压疮的预防及护理

1、压疮的预防及护理学习目标正确解释压疮的定义阐述其发生原因及易发部位能对压疮的高危人群进行正确评估掌握压疮各期的临床表现及护理要点 压疮：也称为压力性溃疡。 是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。 一、定义 二、压疮发生的原因 压力因素 年龄 理化因素刺激 营养状况 摩擦力（Friction） 垂直压力（Pressure） 剪切力（Shearing force） 压疮发生的原因 垂直压力 (pressure)当压力超过终末毛细血管动脉压,就会引起血管的闭塞,导致组织缺氧压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12

2、h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤32/240 间歇性缓解 轻微变化压力持续时间 压疮压疮发生的原因 最易受压 身体承重部位人体小动脉端平均压力：4.3kPa损伤皮肤的角质层,增加了经皮的水丢失,使得体表水分聚积 摩擦力 (friction)潮湿使得摩擦力进一步增加,使皮肤温度增高,增加组织代谢 剪切力 (shearing force) 由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。垂直压力摩擦力剪切力(二) 营养状况营养不良蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水肿皮下脂肪减少，肌肉萎缩骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪的保护 血液循环

3、障碍,出现压疮大量出汗伤口引流大、小便失禁（三） 局部潮湿过度潮湿酸碱度改变皮肤破溃角质层的保护能力（四） 年龄 老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。 老年人易发生压疮的原因：皮肤较脆弱极易受伤；易处于营养不良的状态；对压力与疼痛的感觉较不敏感；常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。压疮高发科室：神经内科、脑外科、骨科、ICU、急诊等？Risk Factors压疮的护理评估三、压疮的评估神经系统疾病患者 老年人肥胖者消瘦者水肿病人疼痛病人石膏固定病人大、小便失禁病人发热病人使用镇定剂的病人(一) 易患因素的评估（二） 危险因素的评估 通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行

4、评估，分数越低，发生压疮的危险性越高。评估项目：精神状态、营养状况、运动情况、 活动情况、排泄控制、循环状况、 体温、使用药物压疮危险因素评估表：压疮危险性评估 评分16分时，易发生压疮，分数越低， 发生压疮的危险性越高。 压疮危险因素评估表 项目/分值 4 3 2 1 精神状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 营养状况 好 一般 差 极差 运动情况 自如 轻度受限 重度受限 运动障碍压疮危险因素评估表 项目/分值 4 3 2 1 活动 自如 扶助行走 依赖轮椅 卧床不起 排泄 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁 循环 再灌注迅速 再灌注减慢 轻度水肿 中-重度水肿 体 温()36.637.2 37.

5、237.7 37.838.3 38.3 使用药物 未使用 镇静剂 类固醇 使用两类 (镇静剂或类固醇)观察指标0123分数经口营养好一般差无行动自行活动需帮助只能坐卧床肢体活动充分受限非常受限完全受限大小便正常偶失禁尿失禁均失禁原发疾病无轻中等严重病例：患者夏某，女，79岁，身高160cm，体重43kg，患有“高血压病”15年，“糖尿病”10年。1周前突发言语不清、嘴角歪斜，继而出现右侧肢体偏瘫、小便失禁，以“高血压性脑溢血”收入某院急诊观察室。26443（三）易患部位的评估 多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位。最好发的部位是骶尾部仰卧位肩胛部肘骶尾部足跟枕骨粗隆

6、 侧卧位耳部肩峰肘部髋部膝关节内外侧内外踝 俯卧位耳肩部颊部女性乳房髂嵴膝部脚趾坐骨结节足跟部坐位骶尾部枕骨粗隆肩胛部活动状况 潮湿营养不良循环状况避免局部刺激剪切力摩擦力压 力全身营养支持促进局部血液循环避免局部组织长时间受压健康教育积极治疗原发病压疮的预防(一) 避免局部组织长期受压 定时翻身,减少组织的压力。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 正确使用石膏、绷带及夹板固定。 间歇性解除压力 四、压疮的预防措施 日期时间卧 位皮肤情况及备注执行者床头翻身卡平卧位 皮肤完好 张丽12/4 8:0010:00左侧卧位 皮肤完好 李云褥疮状况评估记录单的构成(一) 避免局部组织长期受压 定时翻身,

7、减少组织的压力。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 正确使用石膏、绷带及夹板固定。 间歇性解除压力 四、压疮的预防措施 俯卧位侧卧位 (二) 避免摩擦力和剪切力采取正确的卧位脚底放置搁脚板（防止足下垂） 头部、腰背部、股部、脚踝处加衬垫仰卧位，床头抬高至45-60度角半坐卧位：采用正确的Fowlers体位 支 架 床单位清洁干燥平整 每日清洁皮肤 易出汗部位使用爽身粉 大小便失禁者及时处理 （三） 保护病人的皮肤保持病人皮肤和床单位的清洁和干燥（四）促进皮肤血液循环-背部按摩 1、促进皮肤血液循环，预防压疮等并发症的发生。 2、观察病人的一般情况，满足其身心需要。目的准备1、5052的温水、 5

8、0%乙醇2、室温2425以上操作1、背部按摩2、局部按摩： 向心方向 保护患者隐私，防止受凉。 按摩的力量要足够刺激肌肉组织，以 起到促进血液循环的作用。 若局部出现压疮的早期症状，则不主张按摩。注意事项 (五) 增进病人营养 高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证正氮平衡保证维生素C及锌的摄入量，以促进愈合水肿病人限制水和盐的摄入，脱水病人及时补充水和电解质不能进食患者，鼻饲或者静脉补充 五、压疮的治疗及护理临床分为四期:瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期NPUAP1998压疮分期（分四期）期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅

9、表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） 瘀血红润期特点：红、肿、热、痛或麻木解除压迫后30min不消退限于表皮，为可逆性改变护理措施增加翻身次数保持床铺整洁、干燥，避免排泄物的刺激加强营养，增强抵抗力去除病因，避免继续发展期压疮的敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。 炎性浸润期特点：受压部位呈紫红色皮下硬结出现水泡正确

10、处理水泡紫外线照射，可起到消炎和干燥的作用，对一、二期压疮疗效明显。红外线照射保护皮肤，避免感染护理措施 浅度溃疡期特点：水泡扩大，破溃，疮面有黄色渗出液感染后创面表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡疼痛加重清洁疮面，控制感染护理措施 无菌换药法处进创面 新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜 原理：a、溶菌霉 b、蛋白质新型敷料：透明膜、水胶体、水凝胶 坏死溃疡期特点：侵入真皮下层和肌层，甚至可达骨面脓液较多，坏死组织呈黑色，有臭味疼痛加重可引起败血症，导致全身感染清创，引流，促进肉芽组织生长护理措施清创，去除坏死组织，局部包扎 较轻者:无菌生理盐水或1:5000呋喃西林溶液 溃疡较深、引流不畅者:3% 过氧化氢感染创面作细菌培养及药敏试验，1次/周中草药治疗清创，引流，促进肉芽组织生长护理措施局部持续吹氧法有窦道形成者，可采用“T”管引流 对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长传统的伤口处理方式缺 点？压疮不是原发疾病，大多是随其他的疾病未经很好护理而造成的损伤。压疮是全身、局部因素综合作用引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。压疮应积极预防，以局部治疗为主，全身治疗为辅。护理人员应认识到压疮的危害性，做好防治工作。小 结Thank you!湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润