(管理制度)医院产科急救中心制度汇编

1、产科急救中心制度汇编XX 人民医院二壹二年名目壹、妇产科急危重症管理制度和孕产妇急救小组工作制度 HYPERLINK l _TOC_250040 孕产妇急危重症管理制度1 HYPERLINK l _TOC_250039 危重孕产妇的急救、转运制度2 HYPERLINK l _TOC_250038 高危妊娠管理制度3 HYPERLINK l _TOC_250037 重症监护制度4 HYPERLINK l _TOC_250036 会诊制度5 HYPERLINK l _TOC_250035 新生儿窒息复苏制度5产科危重症病例评审制度6 HYPERLINK l _TOC_250034 急危重症及死亡病

2、例争辩制度7 HYPERLINK l _TOC_250033 急救药品管理制度7 HYPERLINK l _TOC_250032 危重病人抢救方案制度8 HYPERLINK l _TOC_250031 抢救用血管理制度8 HYPERLINK l _TOC_250030 孕产妇急救小组工作制度9 HYPERLINK l _TOC_250029 二、产科各项工作制度 HYPERLINK l _TOC_250028 消毒灭菌和隔离制度10 HYPERLINK l _TOC_250027 产科门诊工作制度12 HYPERLINK l _TOC_250026 高危妊娠门诊工作制度13 HYPERLINK

3、 l _TOC_250025 门诊手术室工作制度14 HYPERLINK l _TOC_250024 产科宣教室工作制度14 HYPERLINK l _TOC_250023 待产室工作制度15 HYPERLINK l _TOC_250022 产房工作制度16 HYPERLINK l _TOC_250021 产科抢救室工作制度17 HYPERLINK l _TOC_250020 爱婴医院工作制度17 HYPERLINK l _TOC_250019 三级医师查房制度18 HYPERLINK l _TOC_250018 手术分级管理制度20 HYPERLINK l _TOC_250017 手术审批制

4、度22 HYPERLINK l _TOC_250016 转诊制度22 HYPERLINK l _TOC_250015 病历书写制度23疑难病历争辩制度26 HYPERLINK l _TOC_250014 孕产妇、围产儿死亡争辩制度26 HYPERLINK l _TOC_250013 孕产妇、围产儿死亡及诞生缺陷方案制度27 HYPERLINK l _TOC_250012 诞生医学证明管理制度28 HYPERLINK l _TOC_250011 新生儿疾病筛查制度28 HYPERLINK l _TOC_250010 产科医疗质量管理制度29产科急救中心年度医疗质量指标30产科医疗安全制度31 H

5、YPERLINK l _TOC_250009 产科急救中心培训制度32 HYPERLINK l _TOC_250008 产科急救中心信息上报制度32 HYPERLINK l _TOC_250007 产科急救中心接受转诊和反馈转诊病人状况制度33 HYPERLINK l _TOC_250006 产科急救中心院内和辖区内沟通机制34 HYPERLINK l _TOC_250005 三、各级工作人员职责 HYPERLINK l _TOC_250004 产科主任职责35 HYPERLINK l _TOC_250003 产科主治医师职责36 HYPERLINK l _TOC_250002 产科住院医师职

6、责37 HYPERLINK l _TOC_250001 妇产科护士各班职责38 HYPERLINK l _TOC_250000 母婴同室儿科医师职责42壹、妇产科急危重症管理制度和孕产妇急救小组工作制度孕产妇急危重症管理制度为了进壹步提高我院急危重症孕产妇的抢救质量，保障母婴安 全，达到降低孕产妇、围产儿死亡率的目的，依据中华人民共和国母婴保健法及其实施方法，结合我院实际，特制定我院孕产妇急危重症管理制度。第壹条急危重症孕产妇救治坚持首诊负责及就地就近抢救原则，敬重病人知情选择的原则。其次条建立急危重症孕产妇急救绿色通道，凡有急危重症孕产妇急救优先支配。第三条急危重症孕产妇院内抢救由我院孕产妇

7、急救小组组长或科主任主持，急救小组成员担当。第四条抢救人员应严密观看孕产妇病情，具体记录病情变化、治疗经过及效果，对于病情中消灭的新问题难以处理时应准时通知急救专家组成员进行院内、院外会诊，同时连续接受各种有效措施进壹步诊治。第五条其他关联科室如：药剂、辅检、后勤等应全力协作抢救， 不得以任何理由推诿。第六条对病情危重，我院无条件抢救，且病人能够运送时应尽早转院。第七条对推委急危重症孕产妇，或不把握病情，耽搁了抢救时间， 导致孕产妇、围产儿死亡或发生严峻且发症者，经院内孕产妇、围产儿死亡评审小组确认后，严峻处理。危重孕产妇的急救、转运制度为了进壹步提高我院急危重症孕产妇的抢救质量，保障母婴安

8、全，达到降低孕产妇、围产儿死亡的目的，结合我院实际，制定本制度。第壹条急危重症孕产妇救治坚持单位首诊负责、就地就近抢救、敬重病人知情选择的原则。其次条急救中心须具备各种难产诊疗技术、产科及新生儿危重症的抢救、麻醉等技术和相应设备以及急救药品，而且急救物品随时处于功能状态。医院成立急救小组，负责疑难重症孕产妇的会诊和抢救和指导等。第三条产科急救中心急救电话实行 24 小时值班制，且向全社会公布急救电话，于接到急救电话后急救人员应5 分钟内出车，危重孕产妇到达医院后 5 分钟内处置。第四条于偏远地区或交通不便的地区，应动员社区力气来解决转诊所需要的交通工具和人力，必要时壹面用人力转运产妇，同时由医

9、院派出抢救车，俩种方法相结合，尽量缩短转运时间。第五条转诊、接诊的医务人员于转运途中进行院前急救。且依据病情需要，保持和医院联系，以便更好地做好抢救预备工作。第六条建立急危重症孕产妇急救绿色通道，凡有急危重症孕产妇急救应予优先支配。第七条孕产妇到达医院后应严密观看病情，具体记录病情变化、治疗经过及效果，高危妊娠及危急重症孕产妇准时通知院内急救小组组长，进行院内会诊和抢救。对病情危重，于当地无条件抢救，且病人能够运送时应尽早转院。第八条转诊过程的要求：医院如遇有特殊危重或合且严峻且发症的孕产妇，本院于技术或设备上确有困难的应准时上转。对下级医院转入的病人必需认真接待，且将诊断、治疗、处理结局等信

10、息准时反馈。高危妊娠管理制度壹、实行高危孕产妇筛查制度:1、认真贯彻实施“降消”项目工作要求，依据高危孕产妇评分标准对孕妇进行产前检查，筛查高危因素，做好产前检查记录和评分记录。2、对筛选出的高危孕妇实行专册登记，进行专案登记管理，且于孕产妇保健册上作好记录且加盖高危标记。二、实行高危孕产妇首诊负责制度，发觉高危孕产妇要建档管理， 专人负责，早期干预，准时转诊，避开诊治延误。三、高危孕妇实行分级分类管理，凡高危孕妇必需住院分娩。重危、高危孕产妇转诊必需有医护人员陪护。四、对基层转入的高危孕产妇应由妇产科高年资主治之上医师检查处理，进行登记和随访，且准时向基层卫生气构反馈病情。孕产妇高危转归后，

11、仍回原单位进行系统管理。五、会诊和转诊：会诊：凡派出参与会诊、抢救的医师，要求具有丰富临床阅历的主治之上医师。转诊：危重孕产妇需要转诊时，应和上级医院联系，且派出医师护送。门诊高危孕妇转诊时，应填写“重度高危妊娠转诊单”。六、按时向关联部门上报高危孕妇管理工作状况。七、做好孕产期保健学问宣扬，进行卫生、养分、科学育人，做好方案生育学问指导。重症监护制度l、对急诊病人应以高度的责任心和怜悯心准时，严峻，灵敏的进行抢救，严密观看病情变化，做好各项记录，疑难危重病人应马上请上级医师诊视或急会诊，对危重不宜搬动的病人应于于急诊室就地组织抢救，待病情稳定后护送病房，负责抢救医师应向病房负责医师直接交班，

12、严峻病人转院时抢救医师必需护送。2、急诊室各类抢救药品及器械要预备完善，保证随时能够由专人管理，放置固定位置，定期检查准时补充、更新、修理、消毒。3、急诊工作人员必需严格执行急诊各项规章制度和技术作业指导书，要建立各种危重病人抢救技术操作程序4、抢救室专为抢救病人设置，其他任何状况不得占用遇重大抢救，需马上报请科主任和院领导亲临参与指挥，凡涉及法律，纠纷的病人于乐观救治的同时要向有关部门上级领导方案。5、急诊室应设抢救床俩张，急诊病人必需做登记及抢救记录， 随时记录病情及处理经过，亲密观看病情变化，准时有效的实行诊治措施，待病情稳定可转入病房观看，不行于急诊室久留。6、对传染病人，应按隔离消毒

13、规章进行诊疗处理，且准时填写传染病卡片，准时报保健科且逐级上报。会诊制度1、凡遇到疑难病例，应准时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意且签字后，填写会诊单。应邀医师于俩天内完成，且写会诊记录。如需专科会诊的病人，可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时问、且将附联交给申请会诊科室。3、急诊会诊：被邀的人员，必需随请随到。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。5、院内会诊：；由科主任提出经医务科同意，且确定会诊时间， 通知有关人员参与，壹律由申请科主任主持，医务科要有人参与。6、院外会诊：本院壹时不能诊治的疑难病

14、例，由科主任提出， 经医务科同意，且和有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊。也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外集体会诊：经治医师要具体介绍病史，做好会诊前的预备和会诊记录，会诊中，要具体检查，发扬民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。新生儿窒息复苏制度1、确保每次分娩时至少有壹名娴熟把握新生儿复苏技术的医护人员于场。2、新生儿复苏物品，如复苏囊、喉镜、吸引器、氧气均应处于功能状态，做到放置合理，顺手可拿，顺手可用。3、急救药品需配齐，准时更换过期药品。4、新生儿复苏必需团结协作，听从指挥，协作默契，由最高于职医师指挥

15、，或科主任指挥。5、有重度窒息儿抢救，应马上请儿科医师壹起参与抢救，抢救完成后准时转儿科治疗。6、剖宫产术的新生儿宫内窒息，诞生时需抢救时，应请儿科医师到手术室壹起做好抢救新生儿预备，壹起协同抢救。7、产房分娩时，发觉宫内窒息，估量新生儿需抢救应请儿科医师壹起帮忙抢救新生儿，对早产儿低体重儿分娩要准时通知儿科医师，分娩后转儿科治疗。8、复苏操作的医护人员要严格、精确依据“复苏流程图”中的步骤进行复苏，精确实施每壹步的操作，正确评价每壹步的效果，准时作出下壹步的选择，确保复苏成功。9、复苏程序结束后，该消毒的抢救器械应进行清洗消毒，其他应复原位，以便下次使用便利。产科危重症病例审评制度为加强我院

16、产科建设就，提高服务质量，有效削减孕产妇死亡率和提高产科危重症幸存者生存质量，特制订本制度。壹、危重症病例审评由医院危重症病例审评办公室组织，每3 个月进行壹次审评工作，。二、产科需依据产科危重症病例筛选标准选择审评病例，每次选择不同类型的 23 份典型病例，且做好审评预备工作。三、医院审评小组应依据危重症病例审评流程对产科危重症病例进行审评，且准时总结每次审评结果，依据发觉的问题制定相应的整改措施，抄告危重症病例审评工作领导小组。四、医院危重症审评领导小组依据评审小组的意见对原有制度进行完善和修正，且督促关联科室整改。急危重症及死亡病例争辩制度（壹）、凡急危重症患者及死亡病例均应进行病例争辩

17、，急危重症患者入院后应马上争辩，制订抢救及治疗方案，死亡病例争辩于死后壹周内召开。（二）、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，均要准时单独争辩（当日完成），且报医务科和院领导。（三）、用于做尸检的病例须于病理方案做出后的壹周内进行。（四）、危急重症病例争辩及死亡病例争辩由科主任主持，医护人员参与，必需时请医务科参与。争辩会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。急救药品管理制度壹、抢救车清洁、规范、整齐，放置于固定位置。二、急救药品壹律不得外借。三、急救药品使用后应整理、清点，准时补回急救药品，本班未领到或临时缺失应作好书面、口头交班。四、急救药品做到基数准、标签清楚、无混装、无变

18、质及过期药品。五、严格执行五定管理：定人保管、定时核对（每日核对）、定点放置、定量供应、定期消毒。六、分管护士每周检查壹次，护士长定期抽查且签名。危重病人抢救方案制度1、对危重孕产妇必需马上组织抢救，准时支配和制定抢救措施且准时向科主任方案，科主任依据病情准时通知急救中心小组关联人员。2、产科急救中心小组人员接到通知应准时会诊，参与抢救，且担当关联抢救疾病的指导和处理，准时抢救孕产妇生命。3、如遇数个科室合且症的危重孕产妇，由产科急救中心小组组长负责指挥抢救，关联科室必需团结协作，且向院长方案病情。抢救用血管理制度1、以院长直接领导的临床输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理，确保输

19、血工作安全。2、严格按卫生行政部门要求到地区中心血站进血，坚决做到不自采自供血液。3、合理制订用血方案，每周向市中心血站申请俩次，血库贮备各类血型的血液制品 20 单位，杜绝血库“零”贮血现象。4、于特殊紧急需要用血状况下，经院领导同意，向地区中心血站申请挂念急诊送血或派车自行取血。5、确因其它单位紧急用血而市中心血库储血量不足时，可由市中心血站临时调配。孕产妇急救小组工作制度为了进壹步提高我县急危重症孕产妇的抢救质量，保障母婴安 全，达到降低孕产妇、围产儿死亡的目的，特制订我院孕产妇急救小组工作制度：壹、产科急救中心设立孕产妇急救小组，急救小组成员由妇产科、儿科、内科、外科、急诊科、医务科、

20、麻醉科、帮助科室等关联人员组成，组长由业务院长担当。急救小组担当院内抢救、现场抢救及转运任务。二、产科急救中心接到急救电话后，了解病情，快速通知抢救 小组值班人员，携带急救设备和药品，5 分钟内出诊，快速赶赴现场， 实施抢救或转运。三、危重孕产妇到达我院急救中心后，5 分钟内由当班产科最高职称的医师到场负责组织抢救，且马上通知急救小组组长及小组其他成员。四、急救小组成员应保持24 小时通讯通畅，于接到急救或会诊通知后，应 10 分钟内赶到抢救现场，不得以任何理由推诿或迟到。五、急救小组对每例抢救病人均应进行分析，总结成功阅历和教训。将抢救结局反馈转诊单位，填写高危孕产妇转诊和反馈通知单六、急救

21、小组成员需定期进行业务、操作技能培训及考核，不断提高业务及抢救水平，考核结果纳入当年年终评优内容。二、产科各项工作制度消毒灭菌和隔离制度壹、医务人员必需遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必需消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗洁净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗洁净，再消毒或灭菌。全部医疗器械于检修前应先经消毒或灭菌处理。二、依据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、

22、精密仪器、人工移植等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法， 不能用物理方法消毒的方选化学方法。三、化学灭菌或消毒，可依据不同状况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必需了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时留意有效浓度，且按要求监测。更换灭菌剂时，必需对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。四、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材要壹人壹用壹消毒，用毕终末消毒，且干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应每日消毒更换灭菌水。五、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

23、1、洗手设备：病房及各诊疗科室设有流淌水洗手设施。肥皂应保持清洁、干燥。可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。2、洗手指证：直接接触患者前。直接接触患者后。进行无菌技术操作和侵入性操作前。接触患者血液、体液、分泌物后。接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后。3、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于 10-15 秒钟，流淌水洗净。4、手消毒指证：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。接触血液、体液和被污染的物品后。接触特殊感染病原体后。5、手消毒方法：用快速手消毒剂揉搓双手。用消

24、毒剂浸泡双手。6、外科刷手用刷子蘸洗涤剂将指甲内污染物刷净，且洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必需符合要求。具体方法见医院消毒技术规范。六、地面的清洁和消毒应达到以下要求：1、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应马上以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配置。2、拖洗工具应当有不同使用区域的标识。产科门诊工作制度1、接诊人员应具有医师资格，且持有执业医师证书。2、医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，监守岗位，佩带胸卡。3、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。4、严格执行母婴保健法早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡门诊登记及处方，认

25、真全面具体检查。5、做好高危妊娠的筛查和管理，按期进行高危评分。对高危孕妇实行专册登记且于保健卡（病历）上作高危妊娠标记。6、凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。7、做好孕期保健及健康教育指导和询问。8、做好产后 42 天复查及母乳喂养宣教工作。9、做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。高危妊娠门诊工作制度1 、接诊人员应具有医师资格，且持有执业医师资格证。2、医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位， 佩戴标识。3、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。4、应当由主治之上职称人员应诊，严格履行岗位职责，认真执行各项技术作业指导书。5、认真做好高危妊娠保健指导和询问，乐观推

26、广高危妊娠的自我监护。做好高危妊娠监护且定期随访。6、精确诊断高危因素，乐观预防难产和治疗妊娠且发症及合且症。7、认真执行高危孕妇三级转诊、分诊分娩制度，尽早为高位孕妇确定分娩地点。8、做好高危孕妇的登记及有关资料的手集、整理、分析和上报工作。门诊手术室工作制度1、工作人员必需严格遵守消毒灭菌制度和无菌作业指导书。2、院外参观人员必需经医教批准，每次壹般不超过三人，急诊手术谢绝参观。3、室内保持洁净安静，严禁吸烟，值班人员不得于手术室内用餐。4、无菌手术和有菌手术应分开手术间进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。5、工作人员患急、慢性呼吸道感染、上肢感染性化脓或者溃烂， 不得进入手术间

27、。6、手术室内壹切非壹次性物品。固定放置，用后放归原处。全部设备应有专人负责保管，严格依据作业指导书使用。设备、药品、氧气、电源要经常保持于能正常运转状态。7、负责保存、送检手术采集的标本。8、留意安全，做好“三防”工作。产科宣教室工作制度1、工作人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩戴服务标识。2、认真履行职责，按时播放规定的音像资料，组织举办妇女、儿童保健及其疾病防治等科普学问专题讲座。3、室内宣扬资料陈设整齐，宣扬器材和设备洁净完好。4、认真填写各种登记册及评估表，做好资料的收集、整理、分析，定期评估宣教效果，且提出针对性的改进意见。5、保持室内环境幽静，清洁卫生，禁止吸烟及

28、高声喧哗。待产室工作制度1、出入待产室必需遵守出入产房的规章。2、保持待产床单元的洁净、舒适、安全、污染后准时更换。3、孕、产妇的治疗用物做到壹人壹物，壹用壹消毒。4、热忱接待孕、产妇，严格执行各产程护理常规，发觉特别状况准时方案医生。5、向孕、产妇宣扬卫生学问，讲解产程进展，消退产妇思想顾虑，建立自然分娩的信念。6、有严峻感染及疑似传染病的孕妇安置于隔离待产室待产，用物做到随时消毒准时处理，完毕后按传染病消毒隔离制度进行终末消毒。7、产科值班人员应坚守工作岗位，认真执行交接班制度，不得擅离工作岗位。8、依据各产程护理常规的要求认真填写待产记录，画制产程图，保持病历的精确性和完整性。9、严格执

29、行消毒灭菌制度。每日清洁 2 次且用空气消毒机消毒 2 次。产房工作制度1、产房实行 24 小时值班制。值班医生、助产（士）、护士不得擅自离开产房。2、严格遵守消毒隔离制度，壹般产妇于临产室待产。遇有简洁污染或患有传染病的产妇，应送隔离产室工作人员进入产室，必需穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。3、检查产妇后要洗手。接产和手术时常规刷手、泡手，严格遵守无菌作业指导书；值班人员应热忱接待产妇，严密观看产程。4、产妇于待产和分娩过程中，如有特别状况时，应准时方案上级医师马上处理。产房应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备， 做到专人保留，定期检查、补充和更换。5、严格交接班制度，接班者要测血

30、压，听胎心，且做记录、签字。6、产房每月大扫除、封闭消毒壹次，且定期做细菌培育，器械每周全部消毒壹次。接产后，接产人员应准时、精确填写产程、临产、新生儿和诞生证等记录。7、产妇生产后留分娩室观看壹小时，无特殊状况可退回病房。婴儿诞生后按常规进行检查，抱给产妇辨认性别，且系好手条，盖足印，认真核对，发觉特别准时处理。产科抢救室工作制度1、产科抢救室为高危孕产妇的抢救、监护及治疗专用，应随时做好应急抢救的预备。2、产科抢救室设专人管理，壹切抢救器械、物品、药品、氧气均需固定放置，保持完备完好，标记清楚，以备再用。不准任凭挪用或外借。3、抢救孕产妇时，抢救人员要严格执行各种抢救程序，做到精确、准时、

31、协作默契、抢救得力。4、每次抢救工作结束后，由科主任主持，做好现场抢救技术评估和初步总结，即时补记抢救记录。5、保持房间洁净洁净，严格执行消毒灭菌制度，做好房间终末消毒。爱婴医院工作制度1、有书面的母乳喂养规定，且常规地传达到全体卫生人员。2、对全体卫生人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定。3、把有关母乳喂养的好处及其处理方法告知全部孕妇。4、挂念母亲于产后半小时内开头喂养。5、指导母亲如何喂奶，以及于需和其婴儿分开的状况下如何保持泌乳。6、除母乳外，禁止给新生儿听任何食物或饮料。除非有医学指征。7、实行 24 小时母婴同室。8、鼓舞按需哺乳。9、不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头，或使用奶

32、头作劝慰物。10、促进母乳喂养支持组织的建立，且将出院的母亲转给这些组织。三级医师查房制度壹、主任、副主任医师查房1、每周至少查房 2 次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参与。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗方案，打算重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参与全科会诊。3、抽查医嘱、病历、护理质量，发觉缺陷，订正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的方法或建议，以提高管理水平。二、主治医师查房1、每日至少查房壹次，应有本病房住院医师或进修医师、

33、实习医师、责任护士参与。2、对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。3、对危重病人应每日随时进行系统查房和重点查房。如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施， 必要时进行晚查房。4、对新入院病人，必需进行新病人争辩，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查和争辩，查明缘由。5、疑难危急病例或特殊病例，应准时向科主任汇报且支配上级医师查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周壹次的教学查房， 结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、检查病历、各项医疗记录、诊疗进度、医嘱执行状况及治疗效果，发觉问

34、题，订正错误。8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱。避开和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页且签发。9、打算病人的出院、转科、转院问题。10、留意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理等各方面的意见，帮忙护士长搞好病房管理。三、住院医师查房1、对所管的病人每日上、下午至少各查房壹次，上、下班前各巡察壹次，晚查房壹次，危重病人和新入院病人及手术病人重点且增加巡察次数，发觉新的病情准时处理。2、对危重、疑难的新入院病人和特殊病例准时向上级医师汇报。3、准时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等

35、医疗文件。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。5、检查当日医嘱执行状况，病人饮食及生活状况，且主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。6、作好上级医师查房的各项预备工作，介绍病情或方案病例。壹、手术分类：手术分级管理制度1、壹类手术：一般的常见的 1-2 人可完成的手术，如小面积清创缝合术、单纯修补术，体表良性肿瘤摘除术，人流术、刮宫术，阑尾摘除术等。该类手术、很多可于门诊完成。2、二类手术：壹般是指需 3-4 人共同的中等手术，如胃大部分切除术，胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切除术等。二类手术应于住

36、院部手术室完成。是住院治疗较多见的壹种3、三类手术：指疑难重症手术。需要 5-7 人之上人员共同完成的大手术。如各种门脉高压症的分、断流手术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种心脏直视手术、各种颅内肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等。4、四类手术：指科研项目及新开展的重大手术，如器官移植手术。二、手术医生分级和参术范围：1、毕业壹年以内的实习医师：只能于上级医师指导下做简洁的壹类手术以及各类开腹手术的其次助手。2、低年资住院医师：指高校毕业三年以内（大专毕业四年以内） 的住院医师。应能生疏把握壹类手术，于上级医师的挂念下担当二类手术的第壹、二助手。3、高年资住院医师：指高校毕业三年之上（大专毕业四年之

37、上） 的住院医师经考核，可担当二类手术的术者及三、四类手术的第壹助手。4、主治医师：壹般应能娴熟把握二类手术，于上级医师指导下把握部分三类手术，担当四类手术的第壹助手。5、正、副主任医师、高年资主治医师：参与各类手术、指导下级医师开展各类手术，有权监督检查手术诊疗质量。三、手术批准权限手术批准权限包括打算手术方式、手术时间、参与手术的人员及具体分工。1、壹类、二类手术由科主任审批。2、三类、四类手术及破坏性手术、新开展的重大手术，均由科主任签署意见，上报医务科、分管副院长甚至院长审批。手术审批制度1、急诊病人需手术治疗者，壹般手术须由主治医师之上医师见过病人后方可打算是否手术，且打算手术方案；

38、如遇较大手术、疑难、或病情危重又必需手术时应准时请示科主任且向医务科及主管院长汇报。2、壹般择期手术或限期手术病人的手术方案须由科内组织术前争辩后由打算。3、对于重大手术、疑难手术必需于科内进行术前争辩（状况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任打算，申请单科主任签字后，报医务科审批同意后方可进行手术。4、接受新技术开展的手术，手术前必需具体组织争辩后制定出手术方案，充分估量手术中可能发生的状况，且拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前报医务科，医务科组织专家论证通过后， 经分管院长审批同意，方可实施治疗。5、对壹次住院同种疾病再次手术病人，须事先方案医务科备案。6、实施手术前，必需经患者、

39、患者家属或其托付人签字同意。紧急手术来不及征求家属或其托付人同意时，可由主治医师作出处理意见且报科主任、医务科及主管院长，经批准后方可实施。转诊制度1、医院因限于人员资质、技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内争辩或由科主任提出，经报请医务科或业务院长批准，提前和转入医院联系，征得同意后方可转院。2、病员转院，如估量途中可能加重病情或死亡者，应留院处置， 待病情稳定或危急过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，经治医师应准时书写病历摘要，经科主任审签后随病员带去或交接诊医生。3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开具转科医嘱，且写好转科记录，通知住院处登记，按

40、联系好的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向接受医师交待有关状况。转入科室书写转入记录，且通知住院处。4、认真准时登记转诊记录本。病历书写制度医师应严格依据病历书写基本规范要求书写病历，应用钢 笔书写，力求通顺、完整、简练、精确，字迹清楚、洁净，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。病历壹律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。诊断、手术应依据疾病和手术分类名称填写。门诊病历书写的基本要求：要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住宅由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

41、间隔时间过久或和前次不同病种的复诊病员。壹般均应和初诊病员同样写上检查所见和诊断，且应写明“初诊”字样。每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。恳求他科会诊，应将恳求会诊目的及本科初步意见于病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应于恳求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见且签字。门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，且于病历上写明住院的缘由和初步印象诊断。门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4.住院病历书写的基本要求：住院医师要为新入院患者书写壹份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住宅、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体

42、格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。书写时力求详尽、整齐、精确，要求入院后小时内完成， 急诊应即刻检查填写。住院医师书写病历，主治医师应审查修正且签字。若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，且做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。再次入院者应写再次入院病历。病员入院后，必需于24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，且记于病程记录内。病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要准时记载，壹般应每天记录壹次

43、，重危病员和突然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有方案地进行检查，提出同意或修改意见且签字。科内或全院性会诊及疑难病症的争辩，应做具体记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录且签字。手术病员的术前预备、术前争辩、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应具体地填入病程记录内或另附手术记录单。凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。凡打算转诊、转科或转院的病员，经治医师必需书写较为具体的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最终由科主任审查签字。各种检查回报单应按挨次粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。出院总

44、结和死亡记录应于当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊方案（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有具体的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历争辩也应做具体记录。疑难病例争辩制度1、各临床、医技诊断科室凡不能明确诊断、病情简单、病变累及多脏器的、治疗涉及多科室协作的病例，均属疑难病例，必需进行科内会诊或扩大会诊，扩大会诊由医务科组织院内外专家参和。2、疑难病例争辩会前，会诊科室

45、必需完善各项关联检查，将关联材料加以整理总结。3、病例争辩会由会诊科室的科主任或主治医师主持，由住院医师方案病历内容，各级医师、各专科专家分别发表各自对病例意见（包括目前诊断、下壹步检查、治疗方案，以及关联留意事项等），最终主持人作出总结（包括正确的诊断以及合理的治疗方案）。4、会议结束后，支配有权威的特地人员准时向病员或家属以及单位领导讲明病情及预后，以期取得家属或单位的协作。孕产妇、围产儿死亡争辩制度1、于医院业务院长的领导下成立的孕产妇/围产儿死亡评审小组对院内发生的死亡孕产妇或围产儿组织死亡病例争辩。院内组织争辩应于孕产妇/围产儿死亡 1 周内进行。2 孕产妇死亡评审必需严格按卫生部的

46、要求进行。即从孕产妇本人、家庭、社会及医务人员态度、学问、技能、经济等四方面进行评审，且查找死亡缘由，总结阅历教训，以便今后提高产科质量，降低孕产妇/围产儿的死亡率。3、争辩时做好争辩记录，记录包括：参与评审的专家、死亡孕产妇的姓名、年龄、职业、家庭住址、经济状况、孕期保健、检查及治疗状况，以便分析总结。孕产妇、围产儿死亡及诞生缺陷方案制度1、于科主任的领导下，设专人负责本科孕产妇、围产儿死亡及诞生缺陷儿的资料收集和方案工作。2、登记凡孕满 28 周至诞生后 7 天的包括死产、死胎、新生儿和诞生缺陷儿。3、建立孕产妇死亡登记制度，凡妊娠开头至产后 42 天内死亡者24 小时内电话方案妇幼保健院

47、，且于壹月内将登记表报妇幼保健院。4、准时和儿科联系，了解转儿科治疗的新生儿状况，且做好围产儿诞生缺陷、死亡登记；收集本院诞生围产儿缺陷、死亡报表。5、每月准时完成月报的上报。6、准时做好诞生缺陷、死亡的汇总、补漏、上报工作。7、具体负责人于报表前必需对上报的全部数据进行检查和核实。诞生医学证明管理制度1、医院指定专人负责诞生医学证明发放工作，且实行计算机管理。2、凭单位介绍信到妇幼保健所领取诞生医学证明。3、诞生医学证明领取后，由专人负责登记入帐和保管。4、凡本院诞生的新生儿，凭新生儿姓名、父母双方身份证领取诞生医学证明。5、诞生医学证明遗失者，凭助产单位出具新生儿诞生医学状况的证明、母亲所

48、于单位、街道办事处出具的证明、派出所证明到卫生局审批后到统壹到当地妇幼保健机构补发。6、每月核对领取数、发放数、补发数、作废数。7、执行 XX 卫生局关于诞生医学证明的其它管理制度。新生儿疾病筛查制度为进壹步贯彻落实中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健实施方法和卫生部新生儿疾病筛查管理方法的有关要求，规范我院新生儿疾病筛查工作，提高新生儿疾病筛查率，保障我县儿童的身心健康，制定本制度：1、医院设立专人分别负责新生儿疾病筛查询问、采血、血片上送、检测方案发送、资料保存和递送、负责通知可疑阳性新生儿（含疑似听力障碍者）尽快到市妇幼保健院进行复查、确诊工作。2、实行知情告知制度。于实施新

49、生儿疾病筛查前，应将新生儿疾病筛查的有关规定、目的意义、筛查项目、方式、费用等状况照实告知新生儿的监护人，取得监护人理解和同意且于新生儿疾病筛查知情同意书签全名后，方可对婴儿进行血样标本的采集（或听力障碍筛查）。对不同意筛查的，家属应签署书面不同意筛查意见。3、医院应当于婴儿诞生后72 小时至 7 天之内，且经充分哺乳8 次后，依据新生儿疾病筛查血片采集技术规范的规定进行采血， 制成血样标本，做好登记。血样标本应当于 3 个工作日内向市妇幼保健院递送且到达，指定专人负责送检标本的交接和质控，建立具体的登记制度。如有 72 小时内出院或转院者，由医师填写好新生儿疾病筛查未采血通知单，准时预约或追

50、踪采集血片，让家长于诞生后二十天内带小孩到当地医院或市新筛中心补采血片。4、医院于接到试验室检测机构出具的可疑阳性方案后，应当马上电话或书面通知新生儿的监护人，督促其于7 天内到本院或直接到市妇幼保健院进行复查。因地址不详或拒绝随访等缘由而失访者，应当注明缘由，且书面或书面告知市妇幼保健院备案。5、医院应做好新生儿疾病筛查的登记；产科医疗质量管理制度1、医疗质量是产科急救中心工作的核心，医院必需把医疗质量管理工作放于首位，把质量管理纳入医院的各项工作中，保证医、教、研任务的顺当完成。2、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科俩级质量管理组织，且明确其职责。3、院、科俩级质量管理组织要依据卫生行

51、政部门有关医疗质量管理的理念和标准，结合医院医疗工作的实际，准时修订质量管理方案，且保证落实。4、把建立质量管理目标、方案、措施、效果评价作为质量管理方案的主要内容，依据医疗质量形成的规律，实行切实可行的把握方法。5、定期开展全员医疗质量教育工作，不断强化医务人员的质量意识，提高专业质控技术水平，且组织医务人员乐观参与有关质量管理活动。6、严格执行产科技术服务规范和操作常规，必需执行： (1)产前严禁使用米索引产；严禁使用蓖麻油炒蛋引产；严格把握人工破膜的医学指征和破膜的方法； (4)宫缩过强时，应准时正确处理，抑制宫缩； (5)不提倡其次产程按压宫底。7、院、科俩级质量管理组织，要定期开展质

52、量管理工作(监督、检查、评价)，且做好上报和反馈。8、每月的医疗质量检查结果纳入科室绩效考评进行奖惩。产科急救中心年度质量指标1、入出院诊断符合率95%；2、手术前后诊断符合率95%；3、危重病人抢救成功率85%；4、清洁手术切口感染率0.5%；5、急救物品完好率达到 100%；6、常规器械消毒灭菌合格率达到 95%；7、新生儿死亡率5；8、新生儿破伤风发生率为 0；9、孕产妇死亡、围产儿死亡、5 岁以下儿童死亡和诞生缺陷方案率达到 100%；10、正常新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种率达到 95%；11、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播学问知晓率90%。产科医疗安全管理制度1、必需把医疗安全管理工作作

53、为产科急救中心工作中的头等大事来抓，使医疗安全工作做到警钟长鸣，防患于未然。2、定期召开医疗安全会议，制订医疗安全工作的防范措施，总结医疗安全工作制度的落实执行状况。3、科室必需组织全体工作人员认真学习有关医疗管理的法律、法规、规章制度、技术操作规范、常规，查找安全隐患，制定防范措施。4、科室医疗质量管理小组应经常检查医疗设备的维护使用状况， 急救药品的完好状况，且做好检查记录工作。5、医疗工作中必需严格执行首诊负责制，任何科室和个人不得推诿、延误病人的诊治工作，对急重危病人必需于 5 分钟内开头处置。6、严格执行值班、交接班制度，重危病人要做到床头交接。7、病房实行重点病人管理制度，凡属重点

54、病人管理范畴的患者， 科室要准时上报医务科，医务科准时做好院内协调工作。8、对可能发生的医疗安全隐患要准时实行补救措施。壹旦发生医疗纠纷、差错事故，要马上汇报医务科或院领导，以便于得到准时处理。产科急救中心培训制度壹、为不断提高产科急救中心救治力量，产科急救中心急救小组每月不定期组织关联人员进行培训。二、培训对象为急救小组及妇产科全体医护人员。三、培训内容为产科急救中心关联制度及急救基本学问、技能等。四、培训形式接受院内外专家专题授课、观见急救培训光盘、网络教学、集体争辩等多种形式，且进行考试考核，考核结果纳入年度科室和个人评优。五、医院不定期选派业务骨干外出进修或短期培训，学习先进技术阅历。

55、产科急救中心信息上报制度壹、产科急救中心信息上报由专人登记、专人上报，要求准时、精确、规范。二、每月准时统计上月份高危孕妇状况月报表且上报县级妇幼保健机构。三、每季度填报壹次转运抢救危重孕产妇登记表，且上报县卫生主管部门及妇幼保健机构。四、每季度填报壹次围产儿死亡及新生儿诞生缺陷登记表、五岁以下儿童死亡登记表，且准时上报县级妇幼保健机构。五、本院每发生壹例孕产妇死亡 24 小时之内应向县级妇幼保健机构方案。产科急救中心接受转诊和反馈转诊病人状况制度壹、向社会公布“产科急救中心”的名单和联系方式，建立和辖区转诊单位的网络联系，有明确、畅通的联系电话及联系人，且建立接诊和出诊登记本、转运和反馈登记

56、本。二、产科急救中心急救电话 24 小时有人值班，于接到急救或转诊电话后 10 分钟内出车，实施转诊或抢救。接诊医务人员应有于转运途中初步急救的力量。假如本院急救车外出，应快速联系当地医疗机构或通知本地区卫生行政部门协调四周医院解决。三、对基层转入的高危孕产妇应由妇产科高年资主治之上医师检查处理，进行登记和随访。孕产妇高危转归后，仍回原单位进行系统管理。四、建立急危重症孕产妇急救绿色通道，凡有急危重症孕产妇急救应予优先支配。危重孕产妇转至我院急救中心后，5 分钟内由当班产科最高职称的医师到场负责组织抢救，且马上通知急救小组组长及小组其他成员到场参和抢救。五、产科急救中心对每例转诊抢救病人均应进

57、行分析，总结成功阅历和教训，且填写高危孕产妇转诊和反馈通知单，将抢救结果反馈转诊单位。产科急救中心院内和辖区内沟通机制壹、院内沟通机制：1、产科急救中心成立急救小组，负责对进院的危急重症孕产妇抢救工作。2、孕产妇的抢救由急救组长统壹指挥，急救小组成员应听从调度，乐观参和抢救。3、急救小组成员应保持 24 小时通讯通畅，于接到急救或会诊通知后，应 10 分钟内赶到抢救现场，不得以任何理由推诿或迟到。4、建立急危重症孕产妇急救绿色通道，危重孕产妇到达我院急救中心后，由当班产科最高职称的医师到场负责组织抢救，且马上电话通知急救小组组长及小组其他成员。5、其他关联科室如：药剂、辅检、血库、后勤等应全力

58、协作产科急救中心的抢救，不得以任何理由推诿。二、急救中心和辖区内沟通机制：1、产科急救中心设立急救电话，实行24 小时值班，且面对社会公布。于接到急救或转诊电话后 10 分钟内出车，实施转诊或抢救。接诊医务人员应有于转运途中初步急救的力量。假如本院急救车外 出，应快速联系当地医疗机构或通知本地区卫生行政部门协调四周医院解决。2、向社会公布“产科急救中心”人员名单和联系方式，建立和辖区转诊单位的网络联系，有明确、畅通的联系电话及联系人，且建立接诊和出诊登记本、转运和反馈登记本。3、对基层转入的高危孕产妇应由妇产科高年资主治之上医师检查处理，进行登记和随访。孕产妇高危转归后，仍回转诊单位进行系统管

59、理，且电话通知其妇幼保健人员。4、产科急救中心对每例转诊抢救病人均应填写高危孕产妇转诊和反馈通知单，将抢救结果反馈转诊单位。三、各级工作人员职责产科主任职责壹、于主管院长的领导下，负责本科室医疗、预防、护理及行政管理工作。二、制定本科室工作方案且组织实施，定期督查，准时发觉和解决实施中消灭的个中问题。三、领导全科人员，对病人进行正确的医疗护理工作，完成各项医疗任务，树立良好的医德医风，努力提高医疗护理质量。四、按时查房，对危重、疑难病人随时巡察，且主持对危急重症患者的抢救、诊疗措施的制定及会诊。五、组织全科人员的业务培训和技术考核，妥当支配和拟订医同学的教学、实习和青年医师、进修生的培训方案，

60、且担当部分教学任务。七、组织科研实施，审查科内人员的论文投稿。八、确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参与其他医疗工作。 九、督促本科人员执行各项规章制度和技术作业指导书，严防差错事故。如本科室发生医疗问题应准时向主管部门和主管院长方案且写出调查方案，提出处理意见。十、参与门诊、会诊、出诊及组织各种类型的临床病例争辩。十壹、对科内各级人员晋升提出建议。十二、坚持请示汇报，认真做好上传下达，沟通信息，对科内各项工作状况按期总结汇报。十三、副主任帮忙主任负责相应工作。产科主治医师职责壹、于科主任的领导下，负责本科室壹定范围的医疗、教学、科研、预防工作。二、按时查房，具体参与和指导住院医师进行诊断、治疗