内科护理学medicalnursing7-3糖尿病病人的护理-长春医学高等

1、1一、概 述糖尿病：是一组以慢性血糖水平增高为特征的疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。2二、流行病学据WHO估计，全球超过亿糖尿病患者,预测到2025年上升到3亿。我国DM4千万，居世界第2位。糖尿病已成为第三大非传染性疾病，负担重，威胁人类健康。 345三、糖尿病的分类 1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病MODY） 6 1

2、型糖尿病 胰岛B细胞分泌功能下降 病毒感染诱发自身免疫性反应 有胰岛B细胞自身抗体如GAD65；ICA；IAA B细胞破坏的程度很大的不同，婴儿和青少年破坏迅速，而成年人则缓慢即LADA7 2型糖尿病 约占糖尿病患者总数的95% 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础。 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。 体型较肥胖，较少自发性酮症。 多数患者不需胰岛素控制血糖。 81型糖尿病2型糖尿病发病年龄幼年和青年多为成年和老年体型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度较重较轻血胰岛素显著低轻度降低，正常或超过正常对胰岛素的敏感很敏感（易低血糖）较不敏感胰岛素治疗必须约25患者需要降糖药疗效差50酮症酸

3、中毒常见少见四、病因和发病机制1型糖尿病1、第一期遗传学易感性 (HLA)2、第二期启动自身免疫反应(病毒感染后启动)3、第三期免疫学异常（胰岛及胰岛素自身抗体的产生）4、第四期进行性胰岛细胞功能丧失5、第五期临床糖尿病6、第六期 临床表现明显9四、病因和发病机制2型糖尿病遗传易感性：多基因疾病。高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗 胰岛素抵抗（IR）：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。 IR胰岛素分泌缺陷 B细胞分泌胰岛素（高胰岛素血糖症）胰岛素分泌双峰消失：第一分泌相缺失第二胰岛素高峰延迟餐后低血糖血糖升高B细胞功能缺陷四、病因和发病机制2型糖尿病遗传易感性：多基因疾病

4、。高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗糖耐量减低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一种类型。 空腹血糖调节受损（IFG）指一类非糖尿病性空腹高血糖， 高于正常，低于诊断值。IGT和IFG：代表正常葡萄糖稳态与DM高血糖的中间代谢状态。临床糖尿病五、病理生理葡萄糖：利用减少，肝糖输出增多 血糖脂肪代谢：脂肪组织摄糖及从血中移出的TG减少 脂蛋白活性降低 血中游离脂肪酸和TG 蛋白质：合成减少，分解增加，负氮平衡六、临床表现（一）代谢紊乱症候群13（二）并发症 急性并发症 慢性并发症六、临床表现（一）代谢紊乱症候群三多一少：多尿（23L/D）皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。 女性外阴瘙痒其他：四肢酸痛

5、、麻木、腰痛、阳痿、月经失调等少数人无明显症状。六、临床表现（二）并发症 急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染 慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒16酮症酸中毒(DKA)1、概念： 糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸。 (特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒) 2、诱因： 1型自发倾向， 2型：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、手术、应激等。17酮症酸中毒(DKA)：3、临床表现：早期

6、酮症阶段为原来糖尿病症状加重； 酸中毒出现时表现： 1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐 2）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果） 3）循环系统：脉细速、血压下降 4）神经系统：常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或消失，病人昏迷。 后期严重脱水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷， 也有少数病人出现腹痛等急腹症表现。18酮症酸中毒(DKA)：4、化验 血：血糖 血酮 （50mg/dl） PH 尿：糖（） 酮（）19糖尿病急性并发症高渗性非酮症糖尿病昏迷20高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷）病死率高达40%。多见于5070岁。诱因： 感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药

7、物使用等。临床表现： 严重高血糖 脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。 神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、 昏迷。 21高渗性昏迷实验室：血糖（600mg/dl） 血钠可在155mmol/L血浆渗透压可达330460 mmol/L22糖尿病急性并发症感染23感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为最常见的感染， 以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。2425糖尿病慢性并发症概况脑血管病冠心病周围 血管 病小（微）血管病变大（中）血管病变 弱 特 异 性 强（一般管腔直

8、径500微米） （动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变糖尿病慢性并发症大血管病变27 大血管病变1.大中动脉的粥样硬化： 28冠状动脉受累冠心病脑动脉受累脑血管疾病2型DM主要死亡原因肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异常、坏疽肾动脉肾功能受损截肢29Macrovascular Complications糖尿病慢性并发症微血管病变31微血管病变病理改变： 1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 2、微血管病变： 32微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚微血管病变（视网膜病变）糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy)按眼底改变可分六期，两大类 期为背景性视网膜病变期为增殖

9、型视网膜病变，新生血管出现是其主要标志3334视网膜病变正常眼底 糖尿病视网膜病变I期。少量微血管瘤。 35II期 视网膜可见小出血 微血管瘤，硬性渗出。 III期 视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。 是视网膜缺氧的表现。 36IV期 视网膜开始出现新生血管 V期 新生血管引起玻璃体出血 37糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离微血管病变（视网膜病变） 眼：致盲原因： 1、视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 38微血管病变（肾脏病变）肾脏病变病史常 10年，分五期 肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2

10、型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。 3940MICROVASCULAR COMPLICATION Diabetic Nephropathy微血管病变心肌： 糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死。 可诱发心衰、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。41神经病变神经： 1、感觉神经 2、运动神经 3、自主神经病变 42周围神经病变最常见糖尿病足(diabetic foot)概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费

11、巨大。43糖尿病足(diabetic foot)0级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡感染3级：深溃疡感染骨病变或脓肿44糖尿病足(diabetic foot) 4级：局限性坏疽455级：全足坏疽七、实验室检查1.尿糖测定： 肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。2.血糖测定： 正常空腹血糖范围为6.0 mmol/L。 空腹血糖和/或 餐后2h糖47七、实验室检查3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：方法：禁食至少10小时判断：糖尿病：2h血糖，糖耐量减低：2h血糖48七、实验室检查4糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白测定：GHbA1反应取血前812周血糖的总水平5血浆胰

12、岛素和C-肽水平：6甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白常降低八、诊 断 标 准糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平。 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平 OGTT 中2小时血浆葡萄糖（2hPG）。以上三条中符合任何一条，且在另一日再测一次证实，诊断即可成立。空腹是指至少8小时没有任何热量的摄入。 50九、治疗要点原则：早期治疗、长期、综合治疗、治疗措施个体化 目的： 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率 5152糖尿病治疗原则五驾马车 饮食控制 体育锻炼 药物治疗 血糖监测 健康教育53 2型糖尿病的综合治疗饮 食 糖尿病教育糖尿病监测运动 十

13、、主要护理问题、目标1.营养失调：低于机体需求量 2.有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。3.有皮肤完整性受损的危险 4.知识缺乏5.潜在并发症54十二、护理措施饮食护理运动疗法的护理病情观察药物并发症的护理健康指导 （一）饮食治疗和护理（一）饮食治疗和护理控制饮食：是一项基础治疗措施。 原则：1.标准体重：按病人年龄、性别、身高推算标准体重2.计算每日所需总热量：根据标准体重及工作性质来计算，儿童、孕妇、乳母、营养不良者等应酌加，肥胖者酌减。57原则： 3.食物中碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配 碳水化合物占食物总热量的5060% 蛋白质约占食物总热量的1215%

14、 脂肪占食物总热量的3035%4.热量分布：三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，四餐为1/7、2/7、2/7、2/7。58（一）饮食治疗和护理饮食护理： 注意事项（1）严格定时进食。（2）控制饮食的关键在于控制总热量。（3）严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等。（一）饮食治疗和护理（4）病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖（5）保持大便通畅、多食含纤维素高的食物。（6）每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。（7）锻炼时不宜空腹。（一）饮食治疗和护理甜食不吃 水果少吃 主食限量 少吃多餐 远荤

15、近素 戒酒忌咸 糖尿病患者饮食注意要点（一）饮食治疗和护理 （二）运动疗法64促进血液循环 缓解轻中度高血压 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 促进糖利用，使血糖下降规律运动的益处（二）运动疗法（二）运动疗法65项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。 时间：餐后1小时开始。 运动量：靶心率=170-年龄 原则：循序渐进、持之以恒、量力而行 方法：准备活动，锻炼，放松活动。（二）休息与运动注意事项 运动前评估预防意外发生其他注意事项：病卡下列情况不能运动： 血糖或尿酮阳性 有心脑血管疾患，收缩压24kpa（180mmHg）（三）病情观察 1 观察病人糖尿病是否控制在理想状态 定期监测

16、血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底、体重等 2 急性并发症观察 3 低血糖观察 4 糖尿病足观察 每日检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变、感觉变化，注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无鸡眼、甲沟炎、甲癣、红肿、溃疡、坏死等。 （四）用药护理1.促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物2.增加胰岛素敏感的药物：双胍类药物3.延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂4.增强胰岛素作用的药物：TZD： 噻唑烷二酮类口服降糖药物治疗磺酰脲类与苯甲酸衍生物，刺激胰腺分泌胰岛素脂肪组织血糖胃肠道胰腺肌肉肝脏胰岛素二甲双胍抑制 肝糖分解糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化合物的消化和吸收传统口服抗糖尿病药物 胰岛素增敏剂

17、提高细胞对胰岛素的敏感性（四）用药护理（四）用药护理（口服降糖药）1、磺脲类：甲苯磺丁脲（D860） 格列本脲（优降糖） 格列齐特（达美康） 不良反应：低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 （四）用药护理（口服降糖药）2、双胍类 ：常用药物：二甲双胍副作用： 食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。71（四）用药护理（口服降糖药）3、葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：小肠粘膜刷状缘的葡萄糖苷酶，AGI抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收。 常用药物：阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖

18、4、胰岛素增敏剂：本类为噻唑烷二酮（TZD），也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。7273（四）用药护理胰岛素治疗胰岛素的主要作用1）促进血中的葡萄糖进入细胞内 2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3）抑制糖原分解和糖的异生 4）抑制脂肪的分解 （四）用药护理 胰岛素治疗适应症： 1型DM及急性并发症。 2型糖尿病经口服降糖药无效的病人， 及合并心、 脑、肾等并发症。 伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等。制剂及类型：速效、中效和长效。 胰岛素笔、胰岛素泵。7475胰岛素制剂76胰岛素制剂77胰岛素制剂78791、抽取胰岛素：洗手，混匀胰岛素，消毒瓶塞，抽

19、取胰岛素。 2、消毒注射部位：从内向外。3、注射：轻捏皮肤，以4590角度刺入皮下层（针头的大部分进入皮肤），缓慢将胰岛素注入，注完后快速拔出针头，用一干棉球轻压注射部位，无需磨擦。胰岛素注射（四）用药护理（胰岛素治疗）80注射部分的选择常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿外侧、臀部。 正面 反面 将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区， 每次注射应在一个注射区域内 （四）用药护理 胰岛素治疗注意事项：胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确，采用1ml注射器抽药注射时间准确，普通胰岛素须在饭前30分钟皮下注射，中效或长效早餐前1h

20、。（四）用药护理 胰岛素治疗注意事项：注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染 两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦出现应立即口服糖类食物或静注500gL葡萄糖液胰岛素治疗过程中每天3次饭前和夜间各收集小便1次，检查尿糖（四）用药护理 胰岛素治疗胰岛素的不良反应1、低血糖反应：最主要2、注射部位皮下脂肪萎缩或增生3、过敏反应（四）用药护理低血糖诊断处理（四）用药护理低血糖紧急护理措施 进食含糖的食物；静脉推注5O%葡萄糖4060ml胰高血糖素1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救胰岛素泵皮下连

21、续输注法（CSII） 按人体基础胰岛素生理需求模式设置基础率 模拟胰腺脉冲式分泌方式输注胰岛素 能在较短时间内获得良好的血糖控制 胰岛素泵操作方式简便，警示醒目，倍受关爱 胰岛素泵 当今治疗糖尿病的最好方式，俗称“人工胰腺”。 遥控功能用遥控器进行输注餐前量，暂停/重新启动操作（五）并发症的护理酮症酸中毒1.输液：首要的、关键的措施在2h内输入10002000ml，以便迅速补充血容量，改善周围循环和肾功从第36h约输10002000ml。第一个24h输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液。酮症酸中毒2

22、.胰岛素： 小剂量胰岛素治疗方案，将速效胰岛素加入生理盐水中持续静滴。3.纠正电解质及酸碱平衡失调4.防治诱因和处理并发症高渗昏迷：治疗与酮症酸中毒相似。酮症酸中毒、高渗性昏迷的护理1 一般护理 绝对卧床休息，注意保暖，吸氧，寻找和去除诱因。2 迅速建立静脉通路 立即开放两条静脉通路，先以生理盐水开通静脉，用于快速补液的通路应用较大的针头选择较粗直的血管，另一通路为滴注胰岛素备用。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。酮症酸中毒、高渗性昏迷的护理3 病情监测 神志、生命体征、呼吸气味、皮肤弹性、四肢温度及24 小时液体出入量等变化。监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱。（五）并发症的护理预防感染1.合理控制饮食，增加机体抵抗