小儿腹病病因和表现

1、小 儿 腹 病病因和表现 小儿腹泻的定义(definition)大便性状改变大便次数增多腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要 累及儿童，好发年龄为6月-2岁。引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所 以说腹泻是一种消化道综合征。腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导 致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡 的重要原因。概述为什么说腹泻病是儿童最常见疾病之一？WHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万。我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率为201%(平均年发病次数为2次/人），年死亡率为0.51。我院资料显示：93-2005年住院病人数224544，腹泻病人数2083

2、6，占同期住院人数的9.28%。 内因(易感因素) 婴幼儿的消化系统发育不成熟 机体防御功能较差 人工喂养 外因感染性因素（感染性腹泻）非感染性因素（非感染性腹泻）病因(Etiology)感染性因素病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星 状病毒等。图1 细菌： (1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠 杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。 （2）肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠 杆菌(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、 耶尔森氏菌.图2 寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。 真菌：白色念珠菌.图

3、3轮状病毒腺病毒 冠状病毒星状病毒霍乱弧菌痢疾杆菌阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫 隐孢子虫白色念珠菌非感染因素 饮食因素：即食饵性腹泻 症状性腹泻: 过敏性腹泻: 其它：如乳糖不耐受、天气因素 发病机理与临床肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）粘附ETEC 小肠粘膜上皮细胞 繁殖 肠毒素 不耐热肠毒素（LT） 耐热肠毒素（ST） 上皮细胞膜受体结合 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 ATP cAMP GTP cGMP 肠上皮细胞吸收减少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加肠液增多，超过结肠吸收能力 腹泻 激活激活病因 产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌；临床特征 腹泻明显，容易出现脱水电解质紊乱；大便特征 水

4、样便，量大，粪便含有大量电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便偏碱性，大便镜检正常；其他 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变。 侵袭性肠炎（渗出性腹泻） 侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层 充血、水肿、浸润 渗出、溃疡、出血 腹泻 病因 痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌；临床特征 全身中毒症状重、发热、腹痛、里急后重、大便次数极多，但每次量不多；大便特征 粘液脓血明显，大便镜检有较多的白细胞、红细胞，甚至吞噬细胞；其他 不同细菌侵入及累及部位不同。病毒性肠炎（渗透性腹泻） 轮状病毒 小肠绒毛上皮细胞 复制 上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细

5、胞取代 回吸收面积 双糖酶活性 水电解质吸收 肠腔渗透压 腹泻 病因 各种病毒临床特征 腹泻症状突出，容易出现脱水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受。大便特征 外观呈水样、蛋花样，粪便电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常。其他 最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠。食饵性腹泻 饮食不当 食物未被充分消化、吸收 积滞在肠道上部，酸度下降 肠道细菌上移、繁殖 食物被发酵、腐败 短链有机酸增多 腐败性产物 （乙酸、乳酸） （如胺类） 肠腔渗透压升高 水份进入肠腔 肠蠕动加快 腹泻 病因 喂养不当；临床特征 腹泻轻，无脱水，无中毒症状；大便特征 水样便或蛋花便、有酸味、有不消化食物残渣、大便镜检可见大量脂

6、肪滴。病情分类轻型腹泻 特点:胃肠道症状轻 无脱水 无中毒症状重型腹泻 特点：胃肠道症状重 明显脱水，电解质紊乱 中毒症状重临床表现(Manifestation) 脱 水低钾血症低钙血症、低镁血症代谢性酸中毒 病程分类 急性腹泻： 腹泻病程2周 迁延性腹泻：腹泻病程2周2月 慢性腹泻： 腹泻病程2月病因分类 腹泻病感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎细菌性肠炎其他：真菌 寄生虫食饵性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其它：历史与现状病原 A组轮状病毒图4 流行病学 病人和病毒携带者为传染源 粪-口或呼吸道传播 好发年龄：6月-24月 小流行或散发，好发秋冬季 轮状病毒肠炎Rotavirus临床特点 1 起病

7、方式 急（发热、呕吐、上呼吸道炎）； 2 腹泻特征 大便外观、量、次数、常规； 3 伴随症状 脱水（性质）、电解质紊乱、 代谢性酸中毒； 4 自然病程 3-8天；平均7天 5 肠道外表现 心肌炎、脑炎、皮疹； 6 重症确诊依据 大便轮状病毒抗原检测。迁延性和慢性腹泻 病因 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 人工喂养 营养不良 长期滥用抗生素 过敏 免疫功能低下 吸收不良：乳糖不耐受 特点 病因复杂 发病机理不清 治疗棘手 对儿童危害大步骤 明确是否为腹泻病 区分感染性与非感染性腹泻 明确病因依据诊断(Diagnosis)病史流行病史 季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当

8、等；粪便性质 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样；伴随症状 呕吐、腹痛、发热、里急后重等；原发病的病史 有无肺炎、脑膜炎、败血症等。 脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等实验室检查 粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检 （有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球， 寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子） 粪便培养 大便抗原检查 大便还原糖试验体格检查诊断思路腹泻 大便白细胞多 大便白细胞无或少 脓血便 水样便 侵袭性细菌痢疾杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌非感染感染食饵性症状性过敏性其他病毒肠毒素性细菌治疗(Treatment)继续饮食 预

9、防脱水 纠正脱水 合理用药 继续饮食 合理用药 1 抗生素 2 微生态制剂 3 肠粘膜保护剂 4 营养支持治疗 5 中医中药 预防和治疗脱水 补液：口服补液 采用ORS液 静脉补液 预防概述病因 (难点、了解)发病机理与临床 （难点、了解）临床表现 （重点、掌握）诊断 （重点、掌握） 治疗 （了解）预防 （了解） 小儿腹泻液体疗法水电解质酸碱平衡失调脱水定义 指水分摄入不足或丢失过多所引起的 体液总量，尤其是细胞外液量的减少脱水程度的判断 脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失 10% 占体重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、

10、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷） 脱水性质的判断脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性水与钠丢 钠水 钠=水 钠水失的比例血钠(mmol/L) 150病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水 无水移动临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴 烦躁、惊厥原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分轮状 伴腹泻 病毒肠炎 电解质紊乱1.低钾血症：血清钾低于 原因：（1）钾摄入不足 （2）钾丢失过多 （3）钾向细胞内转移 临床表现:（1）神经肌肉兴奋性降低

11、（2）心电图异常:出现U波 （3）心律紊乱2. 低钙血症：血离子钙1.0 mmol/L 低镁血症：血镁0.74 mmol/L原因:(1）进食少，吸收下降 (2）大量从粪便中排出 (3）输入液体后血钙被稀释及酸 中毒纠正后，离子钙下降 (4）原有佝偻病或营养不良者临床表现：神经、肌肉兴奋性增高 酸碱失衡代谢性酸中毒原因：（1）细胞外液酸的产生过多 （2）细胞外液HCO3-的丢失临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、 加快，口唇樱红，呼出气体可 有酮味检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低腹泻病的液体疗法 口服补液适应症 1）预防脱水 2）轻、中度脱水，无呕吐者注意事项

12、静脉补液 适应症 1）中度以上脱水 2）呕吐频繁者 常用的几种不同张力液体的配制 0.9%NS或5%GNS10%GS或5%GS1.4% NaHCO3张力2:1等张含钠液21等张2:3:12311/24:3:24322/31:2121/31:4141/5静脉补液的步骤1. 第一天的补液：三量、三定(1)补充累积损失量 定补液量（定量） 由脱水程度决定脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水累积损失量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg定补液成分(定性) 由脱水性质决定脱水性质低渗性等渗性高渗性液体张力2/31/2液体种类4 :3 :22 : 3 :1 12/32 :

13、1等张液或4:3 : 2定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定累积损失量应在头812小时内补完，余下时间补充继续损失量和生理需要量；如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液： 21等张含钠液 1520ml/kg （ 300ml ）， 30-60分钟内推完，然后再补充余下的累积损失量。高渗性脱水注意事项: 速度宜慢；最初输入的液体选用等张或2/3张的液体。（2）补充继续损失量 定补液量（定量） 10-40ml/kg 定补液成分(定性) 1/2-1/3张 定补液的速度（定速）在补完累积损失量后 的12-16小时匀速滴入（3）补充生理需要量 定补液量（定量） 60-80ml/kg/日 定补液成分(定性) 1/3-1/5张 定补液的速度（定速）在补完累积损失量后 的12-16小时匀速滴入根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量、电解质。 轻度脱水为100-120ml/kg、中度脱水为120-150ml/kg、重度脱水为150-180ml/