预防医学：绪论

1、绪 论预 防 医 学2预防医学的内容医学统计学流行病学环境卫生学社会医学健康促进卫生管理学学习目的描述预防医学的概念及其特点；讨论健康组成和作用；列举和讨论健康的影响因素以及健康生态学模型；解释三级预防中各级预防的内容和要点；比较疾病预防中高危人群策略和全人群策略的优缺点；了解预防医学的价值。34内容 医学的发展及预防医学在整个医学中的地位； 预防医学的基本概念定义、工作模式、内容、相关的学科及其特点； 健康的决定因素及健康生态学模型； 现代健康观和健康权的定义及其意义； 三级预防策略疾病自然史与预防机会；根本性预防、第一级预防、第二级预防、第三级预防，三级预防在不同情况下的应用原则； 我国卫

2、生工作的成就及面临的挑战； “爱丁堡宣言”和“五星级医生”及其意义，医学生学习预防医学的意义。5今天的课程将从三位女性谈起。1、姚贝娜2、柴静3、刘晓琳6姚贝娜（Bella），1981年9月26日生，流行女歌手，毕业于中国音乐学院声歌系，中国人民解放军海军政治部歌舞团原独唱演员（2009年退伍）。2012年6月发布个人首张专辑小头发 ，同年演唱电视剧后宫甄嬛传主题曲红颜劫及剧中所有插曲，演唱电影画皮2宣传曲画情，演唱冯小刚电影1942主题曲生命的河 。2014年演唱奥斯卡动画冰雪奇缘片尾曲随它吧。2008年获得第十三届CCTV青年歌手电视大奖赛流行唱法金奖，成为青歌赛历史上首位百分冠军 ；同年

3、参加北京奥运会闭幕式的演唱。7姚贝娜2011年患乳癌，经过化疗，身体恢复健康。2014年12月，姚贝娜患病住院。2014年12月26日入住医院特诊科，病情忽然恶化，经诊断发现癌细胞已经转移入大脑和肺部。2015年1月， 1月16日下午16时55分，因乳腺癌复发，于北京大学深圳医院病逝，年仅33岁。82013年5月14日，朱莉在自己写的文章我的医疗选择中称自己通过基因检测确定带遗传缺陷基因BRCA1，医生估测她患乳腺癌和卵巢癌的几率颇高，分别为87%和50%，朱莉选择双侧乳腺切除术保留乳房，降低患癌风险。朱莉在医疗选择中选择将自身经历公开，引发全球关注女性健康。9柴静SARS一种冠状病毒（Cor

4、onaviruses），在2002年冬到2003年春肆虐全球的严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS，传染性非典型肺炎）的元凶就是这种冠状病毒（SARS病毒）。中国内地累计病例5327例，死亡349人；中国香港1755例，死亡300人；中国台湾665例，死亡180人；加拿大251例，死亡41人；新加坡238例，死亡33人；越南63例，死亡5人。10二三年，五月二十二号，突然通知有临时转运任务，开出两辆急救车。长安街上空空荡荡，交警也没有，到医院，车一停下，我看到两个医生推着一个蒙着白布的东西，颠簸着跑过来。他们把它往救护车上抬的时候，我

5、才发现，是个轮椅，一个老太太坐在上面，从头到脚被白布罩着，白布拖在地上。她是感染者，但没有穿隔离服，没有口罩，从普通的客梯里推出来，身上的白布是病床上的床单，大概是临时被拽过来，算隔离手段。11摘自看见柴静尤其令人痛心的是，这次中国非典的最大牺牲者竟是为患者治疗的医生和护士等众多的医护人员。12病人一个接一个地出来，很多人自己举着吊瓶，我数了一下，二十九个人。这不可能，公布的没这么多。我又数了一遍，是，是二十九个。运送病人的医生居然没一个人穿隔离服，眼罩、手套也都没有。只是蓝色的普通外科手术服，同色的薄薄一层口罩。我拦住一个像是领导模样的人，慌忙中，他说了一句“天井出事了”。事后我才知道，他是

6、北京大学附属人民医院的副院长王吉善，一周后也发病了。晚上回到酒店，大家都不作声。编导天贺抽了一会儿他的大烟斗，说：“觉得么，像是卡桑德拉大桥里头的感觉，火车正往危险的地方开，车里的人耳边咣咣响外面有人正把窗户钉死。13摘自看见柴静接下去，我要去人民医院，因为心里一直没放下那个叫“天井”的地方。四月二十二号，我在那里看到病人从头到尾盖着白布推出来。两天之后，我们的车又经过那里。这个有八十五年历史的三级甲等医院刚刚宣布整体隔离。人类与非典最大也最艰苦的一场遭遇战就发生在这里。从四月五号开始，陆续有二百二十二人感染，包括九十三位医护人员，有将近一半的科室被污染。门诊大楼北侧的急诊科是当时疫情最重的地

7、方，天井就在这里。我不明白这家医院怎么会有这么多人感染，但我知道应该跟上次拍转运的那二十九个人有关系，我得知道这是为什么。没人要我做这个节目，我也不知道能不能做出来，能不能播。但我不管那么多，心里就剩了一个念头，我必须知道。14摘自看见柴静采访中，急诊科主任朱继红告诉我，当时这二十九个病人都是非典病人，世界卫生组织检查的时候，他们曾被装在救护车上在北京城里转。15摘自看见柴静续上每个床上都是拱起的凌乱的被褥，有些从床上扯到地上，椅子翻倒在地，四脚朝天，那是逃命的撤退。这就是我之前听说的天井。四周楼群间的一块空地，一个楼与楼之间的天井，加个盖，就成了个完全封闭的空间，成了输液室，发热的病人都集中

8、到这里来输液。二十七张床几乎完全挨在一起，中间只有一只拳头的距离。白天也完全靠灯光，没有通风，没有窗，只有一个中央空调的排气口，这个排气口把病菌传到各处。病历胡乱地堆在桌上，像小山一样，已经发黄发脆。我犹豫了一秒钟。朱继红几乎是凄然地一笑，说：“我来吧。”病例被翻开，上面写的都是“肺炎”。他指给我看墙上的黑板，上面写了二十二个人的名字，其中十九个后面都用白粉笔写着：肺炎、肺炎、肺炎“实际上都是SARS。”他说。16摘自看见柴静病人不知道。“那些不知情的因为别的病来打点滴的人呢？”“没有办法，都在这儿沤着。”如果我坐在演播室里，我会问他“你们怎么能这样不负责任”，但站在那里，他说这些话的时候脸上

9、木然柔顺的绝望，让我的心脏像是被什么捏着，吸不上气来他和他的同事也沤在里面。人民医院有九十三名医护人员感染非典，急诊科六十二人中二十四人感染，两位医生殉职。17摘自看见柴静续上朱继红带我去看留观室改成的SARS病房，我只看到几间普通的病房，迟疑地问他：“你们的清洁区、污染区呢？”他指了指地上：“只能在这儿画一根线。”我不能相信，问了一句：“那你们怎么区分清洁区和污染区？”朱继红沉默了一会儿，慢慢举起手，在胸口指了一下：“在这儿。”我问：“你们靠什么防护？”他面无表情，说：“我们靠精神防护。”18摘自看见柴静我原以为天井关闭之后他们就安全了，但是急诊科的门诊未获停诊批准，只能继续开着，病人还在陆

10、续地来，没有条件接诊和隔离的医院还在继续开放，发烧门诊看了八千三百六十三个病人，一直到四月二十二日拍摄时，病人才开始转运到有隔离条件的医院。当时病人连输液的地方都没有了，只能在空地上输。19摘自看见柴静续上他带着我去看，所有的椅子还在，输液瓶挂在树杈上，或者开车过来，挂在车的后视镜上，椅子不够了还有小板凳。一个卫生系统的官员在这里感染，回家又把妻子儿子感染了，想尽办法要住院，只能找到一个床位，夫妇俩让儿子住了进去。两口子发烧得浑身透湿，站不住，只能颤抖着坐在小板凳上输液。再后来连板凳都坐不住了。孩子痊愈的时候，父母已经去世。20摘自看见柴静续上21非典型肺炎人群分布：根据中国内地5327例SA

11、RS病人的资料统计，主要发病年龄在2060岁之间，占总发病数的85，其中2029岁病例所占比例最高，达30；15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病例所占比例更低。男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右（个别省份可高达50%左右）。在流行后期，由于医护人员防护措施得力，医护人员发病数以及所占比例逐渐减少。医护人员的自我防护关于推荐传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案（2004版）的通知发文单位：卫生部 发布日期：2005-5-25执行日期：2005-5-25而协和医院医护人员无一感染巴德年院士2008年汶川地震期间在山东

12、大学趵突泉校区的讲座22在穹顶之下中，柴静指出，中国的空气污染60%以上来自煤和油的燃烧，雾霾问题很大程度上是能源问题，我国燃煤和燃油大概存在“消耗量大”、“相对低质”、“前端缺少清洁”、“末端排放缺乏控制”四大问题，在该纪录片中柴静还尝试揭示这些问题背后的管理与执法困境。2015年2月28日，从央视辞职的记者柴静，推出了她自费拍摄的雾霾深度调查穹顶之下。柴静在采访中表示，孩子生病使空气污染成为她不能回避的问题，因此在一年的调查中，柴静作为一位母亲而不是调查记者，围绕雾霾是什么？从哪儿来？我们该怎么办？进行了一系列调查。23刘晓琳24临床医生在保护人群健康的作用作为公共卫生突发事件的第一报告人

13、、疾病监测的前哨、以及日常各种个体化预防服务和疾病管理服务的提供者，在保障公众健康中起到非常重要的作用（vital role）。安徽阜阳大头娃娃事件三聚氰胺奶粉25住在隔壁病房、3个月大的杨洋也是个像这样的“大头娃娃”。她的妈妈说，在住院前，杨洋显得很胖，家人高兴，左邻右舍也夸“这娃养得好”，可慢慢地，她吃得越来越少却越来越“胖”，到后来眼睛都不怎么睁开。送到阜南县一家医院，才知道这是严重营养不良造成的高度浮肿，医生说县里治不了，赶紧送市医院吧。一度泛滥安徽阜阳农村市场、由全国各地无良商人制造的“无营养”劣质婴儿奶粉，已经残害婴儿六七十名，至少已有8名婴儿死亡，给这里还相当贫困的一个个农民家庭

14、以无情的打击。“胖乎乎”的脸、皮包骨头的躯干，儿科医生告诉记者，这是重度营养不良造成的浮肿。事发年代：2005儿科医师刘晓琳与大头娃2005年的夏季，儿科主任医师刘晓琳，值班时发现一个现象，前来看病的患儿中有许多头比较大，化验结果显示：他们都有明显的低蛋白血症。蹊跷！现在的生活水平这么高，怎么会有这么多营养不良的患儿呢？26儿科医师刘晓琳与大头娃逐例询问后，刘晓琳发现这些孩子都是留守儿童，由爷爷奶奶人工喂养奶粉，所用奶粉价格都只有正常奶粉价的一半。与此同时，孩子每月吃的奶粉量也是足够的。“这意味着，奶粉质量可能有问题。”刘晓琳对家长们道出自己的猜测，并开始动员他们去化验奶粉成分。鉴定结果让刘晓

15、琳大吃一惊：蛋白质含量只有2%，只有国家规定的1/8，还不如米粉的营养价值！27儿科医师刘晓琳与大头娃“大头娃娃”毒奶粉事件28此后2930河北省曲周县的张玉军在2007年7月前一直在当地从事养殖业。在养牛过程中，他经过多次试验，“发明”了将三聚氰胺和麦芽糊精按一定比例配制“蛋白粉”的方法，据称“能够提高牛奶中的蛋白质含量，而且不易挥发，不易被检查出来”。因为”我”养有100多头新西兰奶牛，这种牛奶有异味，三鹿奶厂不收，听别人说加这种蛋白粉（三聚氰胺）能够去除异味，而且还可以增加奶里蛋白质含量。农村一户奶农，实际上家里没有几头奶牛，一天却能送来几吨奶，很快就发家致富了，邻居都知道这奶是掺了别的

16、东西。还有一次，一位奶农把一车原奶送到奶站，检测发现蛋白质不合格，被退回了。过了两个小时，奶农又把奶拉回来了，再次检测竟然全部合格了。31在这里我也想说一点对房地产商的话，我没有调查你们每一个房地产商的利润，但是我认为房地产商作为社会的一个成员，你们应该对社会尽到应有的责任。你们的身上也应该流着道德的血液。2011年02月27日32像自然据说惧怕真空一样，资本惧怕没有利润或利润过于微小的情况。一有适当的利润，资本就会非常胆壮起来。只要有百分之十的利润，它就会到处被人使用；有百分之二十，就会活泼起来；有百分之五十，就会引起积极的冒险；有百分之百，就会使人不顾一切法律；有百分之三百，就会使人不怕犯

17、罪，甚至不怕绞首的危险。（邓宁格：工会与罢工第36页）。案例1李某：男，49岁,公司经理.在一次商务会议上，突然手捂胸部跌倒在地，45分钟后被送进了急诊室。心电图显示前导联ST段压低3毫米，随即进行溶栓治疗，但病情发展为室颤，抢救无效而死亡。 家人和单位员工无比悲痛，社会各界也无比惋惜尸检发现：这位病人的血胆固醇高达356mg/dL，心脏的左总和前降支有大块血栓。33据家人介绍：该病人近几年体重持续增加，吸烟量也越来越多，但其它方面看起来倒挺健康。他的兄弟姐妹也较为健康，但两个姐姐正在治疗高胆固醇血症，而病人的父亲和叔叔均早死于无预兆的心脏病。该病人成年后只看过三次医生，主要是为了治疗因间断性

18、的慢跑所致的关节损伤，在医生的记录中只注明了关节损伤，但未提及病人的吸烟史、家族史、饮食习惯及体力活动较少等问题，病史中无有关病人血胆固醇水平的纪录。 请问：作为一名医生，你对此有何感想？34凤凰网原总编辑、百视通原COO吴征（19722011），于2011年7月2日游泳时突发心梗，经紧急抢救无效病逝，年仅39岁。中国电子科技集团成都卫士通公司原董事、总经理李学军（19692011），于2011年2月21日因突发脑血管破裂，抢救无效逝世，年仅42岁。神州数码原CFO贺军（19622010），2010年8月23日，因突发急性心肌梗塞，经全力救治无效，不幸去世，享年49岁。百度原CFO王湛生（19

19、672007），于2007年12月27日，三亚游泳时猝死，年仅40岁。IBM大中华区政府及公众事业部原总经理李清平，于2005年12月16日因突发心肺衰竭，抢救无效病逝，年仅46岁。网易原代理CEO孙德棣（19672005），于2005年9月18日病逝，年仅38岁。35上述案例的特点即病人所经历的疾病或死亡都是在生命的早期可以进行有效预防的。在发生疾病(如冠心病) 的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态，但都没有得到很好地检查和干预治疗。 36第一节 预防医学概念与健康生态学模型37预防医学的定义是医学的一门应用学科，它以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维

20、护健康，预防疾病、失能和夭折。范畴工作对象目的基础医学预防医学临床医学38预防医学的内容流行病学医学统计学临床预防医学（个体服务）社区卫生与环境医学卫生管理原因分析评价的基础维护个体和人群健康的方法有效地决策、实施与控制费用39公共卫生临床医学预防医学40健康请问：一个健康的人看起来是什么样子？健康的作用是什么？41健康的组成身体心理人际交往和社会适应42健康的组成精神：对整个宇宙的认识、人类行为的本性、还有你服务他人的愿望智力：接收和处理信息的能力情绪：看待现实社会、处理压力、并能灵活和妥善地处理冲突的能力躯体：帮助我们完成一系列的生理功能去处理每天的事情社交：欣赏和接纳他人，很好地化解人际

21、冲突，在交往中获得乐趣，以提高社会适应能力不管你是年轻人还是老年人，只要有效地协调和发挥这健康的三个维度5个方面，决定你日常生活要求的能力，会保证你能幸福地成长和衰老。幸福感是评价健康的重要指标。心理43健康的作用WHO:健康是日常生活的资源，而不是生活的目标。健康是一个积极的概念，它不仅是个人身体素质的体现，也是社会和个人的资源。健康是一种追求和实现愿望、满足需求和改变或处理环境的能力，从而成为追求幸福的资源。在适当的生命阶段采取适当的健康措施可以投资健康，减少健康危害；实现健康老龄化，达到生命较高的功能状态。44投资健康健康不是静止不变的它们互相影响而且随着时间而变化。你昨日的健康已不复存

22、在。你所期望的是下周、下月或者明年的健康。科学表明，你今天的所为帮助你决定未来的健康质量。要马跑必须要喂草-投资健康每个人通过遗传都获得一笔初始健康存量，这种与生俱来的存量随着年龄渐长而折旧，但也能由于健康投资而增加。-Grossman45健康不仅是医学问题，更是一个社会问题。健康是人类的一项基本需求和权利，也是社会进步的重要标志和潜在动力。是人全面发展的基础，关系千家万户家庭幸福。十七大报告是“人类生存和发展的基本要素”46谁为健康负责？个人社会政府47健康请问：一个健康的人看起来是什么样子？健康的作用是什么？哪些因素对良好的健康有作用？哪些因素对不良健康有作用？48健康决定因素（deter

23、minants of health）指决定个体和人群健康状态的因素。49健康决定因素及健康生态学模型个体因素物质环境社会环境卫生服务501.个人因素（1）人类生物学特征和遗传因素（2）健康的婴幼儿发育状态（3）个人的卫生习惯（4）个人的能力和技能512.物质环境 物质环境(physical environment)是指相对于某一中心事物而言，与该中心事物有关的周围一切事物构成了这一中心事物的环境，包括了物理、化学和生物因素。52了解物质环境与健康关系的目的 通过采集病史和体格检查，从急性和慢性病人中探讨和发现与环境和职业有关的可能原因；这里，首先要有敏锐的眼光，发现一些与我们平常不一样的现象；

24、然后追索这些有害物质的来源。将发现的结果报告给疾控中心进行控制，以及参与和倡导开展社区卫生。帮助病人了解他们所关注环境有害因素，并指导他们如何预防。533.社会经济环境个人收入和社会地位文化背景和社会支持网络教育就业和工作条件544.卫生服务卫生服务尤其是维持和促进健康、预防疾病和损伤、健全的卫生机构，完备和质量保证的服务网络，一定的经济投入，公平合理的卫生资源配置，以及保证服务的可得性，对人群健康有着重要的促进作用。55个 人、 家 庭、与 社 区 网 络个人的先天特质 疾病的生物学在全球、国家地方各级水平上的社会、经济、卫生、环境条件和政治因素等生 活 与 工 作 条 件个 人 的 行 为

25、人生的整个过程生态学模型摘自: IOM,200356 健康生态学模型 （health ecological model）强调个体和人群健康是个体因素、卫生服务、以及物质和社会环境因素相互依赖和相互作用的结果，且这些因素间也相互依赖和相互制约，以多层面上交互作用来影响着个体和群体的健康。 57如何促进和维护健康？58第二节 三级预防策略 59一、疾病自然史与预防机会60疾病自然史(natural history of disease)指疾病从发生到结局（死亡或痊愈等）的全过程。有几个明确的阶段：病理发生期；症状发生前期，从疾病发生到出现最初症状或体征；临床期，机体出现形态或功能上的明显异常，从而

26、出现典型的临床表现；结局：疾病可以发展至缓解、痊愈、伤残或死亡。 61预防的机会窗（window of opportunity for prevention）根据疾病的自然史以及接触危险因素的性质和量的不同，其导致疾病发生的时间有长有短，这样就为我们在疾病的预防上提供了机会，故称为预防的机会窗。 62一、二、三级预防死亡健康疾病早期疾病期第一级预防第二级预防第三级预防63第一级预防指针对病因所采取的预防措施：个体的措施环境的措施64第一级预防针对个体的措施增进健康，提高抗病能力；开展健康教育，注意合理营养和体格锻炼，培养良好的行为和生活方式；有组织地进行预防接种，提高人群的免疫水平；预防遗传性

27、疾病，做好婚前教育和禁止近亲结婚；做好妊娠和儿童期的卫生保健工作。65第一级预防针对环境的措施环境卫生：大气、水和土壤职业卫生食品卫生市政建设与小区环境社会环境：健康的公共政策66第二级预防在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗（三早），以控制疾病的发展和恶化，防止疾病的复发或转化为慢性。67第三级预防对已患某些病者，采取及时的、有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和伤残；对已丧失劳动能力或残废者，主要促使功能恢复、心理康复，进行家庭护理指导，使病人尽量恢复生活和劳动能力，并能参加社会活动及延长寿命。68三、预防策略的实施原则 对不同类型的疾病，有不同的三级预防策略。69A/B队

28、辩论当前，糖尿病发病有明显增加的趋势，你认为要开展对糖尿病的预防，是采取高危人群策略好，还是全人群策略好？70高危人群的预防策略（high-risk strategy of prevention）是指针对疾病高风险的个体采取预防干预措施来降低其将来发病的风险。采取高危人群策略，其优点是重点关注病因链的近端，干预针对性强和效果明显。71全人群的预防策略(population strategy of prevention)是指针对影响整个群体的健康危险因素，尤其是病因链上那些远端的因素进行干预来降低整个人群疾病的风险。全人群策略干预的是病因链的远端因素（及原因背后的原因）来预防疾病，使整个人群受益

29、。72预防的高危策略与全人群策略73二、三级预防74健康三级预防措施潜在疾病发病75第三节 预防医学所取得的主要成就以及对社会发展的贡献76预防医学与公共卫生成就在上世纪1900-1999的100年间，美国人群期望寿命增长了30岁，其中25岁可归因于预防医学与公共卫生（占83%）。77保障人群健康10大预防措施1900-2000通过计划免疫接种规划，有效控制了多种疫苗可预防的疾病；包括安全带（或驾驶摩托车的安全帽）和儿童安全座的使用、禁止酒后驾车以及安全的道路建设等机动车行驶的安全措施，大大地降低了道路安全事故的发生；安全健康的工作场所建设有效地控制尘肺、职业性伤害等的发生；通过提供安全饮用水

30、和清洁卫生设施的实施，以及抗生素使用，使多种传染病得到控制；通过控烟、早期发现和及早控制血压使冠心病和脑卒中死亡明显下降；78保障人群健康10大预防措施1900-2000提供安全和营养食品，改善了人群的营养状况，提高了人群的健康体质；有效的妇幼卫生措施，使婴儿死亡率和孕产妇死亡率明显下降；计划生育提高了人口素质，同时也有效预防性病和艾滋病的传播；饮用水中加氟有效地预防龋齿等口腔疾病；认识吸烟有害健康并采取控制措施，有效预防了烟草相关疾病的发生和死亡。792000-2010年美国保障人群健康的10大预防措施疫苗可预防疾病：预防了2000万疫苗可预防疾病的发生和42000例死亡，节省了140亿美元

31、的直接费用和690亿美元的社会总费用。其他传染病的预防：通过预防服务能力的提升和技术的进步，有效控制并降低了结核、经血传播疾病、艾滋病等传染病的发生。在10年期间，结核病下降30%，经血传播疾病下降58%。烟草控制：在10年间，成年人和青少年吸烟率分别从23.5% 和 34.8%下降到20.6% 和19.5%。由于烟草使用每年会导致美国1930亿美元的经济损失（包括直接的医疗费用和社会生产力损失），尽管很小的进步也会产生巨大的经济效益。802000-2010年美国保障人群健康的10大预防措施妇幼卫生：推广在谷物中添加叶酸，减少了36%神经管缺陷新生儿的发生，节省47亿美元的直接费用。机动车安全：包括安全带（或驾驶摩托车的安全帽）和儿童安全座的使用、禁止酒后驾车以及安全的道路建设等机动车行驶的安全措施，大大地降低了道路安全事故的发生。心血管疾病预防：