医学资料ARDS诊治进展

1、急性呼吸窘迫综合征2021/7/19 星期一定义 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ARDS）， 是一种以呼吸频速、窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征的急性呼吸衰竭。早期阶段为急性肺损伤（ALI)2021/7/19 星期一ARDS的发病率1972年美国15万，75/10万1988年英国4.5/10万近期1.5/10万8.4/10万2021/7/19 星期一ARDS的病死率MontgomerySuchytaFerringValtaLuhr19851992199719991999死亡数32113672291总例数47215129

2、59221病死率685352%3741.2%2021/7/19 星期一ARDS患者的直接死因死亡原因Montgomery1985Suchyta 1992Steinberg 1993Ferring 1997MOF34284649呼吸衰竭16401516心脏衰竭1919715中枢神经2271910肝衰竭3.57胃肠衰竭2.54其它9210合计1001001001002021/7/19 星期一病因：1.直接损伤 反流误吸，肺挫伤，弥漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性气体，长时间吸入纯氧。2. 间接损伤 脓毒综合征，严重的非胸部创伤，心肺复苏时大量输液，体外循环，急性坏死型胰腺炎。 2021/7/19 星期

3、一 危险因素1983年1995年菌血症3.8全身性感染41.2创伤25.5大量输血36.4骨折5.311.1肺挫伤21.8ICU肺炎11.9DIC22.2误吸35.622药物过量8.5不明22.721.12021/7/19 星期一广泛肺损伤肺微循环障碍肺毛细血管内皮细胞损伤、通透性增加2型肺泡上皮损伤表面活性物质缺失肺水肿肺泡萎陷透明膜形成、氧弥散障碍通气/血流比例失调微肺不张肺内分流增加肺顺应性下降功能残气量减少呼吸窘迫、低氧血症发病机制2021/7/19 星期一病理生理特征:肺毛细血管通透性 肺容量 肺顺应性 肺内分流增加、V/Q比 例失调病理特点:早期广泛肺不张 后期肺透明膜形成、纤维化

4、2021/7/19 星期一临床表现呼吸增快和窘迫 28次/分咳嗽和咳痰烦躁、神志恍惚发绀肺部体征：早期少、中晚期可有干湿性 啰音心率 2021/7/19 星期一 1992年欧美ALI和ARDS诊断标准发病 氧合 胸部X线片 肺动脉压ALI急性开始PaO2/FiO240kPa (300mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可见两肺斑片状浸润影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或无左房高压的临床表现ARDS急性开始PaO2/FiO226.7kPa (200mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可见两肺斑片状浸润影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或无左房高压的临床表现2021/7/

5、19 星期一1999年国内ARDS诊断标准 有相应的原发病或诱因。急性起病，出现呼吸困难或窘迫。氧合障碍，不论呼气末正压（PEEP）高低， PaO2/FiO226.7kPa (200mmHg， FiO2最好在 呼吸机闭合环路中测定)， 若 PaO2/FiO240kPa (300mmHg) ，则诊断为ALI。X线后前位胸片示双肺斑片状浸润影。肺动脉楔嵌压（PAWP）2.4 kPa（18 mmHg）， 或临床上排除急性左 心衰。2021/7/19 星期一ARDS胸部X线表现ARDS胸部X线表现为非特异性早期（1224小时）：可正常、肺纹理增多呈细网状、间有小片状模糊的密度增加的阴影，“磨玻璃”样实

6、变中期（23天）：肺实变，为不均匀分布的肺内模糊影相互融合晚期（47天）：肺野实质增白，“白肺”恢复期（7天）：肺实变影逐渐消散2021/7/19 星期一治疗前2021/7/19 星期一治疗3天后2021/7/19 星期一ARDS的CT表现毛玻璃样改变：云雾状高密度区实变：肺实质密度显著增高网状改变：水肿和纤维化引起的小叶间隔线状影：增厚的小叶间隔、纤维条索状影肺纹扭曲：肺纹理扭曲和支气管扩张2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一 鉴别诊断心源性肺水肿非心源性肺水肿急性肺栓塞2021/7/19 星期一ARDS与心源性肺水肿鉴别心源性肺水肿ARDS病理基础压力性肺水肿通透性肺水肿发

7、病端坐呼吸能平卧咳痰大量粉红色泡沫样早期痰少晚期多体征心脏病体征，大量湿罗音湿罗音少X线胸片心脏大蝴蝶型阴影自肺门向周围扩展双肺浸润阴影肺水肿液蛋白含量低蛋白含量高肺动脉楔压明显升高多正常治疗反应强心利尿扩血管好效果差2021/7/19 星期一与非心源性肺水肿的鉴别低蛋白血症复张性肺水肿快速大量输入晶体溶液低氧血症不严重，X线征象出现快，治疗后消失快2021/7/19 星期一急性肺栓塞有双下肢深静脉血栓病史临床表现剧烈的胸痛、发热、咯血X线胸片可见肺动脉断膨出胸部螺旋CT、MR、肺动脉造影、通气灌注扫描确诊2021/7/19 星期一治疗 一般治疗：尽早除去导致ARDS的原发病和诱因为治疗ARDS的首要措施。特别是感染的控制、休克的纠正、骨折的复位、伤口的清创等。2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一治疗（6）抗感染治疗维持重要脏器功能，减少MOF的发生加强营养支持治疗 2021/7/19 星期一愈后1.原发病的影响：脓毒症、持续低血压、骨髓移植愈 后差 脂肪栓塞愈后好2.对治疗