医学精神分裂症Schizophrenia-11161

1、精神分裂症Schizophrenia昆明医学院第一附属医院精神科 概述精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍和智能障碍，病程多迁延。精神分裂症状是最常见、最难描述、最难做出完整定义的重性精神病。在千余年的有关记载中，直到1896年才由德国的克雷丕林做为一个独立疾病（早发性痴呆）进行描述，1911年瑞士的E布鲁勒建议采用精神分裂症。 流行病学在一般人群中总患病率为3-8，年发病率为0.1。精神分裂症的终身患病率为7.0-9.0，平均8.6(shields与slater 1975)。我国1982-1985年进行的

2、全国12个地区精神疾病流行病学调查结果表明：15岁以上人口中精神分裂症的总患病率为5.69,时点患病率为4.75。其中城市时点患病率6.06，明显高于农村的3.42。93年患病率：6.55 (1993年全国七地区抽样调查)病因一.生物学因素 遗传学因素 遗传因素在精神分裂症的发病中具有重要作用，遗传率为0.7-0.8 患者亲属中的患病率比一般居民高6.2倍，血缘关系愈近，患病率也愈高。双生子研究表明：遗传信息几乎相同的单卵双生子的同病率远较遗传信息不完全相同的双卵双生子为高 性格特征：约40%患者的病前性格具有孤僻、冷淡、敏感、多疑、富于幻想等特征，即内向性性格。 神经病理及脑结构异常：脑萎缩

3、，脑沟增宽，脑室扩大，脑功能低下等。 子宫内感染和产伤 其它：精神分裂症发病与年龄有一定关系，多发生于青壮年，约1/2患者于2030岁发病。发病年龄与临床类型有关，偏执型发病较晚，有资料提示偏执型平均发病年龄为35岁，其它型为23岁。 二.心理社会因素1环境因素 家庭中父母的性格，言行、举止和教育方式（如放纵、溺爱、过严）等都会影响子女的心身健康或导致个性偏离常态。家庭成员间的关系及其精神交流的紊乱。生活不安定、居住拥挤、职业不固定、人际关系不良、噪音干扰、环境污染等均对发病有一定作用。2心理因素 一般认为生活事件可发诱发精神分裂症。诸如失学、失恋、学习紧张、家庭纠纷、夫妻不和、意处事故等均对

4、发病有一定影响，但这些事件的性质均无特殊性。因此，心理因素也仅属诱发因素。发病机制.生化代谢障碍动物实验和精神药理学 1.多巴胺功能亢进假说 2.五羟色胺系统紊乱假说 3.谷氨酸功能缺陷假说 .免疫学假说 认为精神分裂症是某种异常抗原所产生免疫反应。.大脑两半球功能不平衡学说 在近20年神经心理学发展基础上产生的一种新的病因学说，其内容有以下几种说法： 精神分裂症的思维障碍是左半球功能失调的结果。由于右半球功能减弱，左半球功能过分活跃所致。胼胝体功能缺陷致左右半球信息交通受阻，或由于其功能亢进，信息传递过多，以致左半球活动过度。精神分裂症可分成相当于妄想型表现的左半球过分优势综合征和相当于非妄

5、想型表现的左半球功能减退综合征两种。 临床表现 本症可发病于任何年龄，以青壮年最多，2030岁发病者约占1/2。幼儿症状不典型，不易确诊。男女发病率大致相近。一般起病缓慢，起病日期难以确定，也有急性或亚急性起病的。（一）早期症状 初期可出现神经衰弱综合症或有强迫症状，但不主动要求治疗；有的逐渐表现孤僻、冷淡、缺乏主动性；有的变得敏感多疑，过多思虑，恐惧等；也有的突然出现令人费解的奇异行为，如无目的开关电门，在课堂叫喊，下雨时无故在室外站立不动，或突然冲动，毁物等。随着这些症状的发展，逐渐显露出精神分裂症状和病型的特点。 （二）发展期 症状多而明显，几乎涉及症状学中大部分内容，各人随类型不同虽有

6、区别，但有共同特征： 感知障碍： 以幻听最多见，也有幻视等。 幻听： 评论性 争议性 命令性幻听 思维化声 多为具体生动，常给患者的思维、行动带来影响 思维障碍： 精神分裂症在整个病程中的必不可缺的症状。 思维联想障碍：开始多为思维贫乏，联想松弛，谈话内容不紧凑，应答往往不切题，进而出现联想散漫，重则出现思维破裂、联想中断。或有象征性思维、造新字或新词等。 思维内容障碍：多为各种妄想，其逻辑推理荒谬离奇，无系统，脱离现实，且常有泛化，涉及众人。妄想内容以被害、嫉妒等多见，也可有夸大、罪恶等妄想。情感障碍： 是精神分裂症最易引人注意的症状。 情感表现与思维活动和意志行为互不协调，与周围环境也不相

7、协调，是本症特征。 情感障碍以迟钝、淡漠多见，对人对事，多不关心。随着病情发展，情感障碍日益加重，终日茫然。 其他：无明显诱因的激怒、急燥、情感暴发、情感矛盾等。情感的变化令人感到与前判若两人。 意志行为障碍： 意志减退：多呈精神运动性抑制，表现终日呆坐少动，沉黩寡言，孤独退缩，独居一处，与关系密切的有也不交往。 紧张综合征：全身肌张力增高，有紧张性木僵，表现为缄默、随意运动减少，不语不动，不进食、排便，甚至到蜡样屈曲、空气枕头等；紧张性兴奋状态，如躁动不安、冲动毁物、自伤、殴人或出现紧张综合征。智力障碍： 智力尚保持良好，但有的随着病情发展，后期可有智力减退和人格改变。意识清晰，自知力不良。

8、（三）后期 发展期症状如不缓解，或病情多次复发，迁延多年后，可呈慢性期或衰退期精神分裂症：出现人格幼稚化及精神活动全面减退，如思维贫乏、低声目语、情感淡漠或出现空笑，意志和行为缺乏自发性，孤独退缩，生活需人照顾，其记忆力、计算力、病前的技能和某些知识都可出现某种程度缺陷，主要为主动性不足，完全封闭在自己的世界里。临床类型 根据临床表现，可分为若干类型。分型对估计治疗反应和预后有一定指导意义。临床上常见的类型有偏执型、单纯型、青春型的紧张型。此外，尚有其他类型。 偏执型（Paranoid type）：又称妄想型。本型最多见。发病年龄多在2535岁以后，起病缓慢或亚急性起病，症状以妄想为主，关系和

9、被害妄想多见，次为夸大、自罪、影响、钟情和嫉妒妄想等。妄想可单独存在，也可伴有以幻听为主的幻觉。情感、意志行为、言语等障碍不明显。病程经过缓慢，发病数年后，在相当长时期内工作能力尚能保持，人格变化轻微。 单纯型（Simple type） ：青少年期起病。经过缓慢。初期常有头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的主诉，但求医心情不迫切，即使求医也容易被疏忽或误诊，直至经过一段时间后病情发展明显才引人注意。本型症状以精神活动逐渐减退为主要表现。情感逐渐淡漠，失去对家人及亲友的亲近感。学习或工作效率受逐渐下降。行为变得孤僻、懒散、被动，甚至连有日常生活都懒于自理。一般无幻觉和妄想，虽有也是片断的或一过性

10、的，此型自动缓解者较少，治疗效果和预后差。 青春型（Hebephrenic type）：多在青春期发病，起病较急，进展快。症状以精神活动活跃且杂乱多变为主。表现言语增多，联想散漫，幻觉丰富，内容生动，妄想荒谬离奇，人格解体，象征性思维，情感多变，行为幼稚，怪异或冲动。此型病情发展较快，症状显著，内容荒谬，虽可缓解，也易再发。 紧张型(Catatonic type)：多在青春期或中年起病，起病较急，以紧张性木僵或（和）紧张性兴奋为主要表现，两种状存态可单独发生，也可交替出现。病程多呈发作性。预后较好。 其它型：（一）未定型：症状表现不能归入以上诸型。（二）残留型：在发展期的急性症状缓解后，尚残留

11、片断不显著的幻觉和妄想，或有某些轻微症状，但并不严重，仍可进行日常劳动。（三）衰退型：病期时间已久，思维极度贫乏或破裂，情感淡漠，意志缺乏，行为退缩幼稚，病情固定少波动。 病程和预后 起病多缓慢，逐渐进展，病程迁延。有的症状波动。经治疗后可缓解，有的可再发，或多次复发。预后与病型、病期和治疗等有一定关系。病型中以紧张型较好，次为妄想型和青春型，单纯型欠佳。病期愈短，缓解率愈高，病期在半年以内的缓解率为6070%，一年以上的缓解率减低。抗精神病药物可使3/4患者的病情好转，坚持维持治疗者的复发率显著低于对照组。此外，有精神病家族史，起病因素不明，病前具有分裂症性格特征者的预后较差。诊断和鉴别诊断

12、诊断依据：一、精神症状以思维障碍为主，同时有情感、感知和意志行为异常，其精神活动互不协调为特征。联想和思维内容障碍，情感淡漠，脱离现实。意识和智力正常，但缺乏自知力；二、青中年发病；病期长，在三个月以上；四、若既往有类似发病，间歇期遗留某些精神缺陷或性格改变；五、类似的精神疾病家族史可供参考；六、躯体及神经系统检查未发现器质性疾病的证据。Schneider一级症状评论性幻听争议性幻听思维鸣响思维被扩散思维被撤走思维插入思维阻塞躯体被动体验情感被动体验冲动被动体验及妄想知觉鉴别诊断脑器质性和躯体疾病所致精神障碍 有临床证据或实验室资料显示精神症状与脑器质性或躯体疾病有联系。神经症： 精神分裂症缓

13、慢起病者（如单纯型）的初期常可出现头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的表现，但诉说不主动，无直应的情感反应，对治疗要求也不迫切，若仔细追问病史，则可发现早已有对环境兴趣减少，情感迟钝，行为孤僻，或思维离奇等症状，而神经衰弱患者自知有病，诉说病情时主动详尽，情感焦虑，病情时轻时重，要求治疗心切。 情感障碍：精神分裂症的病程过程中，偶可出现躁狂状态或抑郁状态，需要与情感障碍鉴别；一般而言，精神病性症状与心境相一致，但有时也会出现与心境不协调的精神病性症状，这就需通过治疗随访观察及预后才能区分。 治 疗 由于精神分裂症的病因与发病机理现未明，目前尚无病因治疗方法，以缓解急性精神症状和改善慢性残缺症状

14、为主要目标。 通常采用抗精神病药物等躯体治疗，辅以心理治疗的综合治疗措施。在症状明显阶段，以躯体治疗为主，尽快控制精神症状。当症状开始缓解时，在坚持治疗的同时，适时地加入心理治疗，解除患者的精神负担，鼓励其参加集体活动和工娱治疗，促进精神活动的社会康复。对慢性期患者仍应持积极治疗的态度，同时加强患者与社会的联系，活跃患者生活，防止衰退。药物治疗经典药物：阻断D2受体 阳性症状非经典药物：平衡阻断5HT与D2受体 阴性症状、认知缺损症状等的改善 用药原则：早期，足量，足疗程急性期治疗：2-6个月第一次发作维持治疗：1-2年，维持量为急性期治疗量的1/2-2/3。 有较好的依从性，坚持用药是该病治

15、疗的关键。心理治疗与社会康复训练提高依从性，改善症状，提高日常生活能力与人际交往技能，促进社会化的康复，早日重返家庭与社会。SchizophreniaThe Psychiatry Department The 1st Affiliated Hospital of Kunming Medical CollegeDr. Yang Jianzhong, MD, PhDConcept A chronic mental illness affecting approximately 1 percent of the population. Beginning in early adulthood, sc

16、hizophrenia typically causes a dramatic, lifelong impairment in social and occupational functioning. From a public health standpoint, the costs of treatment and lost productivity make this illness one of the most expensive disorders in medicine. Epidemiology流行病学PrevalenceWorld population: 1%A leadin

17、g public health problem that exacts enormous personal and economic cost worldwideEtiology病因学Principal hypotheses regarding causation include Altered expression of genes Neuropathology factors Birth and preganancy complications such as hypoxic or neurotoxic damage GeneticsOne of the most rapidly chan

18、ging fields is genetics. Family, twin, and adoption studies have clearly shown that genes play a prominent role in the development of schizophrenia. Estimates of heritability range from 50 to 85 percent. Initial attempts to isolate major genes using linkage studies were unsuccessful, but more recent

19、 approaches using sophisticated methods have uncovered several chromosomal regions that may harbor genes of minor effect. It seems likely that schizophrenia is the result of the interaction of many genes, some of which also interact with environmental factors. Investigations of environmental factors

20、 have looked at the role of stress, viruses, and so on. None of these have been definitively shown to be causative. It is possible that different combinations of genetic and environmental factors affect specific neurobiological systems, leading to a final common pathway of neural dysfunction.Pathoph

21、ysiologyCT,MRI,PET and other imaging techniques:Enlarged ventriclesLess brain tissuesDecreased cortical gray matterDecreased volume of limbic system structuresIncresed volume of basal ganglia nucleiUltrastructural examinations:Cell lossMisalignment of cellsAltered intracellular structure and protein

22、 expressionSuggest: schizophrenia is a neuropathological disease, a disease of the brain.Biochemical TheoriesDopamine: hyperdopamineric hypothesisSerotonin:hyposerotonin hypothesisGlutamate: hypoglumatergic hypothesisNeuropeptide: CCK-8Clinical featuresMost commonly have their onset in early adult l

23、ife.More importantly, the disease usually leave the patient with varying degrees of cognitive, affective, and psychosocial impairment. This combination of impairments prevents most patients from achieving their full potential，unable to perform the complex work tasks. The result is that people with t

24、hese disorders are denied the social and personal benefits of adulthood to a considerable degree.Interpersonal relationships are frequently impaired enough to prevent courtship and subsequent marriage and procreation. BleulerKey symptoms： The Four As - specific fundamental (or primary) symptoms ： As

25、sociational disturbances 思维联想障碍(especially looseness), Affective disturbances 情感障碍, Autism 孤独，自闭，退缩, Ambivalence矛盾意向. accessory (secondary) symptoms： hallucinations 幻觉 and delusions 妄想，bizarre behavior 怪异行为Thought Disorders：Disturbances of Thinking，DelusionsBehavioral DisordersSpeech DisordersAffective Features：Reduced Emotional Responses Perceptual Disorders：HallucinationsSuicide 自杀 and Violence 暴力Su