药理学课件：5-1 第二十四章 利尿药和脱水药

1、第二十四章 利尿药和脱水药（ Diuretics and Dehydrate agents）2利尿药和脱水药的授课重点掌握利尿药的定义、分类、机制及其相关的药物掌握呋塞米、噻嗪类、螺内酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺、阿米洛利的药理作用、作用机制和临床应用（氨苯蝶啶、乙酰唑胺、阿米洛利主要掌握药理作用和作用机制）。掌握脱水药甘露醇的药理作用、作用机制和临床应用 定义：促进电解质和水的排除、增加尿量、消除水肿的药物。 肾脏的解剖学 尿液的生成过程利尿药的定义（ Diuretics or Natriuretic drugs ）4肾脏的结构（熟悉）肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。 肾实质分内外两层：

2、外层为皮质，内层为髓质。 肾皮质由肾小球、肾小囊和肾小管所构成。部分皮质伸展至髓质锥体间，成为肾柱。 肾髓质由10-20个锥体随构成。肾锥体在切面上呈三角形。锥体底部向肾凸面，尖端向肾门，锥体主要组织为集合管，锥体尖端称肾乳头，每一个乳头有10-20个乳头管，向肾小盏漏斗部开口。 在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾椎体与肾小盏相连接。每肾有78个肾小盏，相邻23个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有23个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。5肾脏的结构（熟悉） 肾单位 (Nephron)是构成肾脏的结构和功能的基本单位。 每个肾脏约有100万个

3、肾单位。肾单位包括肾小体和肾小管。肾小体由肾小球和肾小囊构成。61.Glomerulus（肾小球）2.Efferent arteriole（出球小动脉）3. Bowmans capsule（肾小囊）4.Proximal convoluted tubule（ 近曲小管 ）5.Cortical collecting duct （皮质集尿小管）6.Distal convoluted tubule （远曲小管）7.Loop of Henle (髓袢)8. Papillary duct (乳突管)9.Peritubular capillaries (肾小管周围毛细血管)10. Arcuate vein

4、(弓状静脉)11.Arcuate artery (弓状动脉)12.Afferent arteriole (入球小动脉)13.Juxtaglomerular apparatus (肾小球旁器)肾脏的结构（英文不要求）7肾脏的结构肾小管是细长迂回的上皮性管道。近曲小管中间小管远曲小管集合管肾小管8近曲小管对原尿的处理通过Na+-K+-ATP酶的转运和Na+-H+ 交换，原尿中约60-70%的Na+由近曲小管重吸收。抑制碳酸酐酶（CA）使 H+ 减少，H+-Na+交换降低。9髓袢升支粗段髓质部和皮质部依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-同向转运系统,此段对水通透极低,再吸收原尿中约25% Na+。

5、当尿液流经髓袢升支粗段时,此段对水通透极低，随着Na+Cl-的重吸收不断进入髓质间隙,使管腔内的尿液渗透压逐渐由高渗变为低渗，这就是尿的稀释过程。 10远曲小管和集合管对尿液的处理远曲小管近端再吸收原尿中5%-10% Na+，通过Na+- Cl-同向转运系统介导。噻嗪类利尿药作用于该部位,抑制该系统产生中度的利尿作用。远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式: 1 Na+-K+交换, 2 H+- Na+交换。1，2均受醛固酮的调节。 3 螺内酯、氨苯蝶啶等作用于该部位，产生弱的利尿作用由于髓质间隙的渗透压高于皮质，形成了肾皮质和肾髓质间的渗透压梯度,因此当低渗尿液流到处于高渗髓质区集合管时,在抗

6、利尿激素作用下,管腔内大量水分被动的向髓质间隙扩散而重吸收回去,使尿液浓缩,这就是肾对尿液的浓缩功能。11利尿药分类利尿药高效利尿药呋塞米布美他尼中效利尿药噻嗪类低效利尿药螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺12呋塞米-药理作用利尿机制 1. 抑制NaCl重吸收2. 降低肾的稀释与浓缩功能，排除大量等渗的尿液。3. K+重吸收减少，降低K+的再循环导致的正电位，抑制Mg2+和Ca2+的重吸收。导致低Mg2+血症。4. 使Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+排除增多。13呋塞米-临床应用严重水肿 心、肝、肾性水肿，其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。易引起电解质紊乱，不用于一般水肿。2. 急性肺

7、水肿和脑水肿 因其强大利尿作用可迅速减少血容量及细胞外液，使回心血量减少。利尿也有利于消除脑水肿。 3. 预防急性肾功能衰竭 增加肾血流量。 冲洗肾小管,防止肾小管坏死。禁用无尿肾衰患者。 4. 加速毒物排泄 强大的利尿作用促使毒物排出, 用于苯巴比妥、水杨酸等的中毒解救。14呋塞米-不良反应1.水与电解质紊乱 强大利尿引起低血容量、低血Na+、低血K+、低血Mg2+、低血氯性碱中毒、低血压等。低血K+最常见，补充K+盐 。2.高尿酸血症 与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸分泌，可导致高尿酸血症而诱发痛风。 3.耳毒性 与内耳淋巴液电解质成分改变有关。禁止与氨基糖苷类、一、二代头孢菌素抗生素合用，可

8、能增加肾毒性和耳毒性。4.其他 胃肠道反应,恶心、呕吐,重者胃肠出血。禁忌症和药物相互作用（了解）禁忌证 肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用、高氮质血症和无尿肾衰患者及孕妇禁用。 药物的相互作用本类药与氨基糖苷类合用可加重耳毒性反应，与第一、二代头孢菌素合用加重肾毒性，与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血，与皮质激素合用易致低血钾。噻嗪类利尿药-药理作用1.利尿作用 作用机制：抑制远曲小管近段Na+- Cl-同向转运系统，减少NaCI和水的重吸收。由于增加远曲小管Na+，促进了Na+-K+交换，K+排除增加，长期服用导致低血钾症。减少尿液中Ca2+含量。2.降压作用 通过利尿作用引

9、起血容量下降而降压。排钠较多，能降低血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性以及诱导动脉壁产生前列腺素等扩血管物质有关。3.抗尿崩症作用 机制尚不明确。 1.水肿 轻、中度心源性水肿的首选药。与强心苷合用注意补钾。 2.降血压 通过利尿作用引起血容量下降而降压。单用治疗轻度高血压，最常用基础降压药，多与其它降压药合用，治疗中、重度高血压。 3.尿崩症 治疗轻型尿崩症，减少其尿量，重症疗效差。噻嗪类利尿药-临床应用 1.电解质紊乱 低血钾最常见，低血钠，低血氯也常见。及时补钾。也易引起血氨升高致肝性脑病。 2.高尿酸血症及高尿素氮血症。 3.高血钙 增加远曲小管对钙离子的重吸收，形成高钙血症。 4.升高血糖

10、 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用糖尿病人慎用。 5.其它 过敏性皮炎、粒细胞及血小板减少，胃 肠道反应。噻嗪类利尿药-不良反应螺内酯利尿药-作用机制、临床应用和不良反应利尿机制：竞争远曲小管和集合管醛固酮受体,抑制醛固酮调节的K+-Na+交换作用，表现为排钠留钾作用。也叫保钾利尿药。用途：用于伴有醛固酮升高的顽固性水肿。如充血性心力衰竭、肝硬化腹水等。不良反应：高血钾,性激素样副作用,可致消化道功能紊乱等20脱水药定义（Osmotic Diuretics）渗透性利尿药特点: 1.不易被代谢。 2.易经肾小球滤过，不易被肾小管再吸收。 3.不易从毛细血管透入组织液。21甘露醇药理作用1.脱水作用 静脉注射血浆渗透压,组织间液水分向血浆转移,颅内压、眼内压。2.利尿作用通过渗透性的脱水作用，增加血容量，提高肾小球的滤过率。作用于近曲小管，抑制水重吸收。作用于髓袢升支抑制NaCl的