风湿免疫系统

1、风湿免疫系统类风湿关节炎一、概述类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种常见的以多发关节肿痛为主要表现的慢性自身 免疫性疾病。多发于中年妇女，以4050岁女性最为多见。RA的基本病理改变是滑膜炎，血管翳形成，造成关节软骨、骨组织的破坏。主要临床特征是对称性关节肿痛，多数起病缓慢，病人常主诉乏力、低热、食欲减退等。大部分病人的关节炎症呈慢性持续状态，严重者可出现骨质破坏、关节畸形和功能受限。二、临床表现关节受累的表现RA受累的关节均为有滑膜结构的可动关节，表现为红、肿、热、痛及功能障碍， 多为双侧对称性。手和腕关节最常受累，上肢关节受累较下肢多见。关节外表现 可出现

2、类风湿结节、血管炎（如皮肤溃疡、周围神经病变等）、心脏病变、肺间质病变、 胸膜炎及盆血等。三、实验室检查贫血，白细胞正常或增高，病情活动者血小板多增高。血沉增快和（或）CRP升高的程度可反映体内 炎症的程度。2.70%80%的患者类风湿因子（RF）阳性，RF阴性亦不能除外RA的诊断。抗环瓜氨酸肽抗体（ACCP）对RA诊断的敏感性和特异性均高于RF。四、X线检查RA早期表现为关节周围软组织肿胀、骨质疏松。继而出现关节面软骨破坏、间隙变窄，关节边缘骨质破坏或囊状透亮区。晚期可有骨性强直或关节半脱位。五、诊断标准五、诊断标准（目前采用1987年美国风湿病学会制定的RA诊断标准）1晨僵 受累关节或周围

3、组织晨起发僵、活动后减轻的现象，每天持续至少1小时。2.3个或3个以上关节炎14个关节区域中至少3个或者3个以上的关节区域有软组织肿胀或积液。手关节炎腕关节、掌指关节和近端指间关节的肿痛。对称性关节炎同时累及左右两侧相同的关节区域，但不要求绝对对称。类风湿结节在骨突起部位、关节伸侧出现的皮下结节。类风湿因子阳性。典型的X线改变包括骨质疏松、骨质破坏、关节间隙变窄等。以上7条中满足4条或4条以上，其中第14条均需要持续6周或者6周以上，并排除其他关节炎， 即可诊断RA。2009年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟提出新的RA分类标准。这一标准根据关节受累情况及数目（05分）；血清RF及ACCP指标

4、（03分）；滑膜炎持续时间是否超过6周（01分）；急性反应物正常与否（01分）；总分超过6分可以诊断RA。六、鉴别诊断骨关节炎为退行性骨关节病变。发病年龄多在45岁以上，以累及负重关节为主，最常见为膝关节、 腰椎，手关节受累时多发生在远端指间关节。血沉正常，RF阴性。强直性脊柱炎多见于男性青壮年，常有家族史，约90%的患者HLA-B27阳性。主要受累关节为骶骼 关节、脊柱及下肢关节。风湿性关节炎多发生于青少年，发病前有链球菌感染史，多累及四肢大关节，表现为游走性关节肿 痛。抗链球菌溶血素O升高，RF阴性，X线检查无关节骨质侵蚀。七、药物治疗一般原则药物是RA治疗的主要手段。目前日入的治疗原则是

5、早期，联合治疗，即早期使用改变病情 药。临床上常常同时联合使用非甾体抗炎药和改变病情药，必要时加用糖皮质激素。常用药物（1）非甾体抗炎药：（2）改善病情药：起效较慢，甲氨蝶吟是RA治疗的首选药物。（3）糖皮质激素：有明显的抗炎作用，可以减轻关节的肿胀、疼痛和晨僵症状。（4）肿瘤坏死因子拮抗剂：远期疗效不明确。八、健康指导教育病人和家属积极配合医生共同完成治疗。发作期病人可以卧床休息，症状基本控制后，应适当活动。治疗目的是最大限度地改善关节功能，提高生活质量。注意有无关节外并发症的发生。对于诊断和治疗较困难的病人，或者经过积极的治疗后仍然效果不佳的病人宜考虑转诊。风湿热一、概述风湿热（rheum

6、atic fever，RF）是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病，主要 累及全身结缔组织，表现为急性或慢性结缔组织炎症。常见受累的器官为心脏、皮肤、大关节（风湿性关节炎）和血管，也有部分影响肾脏和神经系统， 其中以心脏病变最为严重。临床上可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈症等症状和体征。血液化验抗链球菌溶血素“O”抗体滴度增高，血沉加快。急性期后部分病人可能遗留轻重不等的心脏瓣膜器质性病变。本病有反复发作倾向，如果心脏瓣膜炎症反复发作，则可导致慢性风湿性心脏瓣膜病。风湿热可发生于任何年龄，但多发生于515岁儿童，发病高峰为710岁。本病是一种常见病，多发生于寒冷地区，热带地区相对

7、少见。二、临床表现前驱症状 在风湿热症状出现之前25周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的病史。典型表现（1）发热：半数以上有发热，热型不规则，年龄小的儿童多见高热，成人多为中等度发热。（2）关节炎：发生率达75%以上；呈游走性关节肿痛，多发性；同时侵犯几个大关节；膝、踝、肘、腕、肩关节较常见；急性发病呈红、肿、灼热、疼痛和压痛、活动受限；急性期过后一般不遗留关节畸形。（3）心脏炎：为临床上最重要的表现，儿童患者中65%80%有心脏病变。急性期的心脏炎是导致患 者发生充血性心力衰竭的最常见原因。1）心肌炎2）心内膜炎：二尖瓣膜最常受累3）心包炎（4）舞蹈病：47岁儿童较多见，主要由于风

8、湿炎症侵犯基底节所致，临床表现为无目的、不自主的 躯干或肢体动作，或表现为面部肌肉无意识抽动。皮肤表现：出现环形红斑和皮下结节，较少见，常为一过性。不典型风湿热的表现关节痛：只表现为游走性关节痛和轻微关节压痛。主要为大关节病变。不典型心脏炎：由轻症心肌炎或心瓣膜炎引起，表现为活动性心悸，气短，心前区不适。无典型 心肌炎、心包炎或心内膜炎的表现。单纯舞蹈病：多发生于儿童，可无其他风湿热的表现。三、实验室检查血常规WBC增高，中性粒细胞增多，核左移检测链球菌感染的证据咽拭子培养：溶血性链球菌培养常呈阳性。抗链球菌溶血素O (AS0)：500IU为增高。抗链球菌激酶(ASK)：80IU为增高。抗脱氧

9、核糖核酸酶B (ADNA-B)o其他：如抗透明质酸酶、抗链球菌菌酶和抗M蛋白抗体测定等。检测风湿活动和持续存在的证据红细胞沉降率(ESR)增快；C反应蛋白(CRP)增高；黏蛋白浓度增高；免疫指标检测：循环免疫复合物(CIC)检测阳性，血清总补体和补体C3降低；IgG、IgM、IgA 在急性期增高。四、诊断标准主要表现 心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节。次要表现 关节痛、发热、急性反应物(如ESR，CRP)增高、PR间期延长。有前驱的链球菌感染的证据咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，链球菌抗体效价升高。临床上有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现，并有近期链球菌感染证据者即可诊

10、断为风湿 热。鉴别诊断类风湿关节炎多以对称性手、腕等小关节受累为主，关节肿痛伴有晨僵X线检查，手指关节呈梭形 肿胀，骨质疏松，关节间隙变窄，中晚期可见骨质侵蚀破坏和关节畸形。强直性脊柱炎表现为慢性腰骶痛或足跟痛，脊柱活动受限，X线检查可见骶骼关节炎症改变，关节面 模糊，关节间隙变窄、增宽或融合。系统性红斑狼疮可有发热、关节炎、心脏炎等，但常伴有皮疹，抗核抗体及多种自身抗体阳性。亚急性感染性心内膜炎多见于原有心脏瓣膜病变的患者，有进行性贫血、脾大、瘀血、栓塞等表现， 血培养多为阳性。五、治疗治疗目的清除符球菌感染病灶早期明确心脏炎是否存在并控制充血性心方衰竭缓解关节蜃其他症状加以.处理一般治疗风

11、湿热活动期必须卧床休息。若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者，在症状 消失、ESR正常后仍需卧床休息34周。恢复期亦应适当控制活动量36个月。抗风湿治疗水杨酸制剂是治疗急性风湿热的首选药物。急性风湿热患者出现心脏受累表现时，宜先用水杨酸制剂；如效果不佳，则应及时加用糖皮质激素。 对无心脏炎的患者不必使用糖皮质激素。抗生素治疗风湿热一旦确诊，应给予1个疗程的青霉素治疗，以控制溶血性链球菌的感染。六、健康指导预防初发风湿热预防上呼吸道感染。预防风湿热复发应积极预防链球菌感染，18岁以下的风湿热患者必须持续预防用药。对于临床症状明显的急性风湿性心脏炎或伴有严重心律失常、大量心包积液

12、以及充血性心力衰竭的 患者，在积极抗风湿治疗的同时，有条件者在病情稳定后迅速转到专科医院。强直性脊柱炎一、概述强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种病因不明、以脊柱为主要病变部位的慢性疾 病。病变主要累及骶髂关节、脊柱，造成弯腰活动障碍，并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个 器官的损害。主要病理特征为韧带附着点炎或肌腱端炎4.20岁左右是发病的高峰年龄。男性患病多于女性。男性病人常累及脊柱，表现为典型的腰背痛，可出现脊柱强直女性病人常累及四肢关节，脊柱的累及比男性少，病变程度也较轻。二、临床表现全身症状AS常隐匿起病，进展缓慢，初期症状多不明显。脊柱症状腰

13、背痛：绝大多数患者骶骼关节首先受累，以后疼痛可发展为双侧及持续性，并可上行至胸椎、 颈椎。晨僵：病人清晨或久坐起立时腰背发僵，轻微活动后可缓解。晨僵常为病人的早期症状，同时也 是监测病人疾病活动性的一个指标。活动受限：晚期由于整个脊柱自下而上发生强直，病人的脊柱活动明显受限，不能弯腰，甚至驼 背畸形及整个脊柱强直。外周关节症状四肢关节病变主要以膝、髋、踝及肩关节受累较多，而肘、手和足等小关节很少受累。其四肢关节常表现为非对称性，可仅有1个关节受累，常以下肢大关节受累居多。还可发生关节周围组织的炎症改变，出现足跟痛、足底痛以及坐骨部位的疼痛。关节外表现眼睛是最易侵犯的器官之一，表现为虹膜炎或葡萄

14、膜炎，HLA-B27阳性的病人发生眼病的可能性 更大。AS也可影响心血管系统，包括主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣环扩大或关闭不全、心脏扩大和心 脏传导障碍等。肺的主要表现为肺上叶纤维化、肺大疱，有的表现为斑片状或索条状阴影，甚至有空洞形成。肾脏可有淀粉样病变，出现尿蛋白等。（5）神经系统受累则可表现为马尾综合征，即小腿和臀部疼痛，肠道和膀胱症状，脊髓造影发现有憩 室。三、体征枕墙距患者足跟靠墙直立、双眼平视前方，测量枕骨与墙间的距离，正常应为0cm。Schober试验 在腰椎背部正中线与双侧骼嵴连线交点以上10cm点和以下5cm点连线，尽量前屈时连 线延长小于4cm为异常。扩胸度男性平第4肋、女

15、性平乳房下缘，测量深呼气末和深吸气末胸围差，V5cm为异常。骶骼关节叩击痛感有深部叩击痛者提示骶骼关节炎。应注意当骶骼关节炎已达4级完全骨性强直时， 多数患者叩击痛消失。其他还可进行指地距、“4”字试验、骶骼关节压迫试验等检查。四、辅助检查实验室检查 虽然90%以上病人HLA-B27阳性，但也只能作为诊断的参考。疾病活动期的病人大多ESR 增快，CRP增高和免疫球蛋白升高。放射学检查是诊断强直性脊柱炎的关键。应摄骨盆正位片。腰椎最典型的X线表现是椎体竹节样病 变。CT、MRI等影像学检查对疾病的早期诊断会提供很大帮助。骶骼关节X线改变分期：0级：正常骶骼关节。I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。I

16、I级：轻度骶骼关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变。m级：中度或进展性骶骼关节炎，伴有以下1项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄或增 宽、骨质破坏或部分强直。IV级：严重异常，骶骼关节强直、融合，伴或不伴硬化。五、诊断标准临床标准下腰痛持续至少3个月，活动后（而非休息）可缓解腰椎矢状面和额状面活动受限；扩胸度较同年龄、性别的正常人明显减小。放射学标准：双侧骶骼关节炎N2级或单侧骶骼关节炎N34级。确诊标准：符合放射学标准加上临床标准3条中至少1条。可疑诊断：仅符合临床标准或放射学标准。六、鉴别诊断机械性腰痛机械性腰痛活动时加重而休息则可以减轻，X线或CT没有骶骼关

17、节的改变。类风湿关节炎为对称性、多发性小关节如近端指间关节、腕关节受累，可有关节肿胀、变形、晨僵。实验室检查RF升高，X线检查早期有关节梭形肿胀、骨质疏松、关节间隙变窄，中晚期常见骨质侵蚀 破坏和关节畸形。七、治疗（一）药物治疗非甾体类抗炎药慢作用药物柳氮磺毗啶（SSZ）、甲氨蝶吟（MTX）、沙利度胺、雷公藤多昔等。需用药3个月左右 才发生作用。糖皮质激素具有很强的消炎、镇痛作用，但由于其不能控制病情发展，不应作为首选药物。肿瘤坏死因子拮抗剂远期疗效不确定。（二）转诊原则慢性腰痛、晨僵持续3个月以上，伴有骶骼关节叩击痛者，尤其是青年男性。需要使用慢作用药、糖皮质激素治疗者。有眼部病变、肾脏损害

18、、心脏传导障碍、肺纤维化或继发肺感染等关节外表现的患者。治疗过程中出现白细胞减少、肝功能损害、消化道出血等副作用者。八、健康指导对确诊的患者进行健康教育，配合治疗。定期做体育锻炼以减少和防止畸形和残疾培养健康的生活方式，戒烟，经常做深呼吸，伸展脊柱，扩展胸廓。睡硬板床，避免卷曲侧卧。本病无须特别饮食控制。使患者了解常用药物的副作用，避免药物尤其是激素的滥用。强直性脊柱炎患者治疗原则是早期使用药物控制和缓解临床症状，对于髋关节僵直和严重脊柱畸形的晚期 患者，行人工关节置换术或畸形矫正。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）是一种病因未明

19、的、免疫复合物介导的血 管炎，是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的弥漫性结缔组织病。2.SLE好发于育龄期女性，发病年龄集中于1545岁，女：男比例为79： 1。二、诊断要点1.SLE临床表现多种多样，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮。部分患者可由轻型突然变为重症狼疮。更多的则由轻型逐渐出现多系统损害。4.SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。三、临床表现全身表现活动患者常常出现发热。皮肤与黏膜呈蝶形分布于鼻梁和双颧颊部的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害有光敏感、脱 发、盘状红斑、结节性红斑、网状青斑、雷诺现象等。关节和肌肉可对称性多关节疼痛、肿胀，但不引起骨质破坏；可

20、出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶 谱的增高。肾脏损害又称狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN），表现为血尿、蛋白尿，乃至出现肾功能衰竭。 肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。神经系统损害又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者 可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。血液系统贫血、白细系减少和（或）血小板减少常见。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所 致。肺部表现SLE患者常出现胸膜炎。心脏表现常出现心包炎、心包积液，亦可有心肌炎、心律失常，疣状心内膜炎（Libman Sack心内 膜炎）。消化系统以腹泻较常见，可有不完全肠梗阻、蛋白丢失性肠病

21、，常见肝酶增高，仅少数出现严重肝 损害和黄疸。其他可有眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。可伴有继发性干燥综合征、 继发性抗磷脂综合征等。四、免疫学异常主要表现在抗核抗体谱（ANAs）方面，对诊断SLE的敏感性为95%，特异性为65%。抗双链DNA （dsDNA）抗体对SLE的特异性为95%，敏感性为70%，与疾病活动性及预后有关抗Sm抗体特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系。抗核糖体P蛋白抗体（rRNP）与SLE的精神症状有关。其他抗组蛋白、抗u1RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因 为这些抗体也见

22、于其他自身免疫性疾病。除ANA外的其他自身抗体还有抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）等。五、诊断标准1.SLE的分类标准育龄女性有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据， 应警惕SLE的可能。目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准（见下表）。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。 其敏感性和特异性分别为95%和85%。美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准1.颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颊突出部位2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕

23、3.光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4. 口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎液非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾脏病变尿蛋白0.5g/24h或+ + +，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8.神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10.免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体 或狼疮抗凝物，或至少持续6个月的梅毒血清实验假阳性，三者中具备一项阳性）11

24、.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常2.SLE的病情评估：目前临床上通常采用 SLE 活动指数（systemic lupus erythematosus activity index， SLEDAI）对其 病情进行评估。其主要内容：7项神经系统损害（包括抽搐、精神病、器质性脑综合征、视觉障碍、颅神经病变、狼疮性头痛、 脑血管意外）及血管炎表现，每项各为8分；关节炎、肌炎及4项肾脏损害表现（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），每项各为4分；皮疹、脱发、黏膜溃疡、胸膜炎、心包炎、低补体、抗ds-DNA抗体滴度增加，每项各为2分；发热、血小板减少、白细胞下降，每项各为1分。SLEDAI评分小于5分为病情稳定或轻度活动，评分为510分为病情中度活动，评分1015分为病 情重度活动，而评分大于15分为极危重的病情。六、处理要点目前还没有根治SLE的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。糖皮质激素具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）通过影响DNA合成发挥细胞毒作用，是治疗重症SLE的有效 药物之一。硫唑嘌吟（azathioprine）通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击 疗法，可作为缓解期的维持治疗。甲氨