 9.2%(23/250 例)。胎龄：最短 27.14w，

23、最长 41.71w，中位数 35.64w，其中早产儿占 61.3%153/250例，足月儿占 38.7%97/250 例，过期产儿占 0%0/250 例。出生体重：平均出生体重为2372.40743.29g，最轻为 856g，最重为 5215g。其中超低出生体重e*tremely low birth weight， ELBW儿占 0.8%2/250 例，极低出生体重very low birth weight， VLBW儿占 9.3%23/250 例，低出生体重儿low birthweight， LBW占 46.0%115/250 例，正常出生体重儿normal birth weight， NB

24、W占 42.3%106/250 例，巨大儿占 1.6%(4/250 例)。见图 1-1。表 1-1 新生儿危重病例评分法检查工程测定值入院分值病情1病情2出院月 日月 日月 日月 日心率次/min180444480-100或160-1806666其余10101010血压；收缩压mmHg100444440-50或90-1006666其余10101010呼吸次/min100444420-25或60-1006666其余10101010PaO2mmHg50444450-606666其余10101010PH值7.5544446666其余10101010Na+mmol/L1604444120-130或15

25、0-1606666其余10101010K+mmol/L944442-2.9或7.5-96666其余10101010Crmol/L132.64444114-132.6或876666其余10101010BUNmmol/L14.344446666其余10101010红细胞积压0.244446666其余10101010胃肠表现腹胀并消化道出血4444腹胀和消化道出血6666其余10101010双胎：双胎或多胎者占 18.0%45/250 例，单胎者占 82.3%205/250 例；宫窘迫：有宫窘迫史者占 17.2%43/250 例，无宫窘迫史者占 79.6%199/250 例，不详者占 3.2%8/2

26、50 例；胎膜早破：母亲有胎膜早破史者占 30.8%77/250 例，无胎膜早破者占 68.1%170/250例，不详者占 1.2%3/250例；出生时或生后窒息史：患儿在其出生时或生后有窒息史者占 38.0%95/250 例，无窒息史者占 60.0%150/250 例，不详者占 2.0%5/250 例。主要诊断：新生儿肺炎占73.6%184/250 例，呼吸窘迫综合征respiartory distresssyndrome，RDS占12.8%32/250例，缺氧缺血性脑病hypo*ic-ischemicencephalopathy，HIE占 3.6%9/250 例，病理性黄疸和新生儿窒息各占

27、 1.2%3/250例，胎粪吸入性肺炎、颅出血、营养不良、左侧气胸和新生儿出血症各占 0.8%2/250 例，心源性休克、完全性肺静脉异位引流、肺出血、十二指肠隔膜、先天性右侧膈疝、新生儿低血糖症、呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎necrotizingenterocolitis， NEC和食道闭锁各占 0.4%1/250 例。见表 1-2。表 1-2 250例 NICU 患儿的主要诊断主要诊断 病例数 百分比新生儿肺炎 18373.6%HIE 9 3.6%病理性黄疸 3 0.8%RDS31 12.8%新生儿窒息 3 0.8%营养不良 2 0.8%胎粪吸入性肺炎 2 0.8%左侧气胸 20.8%颅出血

28、 20.8%新生儿出血症 2 0.8%十二指肠隔膜 10.4%心源性休克 1 0.4%先天性右侧膈疝 1 0.4%肺出血 10.4%呼吸暂停 1 0.4%新生儿低血糖症 1 0.4%食道闭锁1 0.4%NEC 10.4%引流10.4%完全性肺静脉异位10.4%1.2 方法 病情危重程度判断标准250 例患儿均在入院后 24 小时用 NCIS 进展危重评分，其中90 分为非危重组，7090 分为危重组，70 分为极危重组。见附表 1。 预后判断标准按不同预后分为三个等级组，治愈组、好转组和死亡或放弃组。治愈标准: 1. 无呼吸暂停；2. 停顿吸氧；3. 自行吃奶；4. 室温下体温稳定；5. 主要

29、诊断治愈，如有败血症及坏死性小肠结肠炎等短期合并症者均已治愈。好转: 病情较入院减轻，但仍有反复，停顿治疗出院无即刻生命危险。放弃: 停顿治疗有即刻生命危险。死亡: 院死亡。实验室方法血气分析pH 值、血乳酸和 HCO3-采用美国 IL 公司生产的 GEM Premier 3000血气分析仪。血常规采用 sysme* *T-2000i 全自动血细胞分析仪。血糖、血镁和血磷采用美国 DADE 公司的 Dimension R*L 全自动生化分析仪。血钠和血钾采用IMS-972 全自动电解质分析仪。先对血气分析仪进展定标，做好检查前各项准备工作，由专人抽取动脉血 0.1ml，迅速注入血气片的小孔，滴

30、入试剂片的加样孔注意注射器针尖不可接触加样孔壁样品必须加满加样孔也不可过满溢出，加样必须迅速连续以免暴露于空气中过久或混入空气引起误差，待血气片的管道充满血后合上孔盖压紧，插入血气仪对应的槽，按提示按 Enter 键，待出现提示指令后输入实验对象的编号住院号，血气仪将进入自动处理系统，约两分钟后屏幕上便会显示结果，包括 pHH+浓度负对数、PO2氧分压、PCO2二氧化碳分压、HCO3-碳酸氢根、BE碱剩余、SO2氧饱和度值。用配套打印机打印检测结果3。 统计学方法应用 SPSS17.0 统计分析软件进展分析。定量资料：正态分布资料用均数标准差表示，偏态分布资料采用中位数围表示，由于大多数资料为

31、偏态分布或方差不齐，故采用 Kruskal-Wallis 秩和检验，P0.05 认为有统计学意义。2. 结果2.1新生儿病情危重程度经新生儿危重病例评分法评分后，250例患儿中极危重者占 1.6%4/250 例，危重者占 67.6%169/250 例，非危重者占 30.8%77/250例。转归治愈组占 45.6%(114/250 例)，好转组占 48.8%(122/250 例)，死亡或放弃组占5.6%(14/250 例)，其中死亡 2 例，放弃 12 例。住院天数最短 0.04d，最长 95.92d，中位数 11d，其中 07d 者占 31.9%79/250 例，714d 者占 34.3%86

32、/250 例，14d 以上者占 33.9%(85/250 例)。故大多数患儿住院天数在 14d 之占 66.1%。 实验室检查结果1血钠：114.8163.3mmol/L，中位数为 139.9mmol/L。血钠130mmol/L 者占 2.8%7/250 例，130150mmol/L 者占 96.0%240/250 例，150mmol/L 者占 1.2%3/250 例。2血钾：2.829.72mmol/L，中位数为 4.78mmol/L。血钾3.5mmol/L 者占 6.5%16/250例，3.55.5mmol/L 者占 71.0%(177/250例)，5.5mmol/L 者占 22.6%57

33、/250例。3pH 值：6.837.69，平均 7.190.12。pH 值7.35 者占 71.4%178/250例，7.357.45 者占 19.4%49/250例，7.45 者占 9.3%23/250例。4血乳酸：0.715mmol/L，中位数为 4.3mmol/L。血乳酸2mmol/L 者占 7.3%18/250例，25mmol/L 者占 51.6%129/250例，5mmol/L 者占 41.1%103/250 例。其中乳酸酸中毒乳酸水平持续升高通常5mmol/L并伴有代性酸中毒PH7.35时)占 33.1%82/250例。5HCO3-：3-349.5mmol/L，中位数为 19.3m

34、mol/L。HCO3-22mmol/L 者占 79.1%197/250例，2227mmol/L 者占 16.1%41/250 例，27mmol/L 者占 4.8%(12/250 例)。2.2血气分析实验室指标和 NCIS的相关性由于样本大多数都为偏态分布或方差不齐，故采用 Kruskal-Wallis 秩和检验比拟各实验室指标和 NCIS 的关系，WBC、ANC、乳酸和 HCO3-在不同危重等级组间比拟有显著的统计学差异，见表2-1由于 NCIS 中包括了pH值、血钠和血钾，故这三项指标未作比拟。表 2-1 各实验室指标和 NCIS 的关系2值P 值血糖5.6460.059HGB0.1130.

35、945乳酸10.1750.003#ANC7.2930.026#血磷4.5230.104RBC0.0500.976PLT1.7920.408HCO3-11.5330.006#WBC0.1130.038#血镁0.4050.816注：#代表P0.05，即研究结果存在统计学意义。WBC指标和NCIS相关性NCIS 与 WBC 的相关性有显著的统计学意义，各组间的平均秩次见表2-2，由此可见极危重组的 WBC 水平最高，非危重组的 WBC 水平最低。表2-2 NCIS 和 WBC 的关系危重分组 例数 平均秩次非危重组77112.20危重组 169128.40极危重组 4194.502.2.2 ANC指

36、标和NCIS相关性NCIS 与 ANC 的相关性有显著的统计学意义，各组间的平均秩次见表2-3，由此可见极危重组的 ANC 水平最高，非危重组的 ANC 水平最低。表2-3 NCIS 和 ANC 的关系危重分组 例数 平均秩次非危重组77110.77危重组 169129.04极危重组 4194.75 血乳酸指标和NCIS相关性NCIS 与血乳酸的相关性有显著的统计学意义，各组间的平均秩次见表2-4，由此可见极危重组的血乳酸水平最高，非危重组的血乳酸水平最低。表2-4 NCIS 和血乳酸的关系危重分组 例数 平均秩次非危重组77115.50危重组 169126.02极危重组4231.502.2.

37、4 HCO3-指标和NCIS相关性NCIS 与 HCO3-的相关性有显著的统计学意义，各组间的平均秩次见表2-5，由此可见极危重组的 HCO3-水平最低，非危重组的 HCO3-水平最高。表2-5 NCIS 和 HCO3-的关系危重分组 例数 平均秩次非危重组77135.94危重组 169121.94极危重组 414.632.3血气分析实验室指标和预后用 Kruskal-Wallis 秩和检验比拟各实验室指标与不同的预后组治愈组、好转组和死亡或放弃组的相关性，发现 pH 值和乳酸在不同预后组之间比拟有显著的统计学差异P0.05，见表2-6。表2-6 各实验室指标和预后的关系2值P 值血糖1.43

38、90.487HGB2.4900.288乳酸7.0170.030#ANC2.2190.330血磷1.9570.376RBC5.0840.079PLT3.6590.160HCO3-2.4530.293WBC0.4080.816血镁4.9580.084pH 值13.0460.001#血钠1.3720.504血钾1.0120.603注：#代表P0.05，即研究结果存在统计学意义。2.3.1 pH值和预后的相关性患儿预后与 pH 值的相关性有显著的统计学意义，各组间的平均秩次见表 2-7，由此可见死亡或放弃组的 pH 值水平最低，好转组的 pH 值水平最高。表 2-7 预后和 pH 值的关系转归分组 例

39、数 平均秩次治愈组114126.95好转组 122129.96死亡或放弃组 1457.54 血乳酸和预后的相关性患儿预后与血乳酸的相关性有显著的统计学意义，各组间的平均秩次见表 2-8，由此可见死亡或放弃组的血乳酸水平最高，治愈组的血乳酸水平最低。表2-8 预后和血乳酸的关系转归分组 例数 平均秩次治愈组114116.72好转组 122126.52死亡或放弃组 14169.823.讨论20 世纪 70 年代初起随着对围产期新生儿疾病特异性认识的不断提高，人们意识到新生儿严重疾病需要特殊的医疗单位照顾，以后开场逐渐形成和完善了危重新生儿病室称新生儿重症监护病室NICU，并逐渐形成了以 NICU

40、为中心的地区性三级新生儿医疗救护协作系统和转运系统，使新生儿病死率大为降低。NICU 专收需要密切监护或抢救治疗的婴儿，主要包括：(1)高危妊娠、或分娩过程有并发症者所分娩婴儿。(2)出生时 Apgar 评分3 分，10 分钟 Apgar 评分6 分，生后 1小时有病理病症者。(3)需要进展呼吸管理的新生儿，因各种原因引起急、慢性呼吸衰竭，需行氧疗、气管插管及机械通气者。(4)严重反复呼吸暂停发作者。(5)反复惊厥发作者。(6)各种原因所致休克。(7)极低出生体重儿、小于或大于胎龄儿、过期产儿。(8)有单个或多个脏器功能衰竭者。(9)外科手术前、后如食道气管瘘，先天性心脏病等。(10)严重心律

41、紊乱，严重水、电解质紊乱。(11)确诊溶血病需换血者。(12)糖尿病母亲婴儿或严重畸形儿。本研究 250 例收治 NICU 的新生儿中早期新生儿占 91.1%(226/250)；收治的新生儿中以早产儿居多占 61.3%，并以低体重儿多见，其中超低出生体重儿、极低出生体重儿、低出生体重儿、正常出生体重儿和巨大儿分别占0.8%、9.3%、46.0%、42.3%和 1.6%。这些 NICU 患儿主要诊断多为呼吸系统疾病，如肺炎、NRDS、新生儿窒息、胎粪吸入性肺炎等；NRDS、新生儿窒息及胎粪吸入性肺炎一般在出生时或出生后即有明显的临床表现而收治入院；有一局部病人来源于危重新生儿转运网络。3.1新生

42、儿脐血血气的影响因素凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因都会造成胎儿缺氧窒息进而引起胎儿血气变化。 母亲因素 Annk、Skelto AK等研究认为母亲的年龄，安康状况，饮酒抽烟与否均会影响脐血血气分析值4。Roemer认为分娩时母婴为一整体，母亲的呼吸将决定母体的 PCO2，从而影响脐静脉血的 PCO2及 PH 值5。产科疾病如妊高征、胎盘功能不全、胎盘早剥前置也会影响脐血血气分析值。 分娩因素1脐带绕颈、受压、打结、扭转等都会造成胎儿供血受影响； Daniele在对脐带过度扭曲胎儿研究发现 pH7.05。2分娩方式 Loh等对 135 名正常阴道产和 52 名非因胎儿宫窘迫为指征的剖

43、宫产儿进展脐带血血气分析发现，阴道产儿和剖宫产儿脐动脉血 pH 平均值并无显著性差异，臀位顺产儿较头位顺产儿脐血 pH 值低6。而芳清等对 31 名正常阴道产和 63 名剖宫产儿进展脐带血血气分析发现，阴道产儿和剖宫产儿脐动脉血 pH 平均值有显著性差异7。3产程中的麻醉、镇痛剂等药物使用不当均可造成胎儿呼吸抑制引起血气变化。而 Thorp JA等研究发现分娩时假设正确使用催产素对脐动脉血气分析影响不大8。胎儿因素 Arikan等研究发现，脐血 pH 平均值在早产儿较足月儿高，BE 值在过期产儿较足月儿低，而血氧饱和度受胎龄影响不大。Wiberg等认为，脐动脉血 PCO2与胎龄延长呈正比是由于

44、随胎龄增长胎儿在宫生长的CO2负荷亦增多所致9。胎盘去除 CO2的能力不随胎龄增加而衰减，故脐静脉血 PCO2不随之增加，脐动静脉血氧差值则增大。而 Dickinson JU等得出脐动脉血气分析早产儿与足月儿无显著性差异10。Levy BT等研究发现生长受限儿 pH 值偏低，Fuchi L、Suh YH等研究双胎儿中第二个娩出儿 PH 值下降率增加11。3.2新生儿脐血采集方式和血气分析的正常参考值新生儿脐血采集方式在新生儿娩出且尚未建立自主呼吸时，用两把止血钳钳夹一段脐带，以肝素化注射器抽取该段脐带的动、静脉血，标本密封立即送检。该方法对母婴均无创，操作简单，易掌握。一般情况下，只采脐动脉血

45、标本，因脐动脉血直接来自胎儿，能最准确地反映胎儿情况，而脐静脉血来自胎盘，只反映母体酸碱状况和胎盘功能，脐静脉血仅在脐动脉血 pH7.00的新生儿并无病征，应选择pH 7.00作为诊断新生儿窒息的闽值19。但也有分别采用pH7.05， 7.10，7.15， 7.20和(或)BE-l 0mmol/L，-12mmo1/L，-14mmo1lL， -20mmo1/L作为闽值者。有研究中显示新生儿窒息组pH 7.0的仅占35. 29%，由此不难看出以7.0为标准会出现敏感性降低而导致漏诊。有研究分别以7.2， 7.1， 7.0作为pH界值进展了统计分析，发现pH7.1的敏感性为55. 88%，特异性为7

46、3. 08%。虽然pH7.1的敏感性较pH7.2的敏感性略有降低，但特异性却明显增加。假设以7.0为pH界值，特异性仅增加到75. 00%，但敏感性却大幅下降。另有数据分析不同pH界值诊断窒息的准确性:pH7.0敏感性37.7%，特异性10%； 7.05敏感性56.5%，特异性87%； 7.10敏感性71.1%，特异性59.4%； 7.15敏感性84.1%，特异性4.9%； 7.20敏感性100%，特异性27.5%。目前有研究提示PH 7.00新生儿的并发症发生率明显高于PH7.00的新生儿，而且一旦发生并发症，抢救成功率较低。但是，在PH 7.00组有局部新生儿无并发症存在，而在PH % 7

47、.00组仍有局部新生儿存在着各种各样并发症，所以，单凭pH值很难判断其预后。国外文献中从成人ICU常常利用大脑动脉-静脉Pa-vCO2，Pa-vO2差来评估组织耗氧及代情况受到启发，评估脐带血Pa-vCO2，Pa-vO2， PaCO2及BE对所有窒息新生儿预后预测作用。研究者发现: Pa-vCO2敏感性为95%，但特异性较低，PaCO2敏感性稍差，Pa-vO2敏感性、特异性较差，尤为注意是BE特异性达97%，而敏感性不及Pa-vCO220。通过比拟正常组及异常组两组新生儿酸中毒构成比发现，异常组新生儿绝大多数存在代性酸中毒。所以结论认为窒息新生儿如Pa-vCO224mmHg或PaCO280mm

48、Hg而BE-10mmol/L，以单纯性呼吸性酸中毒为主的窒息新生儿仍然有积极抢救必要性，一旦出现代性酸中毒(BE-l0mmol/L)窒息新生儿出现并发症将不可防止。同时有资料显示，脐血pH值降低，PaCO2升高，存在严重的酸中毒，但胎儿出生后，PaCO2下降，pH上升，变化明显而迅速21。局部原因是随着通气的恢复，CO2母亲婴儿脐动脉血气中低pH值，高的PaCO2，增高的NRBC(有核红细胞计数)这可能暗示的慢性宫酸中毒，至今为止无一种敏感的特异性诊断指标，也无统一标准。在远期预后评估价值研究中，目前脐血血气分析值尚无具体诊断标准，由于很多因素都会导致胎儿血气变化，所以对脐血血气的临床价值还有

49、待更进一步的认识和利用。3.3新生儿的动脉血气分析脐血血气分析可以及时并真实地反映胎儿出生时的酸碱平衡状况。10 余年来，脐血血气分析在国际围生医学界已被公认是评价胎儿氧合和酸碱状况的最可靠的指标。正常的血气值可以否认围生期窒息的诊断22。脐血血气分析在协助诊断围生期窒息、指导临床治疗、评估新生儿预后等方面的价值越来越受到重视。本文简述脐血血气的参考围、影响因素及临床意义。脐动脉血气分析即在新生儿娩出且尚未建立自主呼吸时，用两把止血钳钳夹一段脐带，以肝素化注射器抽取该段脐带的动、静脉血，标本密封立即送检，一般情况下只采脐动脉血标本，因脐动脉血直接来自胎儿，能最准确地反映胎儿情况，而脐静脉血来自

50、胎盘，只反映母体酸碱状况和胎盘功能。脐动脉血采集方法对母婴均无创，操作简单、易掌握、花费小。新版国际权威专著和文献中围生期窒息定义为胎盘气体交换障碍导致的胎儿体损伤性的缺氧、代性酸中毒，故出生时脐动脉血气是围生期窒息综合诊断标准中不可缺少的指标23。脐动脉血能直接反映体氧合和酸碱状况，提示窒息的病理生理本质，特异性强，能够快捷客观的预测和诊断新生儿窒息，为新生儿窒息的诊断提供了科学的客观依据。结合高危因素、低Apgar评分、脏器损伤、排除其他病因可以提高诊断的准确性，减少误诊误治，血气值达不到指标可以否认窒息的诊断及其与远期发生脑瘫的关联。因为胎儿脐动脉血气分析诊断新生儿窒息可靠性强，ACOG

51、和AAP已经将其列在诊断围生期窒息的4条必备标准的首位，并规定对存在产前产时高危因素的新生儿应常规查脐血血气分析。AGOG在2006年12月348号决议中指出，在剖宫产中，5 min Apgar评分仍低、生长受限儿、胎心改变、母患甲状腺疾病、宫发烧、多胎要求常规做脐血血气检测，这肯定了脐血血气的重要临床价值24。随着人们对脐血血气临床价值的深入研究且便携式血气仪的应用以及使用费用的降低，这些都将使脐血血气分析更广泛的应用于临床。ACOG美国妇产学会指出脐血血气是胎儿出生时代状态的最客观的反映。胎儿期肺部处于压缩状态，通过脐带与胎盘连接进展气体交换及物质代产物的排泄，正常情况下，胎儿体处于酸碱平

52、衡状态，当胎儿缺血缺氧时，机体通过缓冲系统的调节与 HCO3反响产生 C02，经脐动脉通过胎盘扩散到母血中，以维持胎儿体的酸碱平衡25。当严重缺氧或缺氧持续存在时，胎盘功能及胎儿血的缓冲能力有限，导致 CO2及乳酸蓄积，二氧化碳分压(PC02)增加，碱剩余(BE)及 HCO3值下降，pH 值亦降低，呈混合性酸中毒状态，通过血气分析可及时反映出来。3.4 新生儿的血气监测依临床需要有以下几种：1产前 B 超引导下脐血管穿刺，因有引起损伤、出血、感染的危险，仅限于特殊病例。2产程中胎儿头皮血气监测，但取血较为困难，且易受空气影响。3产程中连续头皮下组织 pH 值监测，因电极操作困难，难以推广。4产

53、程中连续经皮血气监测或经皮脉冲氧饱和度监测，能反映胎儿血气的动态变化，是当前研究的热点。5出生后立即脐血血气监测，可反映产程中血气变化的结局。由于其客观且无创越来越受到重视。3.5新生儿病情危重程度的评估为了正确评估新生儿的病情，使危重新生儿得到及时的诊治，同时又合理医疗配置，最大限度地杜绝医疗浪费，无论是在 NICU 病情评估或者转运过程都需要量化评价危重疾病的严重程度。2001 年中华医学会急诊学分会儿科学组、中华医学儿科学分会急诊学组、新生儿学组在总结大量经历的根底上提出了新生儿危重病例评分法neonatal critical illness score，NCIS(草案)，其容包括两局部

54、：新生儿危重病例评分法讨论稿和新生儿危重病例单项指标。该评分法以生命体征及生化检验结果为依据，包括心率、血压、呼吸、氧分压、酸碱度potential of hydrogen，pH、血钠、血钾、肌酐或尿素氮、红细胞压积、胃肠表现十个方面，分极危重、危重、非危重三个等级26。该评分法经多个 NICU 试行后推广应用，指标较客观，适合我国的国情，对于正确评估病情，更准确地掌握病情，预测死亡危险性有重要意义。在对我院 250 例 NICU 新生儿的实验室结果进展分析中，我们也发现平均 pH值 7.190.12，pH 值降低的患儿占 71.4%，HCO3-降低者占 79.1%，提示绝大多数NICU 患儿

55、存在不同程度的 pH 值及 HCO3-降低。此外，NICU 患儿血乳酸为 0.715mmol/L，2mmol/L 者占 7.3%18/250 例，25mmol/L 者占 51.6%129/250例，5mmol/L 者占 41.1%103/250 例，其中乳酸酸中毒占所有患儿的 33.1%。提示我们血乳酸水平升高或乳酸酸中毒可能与病情危重有关。3.6新生儿血气分析结果讨论根据 NCIS 将所有患儿分成极危重组、危重组和非危重组，极危重者占 1.6%4/250例，危重者占 67.7%169/250例，非危重者占 30.6%77/250例。进一步分析各组实验室指标与 NCIS 的关系后我们发现：在各

56、实验室指标中，WBC、ANC、血乳酸和 HCO3-在不同危重等级组间比拟有显著的统计学差异P0.05，随着危重程度加重，WBC、ANC 和血乳酸越高，而 HCO3-越低。提示 WBC、ANC、HCO3-及血乳酸浓度与 NICU 患儿疾病危重程度相关。但对不同日龄的患儿分别进展 WBC 的比拟发现：日龄3d，白细胞减少、正常和增多者分别占 1.0%、82.7%和 16.3%。日龄3d，白细胞减少、正常和增多者分别占 5.0%、85.0%和 10.0%。故大多数患儿的 WBC 均在正常围，仅少局部有白细胞增多。同时由于日龄不同，即便是正常新生儿，生后数天白细胞和中性粒细胞绝对值的波动围也较大，故不

57、适合作为危重评估的指标。碳酸氢根在本研究中指的是标准碳酸氢盐，是全血在 37、血红蛋白完全氧合和用氧分压为 40mmHg 的气体平衡后测得的血浆 HCO3-含量。它是表示代性酸碱平衡紊乱的指标。不受呼吸因素的影响。正常值为 242227mmol/L。新生儿较低，出生时为 18.71.8 mmol/L，510 分钟为 16.71.6 mmol/L，以后渐升，24 小时为 20.21.3 mmol/L，7 天后 21.81.3 mmol/L。可能是因为新生儿的肾脏排出 HCO3-的阈值低于成人。HCO3-增高为代性碱中毒或呼吸性酸中毒的肾脏代偿27。降低为代性酸中毒或呼吸性碱中毒的肾脏代偿。由于

58、NICU 患儿常由于缺氧而使酸性代产物如乳酸等产生过多而排出障碍，故常有代性酸中毒使得 pH 值及 HCO3-降低。因此，HCO3-和血乳酸及 pH 值都有一定关联。乳酸是体葡萄糖无氧酵解的正常产物，其产生的量与氧债、低灌注程度及休克的严重程度有关。正常血乳酸水平为 1.00.5mmol/L，危重患者可到达2mmol/L 以上。乳酸水平增高的同时可伴有或不伴有代性酸中毒，当血乳酸浓度轻、中度升高2-5mmol/L而无代性酸中毒时称为高乳酸血症。而乳酸水平持续升高通常5mmol/L并伴有代性酸中毒PH7.35时称乳酸酸中毒。本次研究的 250 例 NICU 新生儿中，血乳酸波动在 0.715mm

59、ol/L 之间，2mmol/L 者占 7.3%18/250例，25mmol/L 者占 51.6%129/250例，5mmol/L者占 41.1%103/250例，其中乳酸酸中毒占所有患儿的 33.1%。说明危重儿易发生乳酸代紊乱，产生高乳酸血症，其发生机制为：当新生儿存在呼吸窘迫、窒息、肺炎等呼吸系统疾病时都会出现缺氧，组织无氧代使得血乳酸水平增高。窒息、缺氧等应激致高儿茶酚胺血症。肾上腺素通过作用于骨骼肌的2受体，一方面可以增加 CAMP 生成，并使得 Na+/K+-ATP 酶活性上调，另一方面刺激肝糖分解及糖酵解，以产生 ATP 供 Na+/K+-ATP 酶消耗。然而糖酵解速度的加快必然导

60、致了乳酸生成增加。乳酸利用障碍和去除下降，早产儿的肝肾功能均较差，使得乳酸的去除下降。许多危重患儿都存在感染，如肺炎、败血症等，感染介导的*些炎性介质对丙酮酸脱氢酶系活性有一定影响丙酮酸脱氢酶可被毒素抑制28。在这种情况下，乳酸水平的提高不是继发于低氧血症，而是丙酮酸的增加，同时乳酸/丙酮酸的比值不会增加、伴有急性肺损伤的脓毒症病人肺实质乳酸释放增加等也是致病因素。因此血乳酸水平是在评判危重程度方面的一个重要实验室指标。3.7新生儿血气分析同病情危重程度的相关性有学者报道高乳酸血症与疾病预后有关系，高乳酸血症常警示着患者持续存在着组织灌注缺乏或缺氧等因素，以及存在炎病症态下的乳酸利用缺陷，也预