水、电解质代谢紊乱表现和分布

1、水、电解质代谢紊乱表现和分布 第一节 水、钠代谢障碍一、正常水、钠代谢 体液的容量和分布细胞外液：20%(extracellular fluid) 血浆(plasma) 5% 组织间液(interstitial fluid) 15%40%40%其它细胞内液(intracellular fluid) 体液 细胞外液：Na+ / Cl- 细胞内液：K+ / HPO42- 体液的电解质成分 体液的渗透压 280310 mmol/L三部分体液的电解质含量 020406080100120140160180200 细胞间液 细胞内液 血 浆Na+Cl-Na+Cl-Na+Cl-K+HCO3-HCO3-HCO

2、3-HPO42-蛋白质蛋白质Ca2+ Mg2+ 水的生理功能和水平衡 水的生理功能促进物质代谢调节体温润滑作用结合水 水的生理功能和水平衡 2. 水平衡 摄入 （ml） 排出 （ml）饮水 1000-1300 尿量 1000-1500食物水 700-900 皮肤蒸发 500代谢水 300 呼吸蒸发 350粪便水 150合计 2000-2500 2000-2500 电解质的生理功能和钠平衡 维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与动作的形成参与新陈代谢和生理功能活动 体液容量及渗透压的调节 体液容量及渗透压的调节二、水、钠代谢障碍的分类 根据体液的渗透压： 高、低

3、、等渗性脱水/水过多2. 根据血钠的浓度和体液容量 低、高钠血症, 正常血钠性水紊乱低容量性高容量性等容量性低容量性高容量性等容量性低钠血症 高钠血症 正常血钠性水紊乱等渗性脱水水 肿血清Na+浓度130mmol/L血清Na+浓度150mmol/L 低 钠 血 症 (hyponatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic 血清Na+浓度130 mmol/L血浆渗透压280 mmol/L 失Na+失水 伴有细胞外液量的减少 又称低渗性脱水 hypotonic dehydration 体内钠总量正常或增多 伴有体液量的增多又称水中毒 w

4、ater intoxication 体内钠总量接近正常 细胞外液容量可能轻度增多 低 钠 血 症 (hyponatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic 经肾脏丢失利尿剂、肾上腺皮质功能不全、肾实质性疾病、肾小管酸中毒 肾外丢失消化道失液、液体在第三间隙积聚、经皮肤丢失 水摄入过多无盐水灌肠、持续过量饮水、补液不当 水排出减少急性肾衰、 ADH分泌过多 ADH分泌异常综合征恶性肿瘤、中枢神经系统疾病、肺部疾病原因和机制 低 钠 血 症 (hyponatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量

5、性isovolemic 细胞外液的减少，易发生休克 血浆渗透压降低，无口渴感 明显的失水体征早期多尿和低比重尿，晚期少尿，尿钠少，经肾失钠患者尿钠多 细胞外液量增加，血液稀释 细胞内水肿 中枢神经系统症状颅内高压，脑疝 严重造成细胞内水肿，引起脑疝对机体的影响 低 钠 血 症 (hyponatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic 治疗原发病，去除病因适当补液 - 等渗液 严格限制水的入量高渗盐水纠正细胞水肿 ，利尿限制入水量出现神经症状时除对症治疗外，要迅速脱水治疗 防 治 原 则高 钠 血 症 (hypernatremia)低

6、容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic 血清Na+浓度 150 mmol/L 血浆渗透压 310 mmol/L 体Na+总量可减少、正常或增多失水失Na+ 细胞外液和细胞内液量均减少又称高渗性脱水 hypertonic dehydration血容量和血Na+均增高血容量无明显变化高 钠 血 症 (hypernatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic水摄入减少水丢失过多医源性摄入过多原发性钠潴留：醛固酮为原发性高钠血症，下丘脑病变所致原因和机制高 钠 血 症 (hypernatre

7、mia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic口渴细胞外液减少细胞内液向细胞外液转移血液浓缩严重患者，脑细胞脱水细胞外液高渗，细胞内液向细胞外液转移细胞脱水细胞外液高渗脑细胞脱水对机体的影响 高 钠 血 症 (hypernatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic 治疗原发病，去除病因补充水分适当补Na+适当补K+ 肾功能正常：利尿肾功能低下：高渗液腹膜透析补充水分防 治 原 则五、水 肿 (edema) 概念 过多液体 组织间隙/体腔内积聚 病理过程 分类 按范围：全身性、局部

8、性 按病因： 肾性、肝性、心性、营养不良性、淋巴性、炎性 按发生部位：皮下水肿、脑水肿、肺水肿 、水肿的发病机制 血管内外液体交换平衡失调 AV毛细血管有效流体静压 - 有效胶体渗透压=（毛细血管流体静压 - 组织间静水压）- （血浆胶体渗透压 - 组织间胶体渗透压 ） = 30 mmHg 10 mmHg = 20 mmHg淋巴回流充血性心力衰竭静脉受压静脉血栓 、水肿的发病机制 血管内外液体交换平衡失调 AV毛细血管有效流体静压 - 有效胶体渗透压=（毛细血管流体静压 - 组织间静水压）- （血浆胶体渗透压 - 组织间胶体渗透压 ） = 30 mmHg 10 mmHg = 20 mmHg淋巴

9、回流蛋白质合成障碍蛋白质丧失过多蛋白质分解代谢增强 、水肿的发病机制 血管内外液体交换平衡失调 AV毛细血管有效流体静压 - 有效胶体渗透压=（毛细血管流体静压 - 组织间静水压）- （血浆胶体渗透压 - 组织间胶体渗透压 ） = 30 mmHg 10 mmHg = 20 mmHg淋巴回流微血管壁通透性 、水肿的发病机制 血管内外液体交换平衡失调 AV毛细血管有效流体静压 - 有效胶体渗透压=（毛细血管流体静压 - 组织间静水压）- （血浆胶体渗透压 - 组织间胶体渗透压 ） = 30 mmHg 10 mmHg = 20 mmHg淋巴回流恶性肿瘤侵入丝虫病2. 体内外液体交换平衡失调钠、水潴留

10、 球-管平衡滤过率 滤过率 滤过率 N重吸收钠水 N重吸收钠水 重吸收钠水 球-管失平衡近曲小管远曲小管和集合管ANP FF ADH 醛固酮 水肿的特点及对机体的影响水肿的特点 水肿液的性状漏出液渗出液比 重 1.018蛋白质 2.5g %3-5g%细胞数 K+外流自律性低钾血症 膜对Ca+通透性 收缩性| Em | ( | Em | | Et | ) 兴奋性：传导性：4期自动除极：Na+内流 K+外流自律性高钾血症 膜对Ca+通透性 收缩性 Na+内流 Ca+内流 K+外流 Na+内流T波QRS波群ST段低钾血症hypokalemia高钾血症hyperkalemia骨骼肌兴奋性，肌肉松弛无力

11、胃肠道平滑肌运动减弱，肠梗阻骨骼肌兴奋性先，后 ，刺痛，感觉异常及肌无力，甚至麻痹对神经肌肉的影响Em = -61logr K+i + 0.01Na+ir K+e + 0.01Na+e细胞外液钾浓度对骨骼肌细胞静息点为与域电位的影响低钾血症hypokalemia高钾血症hyperkalemia诱发代谢性碱中毒骨骼肌损害：横纹肌溶解肾损害 诱发代谢性酸中毒钾代谢紊乱的防治病理生理原则防治原发病针对低钾进行补钾 尽量口服，静滴时，低浓度针对高钾进行排钾 肾脏排钾，肠道或腹膜排钾，细胞转移对抗高钾的心肌毒性 注射Na+、Ca2+溶液拮抗钾 第三节 镁代谢障碍 一、镁的正常代谢和功能 、镁的体内分布

12、骨骼60-65%，骨骼肌27% 细胞内液：90%为结合型 血清：0.75-1.25 mmol/L (二)、 镁的正常代谢 吸收：小肠为主 排泄：肾调节为主 稳态的调控： 消化道吸收和肾脏排泄共同完成(三)、 镁的主要生理功能 维持酶的活性 维持可兴奋细胞的兴奋性 维持细胞的遗传稳定性低镁血症hypomagnesemia高镁血症hypermagnesemia血清镁浓度 1.25 mmol/L原因和机制摄入排出 胃肠道、肾脏、透析、汗液肾脏细胞内外分布 细胞外细胞内细胞内细胞外低镁血症hypomagnesemia高镁血症hypermagnesemia神经肌肉和中枢神经系统 兴奋性肌肉震颤、抽搐，癫

13、痫 兴奋性肌无力、弛缓性麻痹，中枢抑制、嗜睡 对机体的影响 神经肌肉的应激性 K+.Na+.OH- (应激性离子)/ Ca2+. Mg2+.H+(瘫痪性离子)低镁血症hypomagnesemia高镁血症hypermagnesemia对心血管的影响 心律失常高血压， AS冠心病心动过缓 血管平滑肌舒张，血压降低 对机体的影响 心肌的应激性 Ca2+.Na+.OH- (应激性离子)/ K+. Mg2+.H+(瘫痪性离子)镁代谢紊乱的防治病理生理原则防治原发病针对低镁 轻者肌注，重者静滴针对高镁 改善肾脏功能，透析，注射葡萄糖酸钙拮抗 第四节 钙磷代谢障碍一、正常代谢、调节和功能、钙磷的吸收、排泄和

14、分布 主要吸收部位：小肠 排泄 钙：20% 肾，80%粪便 磷：70% 肾，30%粪便 分布：骨、牙齿 Ca x P = 30-40 mg/dl甲状旁腺素1,25-(OH)2-D3降钙素骨双重作用小剂量：成骨大剂量：溶骨双重作用钙磷充足：成骨血钙降低：溶骨抑制溶骨，加强成骨肾脏促进对钙重吸收抑制对磷重吸收促进对钙磷重吸收抑制对钙磷重吸收小肠促进钙磷吸收促进钙磷吸收和转运抑制钙磷吸收(二)、体内外钙稳态调节(二)、体内外钙稳态调节PTHCT1,25-(OH)2-D3肠钙吸收 溶骨作用 成骨作用肾排钙肾排磷血钙 血磷 (三)、细胞内钙稳态调节(四)、钙磷的生理功能 成骨 凝血 其他 钙：信使、调节

15、酶活性 维持神经肌肉兴奋性 磷：调控大分子活性、能量代谢 生命物质低钙血症hypocalcemia高钙血症hypercalcemia血清Ca2+浓度 1.25 mmol/L原因和机制Vit D缺乏/羟化障碍中毒PTH缺乏/抵抗其他慢性肾衰低镁血症急性胰腺炎恶性肿瘤甲亢低钙血症hypocalcemia高钙血症hypercalcemia神经肌肉兴奋性：肌肉痉挛，抽搐，惊厥兴奋性：乏力，表情淡漠骨骼佝偻病，软骨病对机体的影响神经肌肉的应激性 K+.Na+.OH- (应激性离子)/ Ca2+. Mg2+.H+(瘫痪性离子)细胞外液钙浓度对骨骼肌细胞静息点为与域电位的影响低钙血症hypocalcemia高钙血症hypercalcemia心肌兴奋性和传导性：Q-T间期和ST段延长T波低平或倒置兴奋性和传导性： Q-T间期缩短，传导阻滞其他婴幼儿免疫皮肤干燥，指甲易脆肾损害异