老年癫痫的鉴别诊断和治疗

1、老年癫痫的鉴别诊断和治疗为何重视老年癫痫？发病率和患病率高于成年人群其他年龄段症状性癫痫的比例高于其他年龄段的成年人群，病因多样临床表现复杂，可不典型诊断较困难，常因误诊而延误治疗对副作用耐受力较低，常需要合并用药治疗其他疾病常伴有抑郁和生活质量下降流行病学资料 6569岁人群癫痫年发病率是十万分之90，80岁以上人群则高达十万分之150 Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 19351984. Epilepsia. 1

2、993;34:453468.流行病学资料 老年人群癫痫的发病率和患病率都明显高于其他年龄段人群 Age specific prevalence and incidence of treated epilepsy in the United Kingdom Stephen LS, Brodie MJ. Epilepsy in elderly people. Lancet. 2000; 355: 1441-6.为何重视老年癫痫？发病率高于其他年龄段的成年人群症状性癫痫的比例高于其他年龄段的成年人群，病因多样临床表现复杂，可不典型诊断较困难，常因误诊而延误治疗对副作用耐受力较低，常需要合并用药治疗其

3、他疾病常伴有抑郁和生活质量下降老年性癫痫的病因构成症状性癫痫隐源性原发性 Sirven, J.I., 2001. Acute and chronic seizures in patients older than 60 years. Mayo Clin Proc. 76, 175-83. DeLorenzo, R.J., 1996. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology. 46, 1029-35.老年性癫痫的常见病因病因

4、或相关性疾病比例脑血管病9-49%中枢神经系统肿瘤8-45%头颅外伤2-21%非血管性痴呆9-17% Stephen, L.J., Brodie, M.J., 2000. Epilepsy in elderly people. Lancet. 355, 1441-6.老年患者痫性发作病因构成CNS疾病全身性疾病药物 急性脑血管意外 中枢神经系统肿瘤 中枢神经系统感染 转移瘤 颅脑外伤 低血糖、高血糖 低钠血症、低钙血症 尿毒症 肝功能不全 酗酒、酒精戒断 心肺疾病抗抑郁药 抗生素 抗精神病药 茶碱 左旋多巴 银杏叶提取物 噻嗪类利尿剂 Luhdorf K, Jensen LK, Plesner

5、 AM. Etiology of seizures in the elderly. Epilepsia, 1986, 27(4): 458-463.急性痫性发作的原因脑梗塞急性期3-43%颅脑外伤17%蛛网膜下腔出血8-24%脑出血8%硬膜下出血1%代谢障碍6-21%酒精戒断或药物相关10%为何重视老年癫痫？发病率和患病率高于成年人群其他年龄段症状性癫痫的比例高于其他年龄段的成年人群，病因多样临床表现复杂，可不典型诊断较困难，常因误诊而延误治疗对副作用耐受力较低，常需要合并用药治疗其他疾病常伴有抑郁和生活质量下降诊断要点是否癫痫发作与老年常见的多个临床综合征鉴别发作类型需要详细询问病史，建议行

6、长程视频脑电检测查找病因现病史、既往史、个人史体格检查：神经系统、心血管系统常规的辅助检查神经系统影像学检查脑电图检查Stephen LJ, Brodie MJ. Epilepsy in elderly people. Lancet, 2000, 355(9213): 1441-1446老年患者的发作性事件神经系统心血管系统内分泌/代谢性睡眠障碍短暂脑缺血发作短暂性全面性遗忘血管-迷走神经性晕厥低钙血症阻塞性睡眠呼吸暂停综合征直立性低血压甲状腺功能低下快动眼睡眠期睡眠障碍偏头痛心律失常发作性睡病结构性心脏病不宁腿综合征颈动脉窦综合征本例患者的主要鉴别老年性癫痫发作短暂脑缺血发作病因肿瘤、感染、

7、脑血管病、外伤等脑动脉硬化临床表现发作性刺激性症状发作性毁损性症状影像学与病因相关，可无异常缺血性脑血管病表现脑电图痫性放电或背景活动改变多无异常治疗及预后予AEDs治疗，缓解率高易于发展为缺血性脑血管病老年癫痫的发作类型复杂部分性发作部分性发作泛化全面性发作单纯部分性发作全面性发作癫痫持续状态老年性癫痫的临床特点约70%是局灶起源复杂局灶性发作可不典型，表现为短暂的记忆障碍、意识模糊、注意力不集中Frout现象：面、颈、上胸部皮肤点状出血Todd麻痹较多见常见病因为脑血管病、肿瘤、颅脑外伤 Hopkins A, Garman A, Clarke C. The first seizure in

8、 adult life. Value of clinical features, electroencephalography, and computerised tomographic scanning in prediction of seizure recurrence. Lancet, 1988, 1(8588): 721-726.老年性癫痫的全面性发作较少见以下发作类型仅见个别早期病例报告失神发作全面强直阵挛发作肌阵挛发作MERRF综合征成年型的MELAS综合征Kufs病（成年型的蜡样质-脂褐质累积病）癫痫持续状态惊厥性持续状态发病率高，比年轻人多见症状性癫痫中约30%可出现癫痫持续

9、状态多有明确病因预后不佳病后30天内死亡率几乎是青年人的20倍老年性癫痫的癫痫持续状态死亡率高达40%非惊厥性持续状态多表现为朦胧状态，可伴有肌张力异常多有药物因素，如不适当用药或停药辅助检查 常规检查：全血细胞计数血清电解质随机血糖心电图肾功能肝功能 胸片 Stephen LJ, Brodie MJ. Epilepsy in elderly people. Lancet, 2000, 355(9213): 1441-1446影像学检查首次出现癫痫发作的老年患者应该进行中枢神经系统影像学检查对于脑实质的病变，磁共振比CT更敏感以下年龄相关性改变可能与癫痫的发生无关全脑萎缩脑室旁白质疏松小动脉硬

10、化脑电检测常规的头皮脑电图检查不一定能发现阳性结果建议老年癫痫患者接受长程视频脑电监测老年癫痫发作同步脑电不一定出现痫样放电，可以只是背景活动的改变诊断要点 Mohanraj, R. and Brodie, M.J. (2006). Diagnosing refractory epilepsy: response to sequential treatment schedules. Eur J Neurol 13, 277-82.老年癫痫的个体化治疗理想的治疗目标完全控制发作没有副作用改善生活质量治疗原则开始治疗的时机：一年以内两次以上癫痫发作单次出现、有再发倾向的癫痫发作症状性癫痫的治疗应该

11、针对病因首次出现的无诱因癫痫发作治疗原则首次出现的无诱因癫痫发作Multicentre study of early epilepsy and single seizure（MSEESS）显示首次发作后立刻治疗无法提高长期缓解率，提示可到二次发作后方开始Marson, 2005明确癫痫病理灶或脑电图阳性的老年癫痫患者复发率较高，应该在首次发作后及早开始治疗老年性癫痫多为继发性癫痫，再次发作的风险明显高于原发性癫痫及其他年龄组，因此即使影像学和神经电生理学检查均未见异常，也应该及早治疗Bergey, 2004老年人群的药理学特点老年人群的药理学特点药代学药效学耐受性蛋白结合率下降大脑神经递质改变

12、药代学和药效学改变肝代谢功能下降受体功能改变躯体和精神方面的合并症酶诱导率下降植物神经系统功能改变多药相互作用肾清除率下降体内平衡机制的改变特异性反应影响老年患者癫痫治疗的常见并发症Pugh, M.J. Trends in antiepileptic drug prescribing for older patients with new-onset epilepsy: 2000-2004. Neurology. 2008,70, 2171-8.高血压87.0%糖尿病38.5%心律失常37.8%充血性功能不全31.2%抑郁状态26.4%药理学特点对老年癫痫治疗的意义选择药物需考虑药物的作用谱、

13、不良反应以及相互作用从较低剂量开始，缓慢加量，可减轻毒副反应维持剂量应适中如果第一个药物的治疗出现特发性反应、在低剂量时耐受性差或疗效不佳，需要考虑换用第二种药物。如果患者可以耐受第二种药物，但是疗效欠佳，可以添加小剂量的其他药物 Brodie MJ, Kwan P. Staged approach to epilepsy management. Neurology, 2002, 58(8 Suppl 5): S2-8经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、疗效确定、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠 疗效确定、价格低廉思睡、过敏反应、酶

14、诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加、情绪稳定经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕

15、金森综合症、骨质疏松、体重增加经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加苯妥英钠的药代学特点 Cloyd J. Commonly used antiepileptic drugs: age-related pharmacokinetics.In: Row

16、an AJ, Ramsay RE, eds. Seizures and epilepsy in the elderly. Boston: Butterworth-Heinemann, 1997:219237.经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加经典

17、抗癫痫药物的酶诱导作用 苯巴比妥、苯妥因钠和卡马西平是肝单氧化酶P450的底物和诱导剂药物性皮疹和大部分脂溶性药物相互作用，如华法令、抗心律失常药、茶碱、糖皮质激素、抗抑郁药、环孢素、大环内酯类抗生素等经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加骨质疏松酶

18、诱导加快了维生素D的代谢，影响成骨作用导致钙吸收下降、继发甲状旁腺功能亢进及骨质疏松服用苯妥英钠的老年女性5年内发生股骨头骨折的风险比普通同龄人群高倍推荐老年癫痫患者在抗癫痫治疗的同时服用钙剂和维生素D，并常规监测骨密度Ensrud, K.E., 2004. Antiepileptic drug use increases rates of bone loss in older women: a prospective study. Neurology. 62, 2051-7.Ensrud, K.E., 2008. Antiepileptic drug use and rates of hip

19、 bone loss in older men: a prospective study. Neurology. 71, 723-30.丙戊酸钠丙戊酸钠作用谱广不诱导肝药酶干扰成骨功能导致骨密度下降剂量依赖的震颤以及可逆性帕金森综合症当丙戊酸钠血药浓度高于80g/ml时，60%以上的患者出现轻微的动作性震颤，当丙戊酸钠的血药浓度降低后该症状可逆性改善Beydoun, 1997丙戊酸钠所致的血小板计数下降也呈剂量依赖性对认知功能和行为的影响稍小新型抗癫痫药物新型抗癫痫药物可否取代经典抗癫痫药物治疗老年癫痫患者？对于老年人群，新型抗癫痫药物有一定优势疗效副作用经典抗癫痫药物相当较多新型抗癫痫药物较

20、少老年首次癫痫发作患者药物治疗趋势美国退伍军人2000-2004年的用药回顾 苯妥英钠降低6.37%，苯巴比妥降低40.63%，新型抗癫痫药物增长53.49%Pugh, M.J., Van Cott, A.C., Cramer, et al. Trends in antiepileptic drug prescribing for older patients with new-onset epilepsy: 2000-2004. Neurology. 2008. 70, 2171-8.新型抗癫痫药物治疗老年人的优缺点新型抗癫痫药物优点缺点拉莫三嗪广谱、耐受性好、相互作用少、老年性癫痫治疗的偱

21、证学证据加量缓慢、思睡、剂量相关的皮疹加巴喷丁无过敏反应、无药物相互作用、老年性癫痫治疗的偱证学证据思睡、头晕、体重增加托吡酯广谱、体重减轻缓慢加量、认知功能损害、肾结石奥卡西平耐受性好神经毒性、过敏反应、选择性酶诱导、低钠血症新型抗癫痫药物治疗老年人的优缺点新型抗癫痫药物优点缺点噻加宾极少相互作用、极少过敏反应头晕、缺少老年性癫痫治疗的偱证学证据左乙拉西坦广谱、无相互作用、极少过敏反应思睡、行为异常pregabalin无相互作用、极少过敏反应头晕、体重增加、很少老年性癫痫治疗的偱证学证据佐尼沙胺广谱、无相互作用缓慢加量、思睡、肾结石、少老年性癫痫的偱证学证据Intolerability to

22、 LEV by age (n = 629 patients) Hirsch, L.J., Arif, H., Buchsbaum, R., et al. 2007. Effect of age and comedication on levetiracetam pharmacokinetics and tolerability. Epilepsia. 48, 1351-9.Comparation of LTG and CBZ in the treatment of newly diagnosed epilepsy in the elderlyFig 1 Hazard model: Hazard

23、 ratio (LMT/CBZ) 1.50, 95% CI 0.942.40, p=0.092 Saetre, E., Perucca, E., Isojarvi, J., Gjerstad, L., 2007. An international multicenter randomized double-blind controlled trial of lamotrigine and sustained-release carbamazepine in the treatment of newly diagnosed epilepsy in the elderly. Epilepsia.

24、48, 1292-302.老年性癫痫药物选用的专家共识 Karceski S, Morrell M, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of epilepsy. Epilepsy Behav 2001;2 (suppl):A150.Guide line/recommendationDateSpecific AED recommendationLevel of evidenceSystematically derived guidelinesScottish Intercollegiate Guide Ne

25、twork1997,2001,2003LTG1National Institute for Health andClinical Excellence2004Avoid potential drug interactions1International League AgainstEpilepsy2006LTG, GBP, CBZ, VPA, TPM1,1,3Professional organization or policy statementsAmerican Academy ofNeurology: New Diagnosis2004NoN/AAmerican College of E

26、mergencyPhysicians2004NoN/AExpert consensus processKarceski et al.2001,2005LTG,LEV,GBP,CBZ,OXC4Semah et al.2004GBP,LTG4新型抗癫痫药物尚无任一新型抗癫痫药物以证实对新诊断的局灶性发作或全面性发作疗效优于经典抗癫痫药物Kwan, P., Brodie, M.J., 2003. Clinical trials of antiepileptic medications in newly diagnosed patients with epilepsy. Neurology. 60, S2-12.治疗的配合措施治疗方案确立之前需要与患者及其家人充分讨论各种方案的风险和疗效提醒患者及家属注意癫痫持续状态的发生率和死亡率提醒日常生活的注意事项，避免意外的发生给予老年人详细的解释和清楚的书面指导，有助于老年患者有效执行医嘱特殊情况下的药物治疗既往有癫痫病史的脑卒中维持原来的抗癫痫药物治疗方案需要留置胃管的患者，注意药物的剂型以单次癫痫发作为首发症状的脑卒中进行长程脑电检测密切观察病情的前提下可暂时不用药脑卒中继发的癫痫