危险化学品事故案例分析

1、 危险化学品事故案例分析一、事故基本情况（一）内蒙古锡林浩特市奉源运输公司在淄博润福化工科技有限公司厂内装车区“1.2”爆炸事故2008年1月2日19时50分左右，内蒙古锡林浩特市奉源运输公司一危险化学品运输罐车（车牌号为蒙H10859/5021）在淄博润福化工科技有限公司充装二异丁烯的操作过程中罐口发生闪爆，将正在罐口操作的该车驾驶员崔旭光和押运员张发国二人抛到地上并引起火灾，造成2人死亡。事故发生的直接原因：驾驶员崔旭光和押运员张发国二人在充装第3.2类危险化学品二异丁烯时，穿着不防静电的衣服，用不防爆的手电筒照明，致使在操作中导致闪爆并引发火灾。事故发生的间接原因：一是内蒙古锡林浩特市奉

2、源运输公司忽视对挂靠车辆驾驶员押运员的管理，未对其进行安全知识教育培训。在日常办理危险化学品车辆挂靠手续时重收费轻管理，对挂靠车辆私下交易、私下揽活、私换驾驶员押运员等行为失察。在运输危险化学品时，未按规定设置装卸管理人员，安全管理不到位，致使驾驶员崔旭光和押运员张发国二人，在充装第3.2类危险化学品二异丁烯过程中，严重违规操作，导致爆炸并引发火灾。二是山东海成石化工程设计有限公司在对淄博润福化工科技有限公司设计时，未按石油化工企业涉及防火规范的第5.4.3条进行设计，设计专篇中，对第3.2类危险化学品液体的装卸车，未设计用液下装卸车鹤管。三是淄博润福化工科技有限公司未对进厂的车辆进行查验，安

3、全员未对崔旭光和张发国二人的违规操作进行制止。（二）新矿集团泰山盐化工分公司氯化钙储罐“1.24”爆炸事故2008年1月24日14：40分左右，新矿集团泰山盐化工分公司发生爆炸，造成1人死亡，经济损失40万元。新矿集团泰山盐化工分公司位于岱岳区大汶口石膏工业园区。一期投资10亿元，生产规模为150万立方米/年饱和卤水、10万吨/年烧碱、10万吨/年PVC、2万吨液氯以及2万吨高纯盐酸。主要设备采用日本氯工程公司的离子膜电解槽；德国KKK公司氯压机；生产控制采用美国和比利时计算机自控系统。泰山盐化工烧碱、PVC两大生产系统于2006年相继投产、达产。2008年1月24日上午11时左右，新矿集团泰

4、山盐化工分公司维修车间主任助理李广兵在安全巡查时，发现氯化钙储罐上部加水管线冻裂，于是安排维修工段长颜世斌进行处理；颜世斌于当日下午1时40分左右，安排维修工段工人崔恩忠带领徐强、郭新国去焊接水管弯头。由徐强负责办理动火证，并与担任气象色谱分析技术的曾宪忠在氯化钙储罐上方共同取空气样分析后，出具了取样分析报告；当时分析结果为乙炔0.071%、氯乙烯0.1%。办理完二类动火证后（根据设计图纸，35度冷冻站为丙类防爆区），分别由主任助理李广兵、主任助理兼维修车间安全员陈民生审查签字，批准动火人为崔恩忠、监护人为徐强、郭新国在罐下负责为两人提供服务。2008年1月24日14时30分左右，三人来到氯化

5、钙储罐处准备作业。崔恩忠、徐强上到储罐顶部，由郭新国将电焊机电源接通后，开始作业；14时40分左右，储罐发生爆炸，将崔恩忠、徐强炸伤；盐化工分公司有关人员立即组织进行救援，将两人送往泰安市附属医院。徐强经抢救无效后死亡，崔恩忠入院治疗，经治疗痊愈出院。经分析，尾气冷凝系统主要设备为尾气冷凝器，该设备是钢制列管换热设备，尾气（含氯乙烯、乙炔气）走管程，-35度盐水走壳程，尾气压力控制一般在0.50.58MPA，大于-35度盐水压力（0.4MPA），若该尾气冷凝器列管或管板焊缝出现泄漏或渗漏（微漏）,就会造成氯乙烯及乙炔气体进入冷冻盐水中，并通过泵循环进入盐水贮罐内。事故发生后，分析盐水贮罐内冷冻

6、盐水中含乙炔0.34%，含氯乙烯0.67%，两台尾气冷凝器中盐水化验结果分别为：西台含乙炔28.51%，含氯乙烯22.31%；东台含乙炔32.25%，含氯乙烯22.61%。因此可以确定是尾气冷凝器发生泄漏，造成了氯乙烯、乙炔气进入盐水贮罐。尾气冷凝系统是一个封闭的不可视系统，生产中尾气冷凝器出现泄漏常规巡检很难发现。据查该尾气冷凝器使用周期仅一年，一个月前还通过了泰安市特种设备监督检验所压力容器检测。事故发生的直接原因：该盐水贮罐上部补加水管施焊，飞溅火花与罐顶放空管逸出的氯乙烯、乙炔混合气体相遇，引发罐内盐水上部存留的氯乙烯、乙炔气体爆炸。事故发生的主接原因：由于氯乙烯尾气冷凝器换热设备泄漏

7、，造成-35度冷冻盐水内含有氯乙烯、乙炔，并通过盐水泵循环带入盐水贮罐，并在贮罐上部积聚，是事故发生的主要原因。事故发生的次要原因：根据设计图纸，-35度冷冻站为丙类防爆区，设计中未考虑易燃易爆气体泄漏因素，也是造成事故的原因之一。泰山盐化工分公司公司在组织动火施工前，已经化验分析出空气中氯乙烯、乙炔气体的存在，但未进一步分析易燃易爆气体存在的原因，也未采取有效的措施进行防范。事故调查组认为，事故的发生虽然具有明显的不可预见性，但也暴露出该公司在安全生产管理中的经验不足和管理不到位的问题。（三）淄博申源化工有限公司“1.30”窒息事故2008年1月30日下午14:40左右，淄博申源化工有限公司

8、排渣车间1号水解釜排渣口突然喷发，导致1人窒息死亡，直接经济损失22万余元。淄博申源化工有限公司位于高青县青城镇游家村，注册于2004年3月份，注册资本50万元，法人代表成方凯，是一家私营公司，现有员工30余人，企业主要产品是糠醛，年产量可达2000吨左右。2008年1月30日下午14:40左右，公司员工李祖亭正在排渣工序上独自一人从事排渣工作。按照工作顺序，事发当时应准备给2号水解釜排渣，但是此时1号水解釜排渣口突然喷发，高压作用将1号釜内的玉米芯渣和水蒸气经过排渣口喷出，将正在釜排渣口前区作业的李祖亭击倒，在赶往医院救治的途中死亡。据调查分析，排渣工李祖亭安全生产意识淡薄，对排渣作业现场存

9、在的危险因素漠然视之，作业时没有按照操作规程要求将1号、4号水解釜安全防护装置开关拉杆放置于安全位置，使安全防护装置失去应有安全防护作用，导致1号排渣口非正常喷发，是造成这起事故的直接原因。副经理胡福亭和安全管理人员石秀华，对企业从业人员的日常性安全教育培训，没有进行严格把关和考核，导致从业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，业务操作技能和对作业场所危险因素重视不够、麻痹大意，日常安全管理不到位，对排渣作业现场的安全检查不细，没有及时发现事故隐患，对违章作业现象制止不力，是造成事故的重要原因。淄博申源化工有限公司重生产、轻安全，对本单位从业人员的安全教育培训不够，本单位各项规章制度落实不严，安全

10、生产检查流于形式，不能及时发现和消除事故隐患，致使从业人员安全生产意识淡薄，违章作业现象时有发生，是导致事故发生的间接原因。（四）山东志强集团漆片厂烘干车间“3.5”爆炸事故2008年3月5日19时50分左右，山东志强集团漆片厂烘干车间发生爆炸，造成2人死亡，3人轻度烧伤，直接经济损失20万元。山东志强集团漆片厂位于德州市宁津县，于2006年3月初投入1000万元建设，9月份投入使用，年产值3000万元。2008年3月5日19时50分左右，漆片厂烘干车间内7名工人在交班后10分钟左右，车间内步履式烘干机上的校正螺母没有校正，由于工人违规操作，造成烘干机上链条在运行时发生摩擦，产生火花，引起车间

11、内两吨左右硝化纤维素片发生爆炸起火，造成5人受伤，其中2人经抢救无效死亡，其余三人轻度烧伤。据调查分析，当班操作人员在接班后没有对设备进行检查，造成步履式烘干机的调正螺母在没有校正的情况下开机生产，造成设备在运行中链条发生摩擦，产生火花引起车间内硝化纤维素片发生爆炸，是事故发生的直接原因。当班操作人员安全管理不到位、应急操作不及时，漆片厂维护点检维护不到位、安全生产管理制度不完善、安全检查工作不到位是事故发生的间接原因。（五）淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故2008年5月21日12点30分左右,淄博市周村鲁顺运输服务有限公司一辆运输过粗苯的危险化学品槽罐车辆（车号：鲁C8293

12、8；鲁C8409挂）在周村恒通维修部进行清罐处理过程中，2人因中毒死亡。11点50分左右，该槽罐车开至周村恒通维修部，拟对车辆进行残留物清罐处理，驾驶员张展和押运员张海滨告诉维修部员工孔令滨该车拉过粗苯，需要清罐，随后张展和张海滨便去该维修部西边一饭店吃午饭。该维修部员工孔令滨和张素霞即上车做罐内机械引风准备工作，12：30左右，罐体前部人孔盖已打开，后部人孔盖尚未全部打开，引风机尚未安装，孔令滨便佩戴防毒面具进入罐内进行清洗工作，当场在罐内中毒晕倒。随后，该维修部负责人陈林未穿戴防护用品，即上车进入罐内进行救助，也在罐内中毒晕倒。此后将二人从罐内救出并送往医院抢救，确认2人均已死亡。据调查分

13、析，维修部员工孔令滨在未对危险化学品槽罐采取强制通风置换、罐内气体分析检测等安全措施的情况下，佩戴不符合要求的防护用品，进入罐内进行清罐和陈林未穿戴防护用品进罐救助，是事故发生的直接原因。周村恒通维修部不具备危险化学品槽罐车清罐条件，超范围经营危险化学品槽罐车清罐业务；负责人陈林指使不具备相关安全知识和能力的孔令滨进入罐内，对危险化学品槽罐车进行清罐；淄博市周村鲁顺交通运输服务有限公司安全管理制度不健全，对从业人员安全教育培训不够，未建立相应的安全操作规程，对危险化学品槽罐车清罐工作和清罐地点规定不明确；车主王凯对驾驶员、押运员管理不到位，致使驾驶员张展和押运员张海滨将危险化学品槽罐车擅自交由

14、无危化品清罐条件的周村恒通维修部进行清罐，并且未将清罐存在的危险有害因素和安全措施告知清罐人员，未尽到运输全过程的监管职责，是事故发生的间接原因。（六）淄博中轩生化有限公司“6.16”火灾事故2008年6月16日16时30分左右，淄博中轩生化有限公司黄原胶技改项目提取岗位一台离心机在由生产厂家浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕进行检修完毕，试车过程中发生闪爆，并引起火灾，造成7人受伤，直接经济损失12万元。淄博中轩生化有限公司位于临淄区东外环路中段，法定代表人史正富，总经理杜金锁，现有职工人400人，主要产品黄原胶。该公司6000吨/年黄原胶技改项目于2007年7月5日取得设立和安全设施设计

15、审查手续，2007年12月21日取得试生产方案备案告知书。事发时正处于试生产阶段。据调查分析，浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕，违反离心机操作规程，对检修的离心机各进出口没有加装盲板隔开，也没有进行二氧化碳置换，造成离心机内的乙醇可燃气体聚集，且对检修的离心机搅龙与外包筒筒壁间隙没有调整到位，违规开动离心机进行单机试车，致使离心机搅龙与外包筒筒壁摩擦起火，是导致事故发生的直接原因。淄博中轩生化有限公司未设置安全生产管理机构，配备专职安全管理人员；未落实设备检修管理规定，未制定检修方案，未执行检修操作规程；未落实对外来人员入厂安全培训教育；主要负责人杜金锁未履行安全生产管理职责，未督促、检查

16、本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。（七）淄博安兴化工有限公“6.16”爆炸事故2008年6月16日8时左右，淄博安兴化工有限公司丙炔醇车间反应液储罐发生爆炸，造成1人死亡，直接经济损失5万元。淄博安兴化工有限公司位于临淄区乙烯路297号，法定代表人边树刚，现有职工72人，主要产品丙炔醇、1、4-丁炔二醇、溶解乙炔、硫酸。2008年6月16日8时左右，该公司丙炔醇车间反应岗位带班长赵沿庆和操作工乔荣堂，在巡检时发现反应液储罐浮子液位计损坏，赵沿庆爬上罐顶维修。由于浮子吊绳（材质为钢丝绳，下同）卡在导槽内，无法移动。乔荣堂去搬梯子时，反应液储罐发生爆炸事故，

17、造成赵沿庆当场死亡。据调查分析，该公司丙炔醇车间反应液储罐放空管被封堵，导致反应液储罐内的丙炔醇可燃气体积聚，带班长赵沿庆发现反应液储罐浮子液位计损坏后，未经批准擅自爬上罐顶进行维修，拉动浮子吊绳的过程中，浮子与导向钢丝绳摩擦产生火花，是事故发生的直接原因。该公司对发生事故的反应液储罐及安全附件未经具备资质的单位进行设计，违规建设并投入使用；对职工安全培训教育不到位，职工安全意识淡薄；对设备维修安全管理不到位，未严格落实设备维修安全管理制度；法定代表人边树刚未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因。（八）淄博巨丰乳化剂厂“6.26”环氧乙烷泄漏事故2008

18、年6月26日19点40分，淄博巨丰乳化剂厂环氧乙烷储罐区发生环氧乙烷泄漏，因中毒窒息造成1人死亡，10人到医院治疗，直接经济损失2万元。淄博巨丰乳化剂厂，成立于1996年12月，法定代表人刘同波，注册资金202.7万元，集体所有制企业，位于博山区山头镇尖西村北首，主要从事乳化剂系列产品和聚醚多元醇系列产品的生产销售。生产的产品为非危化品，使用的原料主要有环氧乙烷、环氧丙烷、丙烯腈等危险化学品。该企业属于危险化学品的使用单位，现有员工36人，年销售收入约4000万元。2008年6月26晚7时40分左右，该厂办公室主任宋道鹏从济南购买配件回来刚进厂区，听到可燃气体报警器鸣响，立即跑到环氧乙烷罐区检

19、查，发现罐区北侧1号环氧乙烷储罐人孔盖处有物料泄漏，宋道鹏马上打电话报告厂长刘同波，并通知部分下班回家的职工。厂长刘同波赶到现场后，立即组织部分职工到环氧乙烷罐区进行抢修处理。进入现场后，发现1号环氧乙烷储罐人孔盖密封垫损坏，其中一个固定螺栓已经滑丝松动，无法马上修复堵漏。由于南侧2号环氧乙烷备用储罐充装已满，为尽快将1号储罐内的环氧乙烷转移，便决定利用生产管道将泄漏罐内的环氧乙烷输送转移到聚醚车间的反应釜内临时储存；同时向储罐泄漏处喷水稀释、溶解溢出的环氧乙烷。由于输送管线距离较长，管径较细且反应釜和1号储罐位差较小，转移速度较慢；为了加快转移速度，便不断的向1号储罐内充氮气加压。随着1号储

20、罐内的压力不断加大，泄漏的环氧乙烷也在增加，处置过程中由于稀释、溶解效果不佳，罐区通风不良，罐区内环氧乙烷不断积聚，浓度不断增高，同时作业人员进入现场时只佩戴滤罐式防毒面具，没有佩戴隔离式空气呼吸器，且长时间滞留在罐区处置，最终导致1人因中毒窒息而死亡，10人因中毒到医院治疗。据调查分析，淄博巨丰乳化剂厂主要负责人刘同波发现环氧乙烷泄漏无法堵漏和控制后，未及时报警求助专业队伍救援处置，而是在未采取可靠的防护措施的情况下组织职工冒险处置且处置措施不当，属于违章指挥、违章作业，是造成事故发生的直接原因。淄博巨丰乳化剂厂环氧乙烷1号储罐存在严重超量存储现象，超过了规定的充装系数，由于罐区温度随环境气

21、温升高，罐内环氧乙烷汽化膨胀，压力增高，且环氧乙烷储罐人孔密封垫老化，紧固螺栓滑丝松动，从而导致环氧乙烷发生泄漏，是造成事故发生的主要原因。淄博巨丰乳化剂厂在泄漏发生后，参与处置人员多并且防护不当，应急处置盲目，在处置过程中，采取向罐内强行加压充氮，将罐内环氧乙烷向车间反应釜内输送，环氧乙烷随氮气泄漏速度加快，储罐区未设置必要的强制通风设施，致使环氧乙烷和氮气在罐区内大量聚集，浓度增高，氧气含量降低，是造成事故发生的重要原因。淄博巨丰乳化剂厂未进行有针对性的专项事故应急救援演练，应急救援器材配备不足，在发生泄漏后，职工未正确佩戴应急防护用品，选用非隔离式滤罐防毒面具而未选用隔离式空气呼吸器进行

22、现场处置，且职工作业时间过长、防毒面具失效是导致事故伤亡扩大的重要原因。（九）山东一箭建设有限公司在潍坊柏立化学有限公司甲酯车间维修施工“7.5”中毒事故2008年7月5日10时40左右，山东一箭建设有限公司潍坊办事处施工人员在潍坊柏立化学有限公司甲酯车间氰化工段对4号反应釜进行维修时，发生一起氰化氢中毒事故，造成2人死亡、2人轻伤，直接经济损失约50万元。山东一箭建设有限公司于2004年4月6日在泰安市工商行政管理局注册成立，原名肥城市第一建筑安装工程公司，注册资本5000万元，住所泰安市肥城市汶阳镇驻地，法定代表人刘华，公司类型为有限责任公司。一箭公司潍坊办事处负责人武建，每年与一箭公司签

23、订风险质押承包合同，以一箭公司潍坊办事处的名义独立承揽建筑安装工程。潍坊柏立化学有限公司，2004年4月29日在潍坊市工商行政管理局注册成立，位于潍坊市经济开发区泰祥街88号，法定代表人郭玉成，注册资本520万美元，公司类型为外商独资经营，安全生产许可证许可范围：氰化钠、氰乙酸钠、氰乙酸甲酯、氰乙酸乙酯等。2008年7月4日柏立公司通知一箭公司潍坊办事处安排人员维修甲酯车间氰化工段4号反应釜搅拌装置（2008年5月停用，残留氰乙酸钠、氰化钠）。甲酯车间主任孙国政让车间副主任、氰化工段工段长韦兰星负责处理，韦兰星安排氰化工段乙班班长徐立华用3立方米硫酸亚铁溶液对4号反应釜进行置换清洗，13时左右

24、，置换完毕。15时左右，一箭公司潍坊办事处施工人员汪顺合、徐猛与韦兰星进行了接洽，氰化工段的人员对氰化釜外联物料管道进行了拆除并用盲板封堵，拆除封头上减速机与搅拌的联结、釜体与封头的螺栓。7月5日8时许，一箭公司潍坊办事处施工人员徐猛、孙伟国、张斌、唐德光进入施工现场。徐立华办理了吊装作业许可证，施工人员用行车将封头吊起，孙伟国进入釜内用绳子拴住搅拌，爬出后四人一起将搅拌拉出。9时30分左右，施工人员将新搅拌领回并放入釜内，把封头与釜体对接处垫子换好，并落下封头，没有上螺栓，徐猛、孙伟国在未戴防护工具的前提下，从封头人孔进入釜内调整搅拌。10时30分左右，搅拌安装完毕后，釜内施工的2人中毒，经

25、抢救无效死亡。据调查分析，事故发生的直接原因是：一箭公司潍坊办事处施工人员徐猛、孙伟国在未办理设备内安全作业证的情况下，未采取任何安全防护措施，违章进入氰化釜内作业，加之氰化釜内因置换不彻底存在残留的氰化氢导致二人中毒死亡。事故发生的间接原因：一是柏立公司未按规定要求对氰化釜进行清洗置换，柏立公司甲酯车间氰化工段工段长韦兰星违章指挥，安排乙班班长徐立华用3立方米硫酸亚铁溶液置换，然后拆除氰化釜外联物料管道及封堵盲板，违反了氰化釜检修规定中关于用6立方米硫酸亚铁溶液置换及先隔离后置换的规定，也没有按照化工企业安全生产禁令的要求置换后进行安全分析，造成氰化釜置换不彻底，残留的氰乙酸钠、氰化钠解析出

26、氰化氢气体。二是一箭公司潍坊办事处在安排施工人员检修氰化釜前，没有制定具体的施工方案，作业现场缺少安全防护器材，安全防护措施不落实。三是一箭公司未对职工进行规范有效的安全生产教育培训，导致职工未能真正掌握安全生产知识和技能，致使安全意识淡薄，违章作业，未能按照规定进行检修作业。四是柏立公司疏于对外来施工单位的管理，未与一箭公司潍坊办事处签订外协安全合同就允许其承揽了安装、改造及维修工程，也未对外来施工单位的人员进行入厂前的安全教育；甲酯车间既未对施工人员进行进入现场前的安全教育，也未对施工过程进行有效地安全监管，未能及时发现、制止施工人员的违章作业行为。（十）莱芜盈德气体有限公司“7.16”氮

27、气窒息事故2008年7月16日15时20分左右，浙江省开元安装集团有限公司第二分公司空分项目部和莱芜盈德气体有限公司共同对盈德气体空分装置氮气冷箱管道进行吹扫时，发生中毒和窒息事故，导致2人死亡，直接经济损失80万元。浙江省开元安装集团有限公司，注册地址为浙江省杭州市开元路21号，2004年8月取得国家质量监督检验检疫总局颁发的特种设备（压力管道）安装改维修许可证（编号：TS3810244-2009）。莱芜盈德气体有限公司，为外商独资企业，注册地址为莱芜市泰钢工业园区内，企业职工人数30人，属小型企业。2007年7月11日，莱芜盈德气体有限公司与浙江省开元安装集团有限公司第二分公司签定“莱芜盈

28、德气体有限公司2500Nm3/h制氧机+4000Nm3/h液化装置及其附属设备安装、调试工程总承包合同”。2008年7月16日，浙江省开元安装集团有限公司第二分公司空分项目部和莱芜盈德气体有限公司共同对盈得气体空分装置氮气冷箱管道进行吹扫。莱芜盈德气体有限公司职工郑朋利、张林林、张文静负责吹扫阀门的开启、关闭；浙江省开元安装集团有限公司第二分公司空分项目部翟昌良负责冷箱外部管道吹扫，洪大忠、郑兵负责冷箱内部管道吹扫，主要负责法兰、管道附件的拆卸与复位。15：00左右，冷箱外部管道吹扫完毕后，由翟昌良对管道连接复位，郑朋利、张林林、张文静到二楼中控室查看图纸，确定对冷箱内部管道吹扫。15：20左

29、右，郑朋利、张林林、张文静回到氮气冷箱现场，郑朋利安排张林林、张文静开启V3y氮气阀门，对过桥冷箱内的管道进行吹扫，阀门接近完全打开时，郑朋利到过桥冷箱顶部，通过人孔查看管道吹扫情况后，立即又让张林林赶快关闭V3y氮气阀门，张林林和路过的盈德气体职工吴希伟立即关闭V3y氮气阀门后，发现郑朋利不见了，张林林怕上过桥冷箱，通过人孔看到郑朋利、洪大忠、郑兵昏倒在过桥冷箱内，张林林立即呼救，现场人员将郑朋利、洪大忠、郑兵救出，洪大忠、郑兵经抢救无效死亡，郑朋利受伤。据调查分析，该起事故的直接原因是：浙江省开元安装集团有限公司第二分公司空分项目部职工洪大忠、郑兵，在没有办理作业证，氮气过桥冷箱与氮气管道

30、未安全隔绝，氮气阀门无人看守且未在醒目处设立禁止启动标志，没有对氮气过桥冷箱内的氧含量进行检测，没有告知其他作业人员，未采取充分的通风换气措施，未佩带任何个人防护用具，在没有监护人进行作业监护的情况下冒险进入过桥冷箱作业；莱芜盈德气体有限公司职工郑朋利、张林林、张文静在没有确认过桥冷箱内是否有人作业的情况下开启氮气阀门对过桥冷箱内的管道进行吹扫，是造成洪大忠、郑兵氮气窒息死亡的直接原因。郑朋利在过桥冷箱内氮气还没有进行置换的情况下，不佩带任何防护用具，冒险进入过桥冷箱，是造成郑朋利氮气窒息受伤的直接原因。该起事故的主要原因是：浙江省开元安装集团有限公司第二分公司空分项目部现场安全管理不到位，未

31、确定专人对吹扫工作进行统一指挥和协调，未采取充分的通风换气措施，未安排专职安全员进行现场安全检查和监督，施工现场没有监护人员，施工现场未配备必要的安全防护用具和救援设施，对吹扫工作组织不力，是事故发生的主要原因。该起事故的重要原因是：浙江省开元安装集团有限公司第二分公司空分项目部没有制定完善的吹扫方案，莱芜盈德气体有限公司提供的方案不完善，没有制定可靠的安全控制措施和安全防护措施；监理单位山东智诚建设项目管理有限公司对吹扫方案审查不严格，未能发现吹扫方案存在的安全缺陷；对施工现场检查不力，未能及时发现吹扫现场安全隐患，未能及时发现和制止有关人员和违章行为；莱芜盈德气体有限公司职工郑朋利、张林林

32、、张文静安全意识不强，业务素质不高，对工作过程中的不安全行为不能及时发现和制止，也是事故发生的原因之一。（十一）菏泽市曹县古营镇“7.29”液化气燃爆事故2008年7月29日21时许，河南省濮阳市一运送液化气车辆在菏泽市曹县古营集镇一液化气站卸载时，发生泄漏燃烧爆炸事故，造成2人死亡，3人受伤，直接经济损失约260万元。事故车辆车主为张德献，河南省濮阳市柳屯镇官仁店村人。该车系今年5月份购进，然后挂靠到濮阳市汽车运输公司，张德献每月向公司缴纳二千元管理费。司机李奎伟、押运员曹自金为车主张德献所雇，上报登记到濮阳市汽车运输公司，并由该公司负责培训。二人均持有A2型机动车驾驶证，并于2007年取得

33、了危险货物运输驾驶员从业资格。事故发生地点2为曹县古营集镇吕付军液化气站处，该站无任何手续，属非法经营站点。2008年7月29日下午7时许，河南濮阳装有十四吨液化气的车辆到达该液化气站处，准备卸载5吨。吕付军妻子唐晓灿和其女儿吕修展在家。由于该站当时没电，唐晓灿联系电工进行检修，液化气车司机将该车倒进院内等待卸载。晚9时许，电路修好，该车司机李奎伟和押运员曹自金把槽车罐体操作箱打开，唐晓灿把黑色软管连接到操作箱内的阀门上，开始卸载。卸了约20分钟，黑色软管破裂，液化气泄漏，司机和押运员马上关罐车上的阀门，但罐车阀门失灵，关上后继续泄漏。泄漏的液化气扩散到门前小柏油路上，进而随东南风沿小柏油路扩

34、散到北面的枣曹路路北一饭店处被引燃，大火迅速沿扩散路线燃烧到该液化气站，约20分钟后，槽车罐体发生爆炸，造成吕付军妻子唐晓灿及其祖母2人死亡，邻居3人受伤。据调查分析，液化气卸载过程中，液化气运输车辆阀门失灵，发生泄漏，泄漏的液化气扩散、遇明火发生燃烧，由于罐车附近火势较大，持续燃烧使罐车温度迅速升高，进而使装有十余吨液化气的槽车罐体内部压力急剧增大，超过承受压力极限，发生爆炸和燃烧，是事故发生的直接原因。河南省濮阳市汽车运输公司向无任何证照的单位违法销售燃气，对驾驶员、押运员和运输车辆疏于管理；吕付军的液化气站未取得任何证照手续，擅自非法经营液化气；当地政府及负有监管职责的有关职能部门未能履

35、行好安全监管职责，是本次事故发生的间接原因。（十二）菏泽市曹县常乐集乡“7.30”成品油燃烧事故2008年7月30日上午12时40分左右，一油罐车在菏泽市曹县常乐集乡许马庄村一非法加油点卸油时，发生泄漏燃烧事故，造成1人死亡、3人受伤，直接经济损失4万元。该事故车辆为济南考格尔公司生产的小型油罐车，核载4吨，车主王闯，男，20岁，曹县田庄村人。该车系王闯于事故前20多天购买，为二手车。司机司同发，男，35岁，持有机动车驾驶证，并取得了危险货物运输驾驶员及押运员从业资格。事故发生地点为曹县常乐集乡许马庄村村民程守现自住楼房院内，该楼房为两间二层门面楼房，东、西为住户，北面为小院，院内存有地上罐两

36、个，每个罐体积约15立方米。该加油点无加油机、罩棚，无成品油经营许可证，无营业执照，属非法经营点。2008年7月30日早，业主程守现给车主王闯打电话说要三吨汽油。11点左右，王闯和司同发开车拉了三吨汽油到达程守现加油点处。业主程守现把卸油管插入油罐口，连接好卸油管路开始卸油，程守现守候在后院，车主王闯和驾驶员司同发守候在车旁。在快卸完的时候，在后院的程守现忽然大喊“着火了，快关阀门”，火一下从后面屋里窜出来，迅速引燃了卸油车辆、附近车辆和房屋，驾驶员和车主被烧伤，加油站业主程守现死亡，其妻被烧伤。据调查分析，由于车主、驾驶员违法运输，违规操作，致使汽油发生泄漏，由于应急处置不当，导致发生燃烧，

37、引发事故，是该起事故发生的直接原因。业主程守现未取得成品油经营许可证，擅自非法经营，违规操作；有关负有监管责任的职能部门及当地乡政府未能履行安全监管职责，是此次事故发生的间接原因。（十三）潍坊伟业动力设备有限公司“8.20”触电事故2008年8月20日18时10分，潍坊伟业动力设备有限公司对承包的山东海化煤业化工有限公司4.3米侧装焦炉8号消烟除尘车进行改造施工，在消烟除尘车内进行焊接作业时，发生触电事故，造成1人死亡，直接经济损失35万元。潍坊伟业动力设备有限公司成立于1999年，员工450人，固定资产8000万元，年销售收入1.6个亿，产品主营焦化机械、工业窑炉耐火高强隔热砖等。山东海化煤

38、业化工有限公司注册于2002年9月19日，位于枣庄市薛城区临泉路68号，是在原山东薛城焦化厂基础上建立起来的煤焦化工企业，职工总数1560人，主要生产经营冶金焦炭、煤焦油、粗苯、硫酸铵、硫磺、煤气等，是山东海化集团控股、中外合资经营、具有独立法人资格的有限责任公司。2008年1月，山东海化煤业化工有限公司通过招标，将本单位4.3米侧装焦炉8号消烟除尘车改造项目发包给潍坊伟业动力设备有限公司进行施工。1月28日，双方签订了承揽合同，但没有签订专门的安全生产管理协议，也没有在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。由于工期紧张，潍坊伟业动力设备有限公司于2008年6月10日又将该项目的消烟除尘车的拆

39、卸、安装工程发包给潍坊翔宇环保工程有限公司。工程完成后，由于安装不到位，潍坊翔宇环保工程有限公司于2008年8月15日又派技术员王义杰和工人王吉良来山东海化煤业化工有限公司对设备进行局部维修改造。2008年8月20日18时10分，施工人员王吉良在对海化煤业化工有限公司消烟除尘车冷却器进行焊接作业时，由于安全意识淡薄，专业知识欠缺，加之消烟除尘车内空间狭窄，闷热潮湿，大量出汗，导致王吉良在电焊作业时触电死亡。据调查分析，事故的直接原因是：山东海化煤业化工有限公司外来施工人员王吉良，在对海化煤业化工有限公司消烟除尘车冷却器进行焊接作业时，由于王吉良安全意识淡薄，专业知识欠缺，加之消烟除尘车内空间狭

40、窄，闷热潮湿，王吉良大量出汗，导致王吉良在电焊作业时触电死亡。该起事故的间接原因是：潍坊伟业动力设备有限公司安全生产管理混乱，对安全生产工作重视不够，意识淡薄，落实规章制度和操作规程不严格，将承揽的项目违规发包给不具备安全生产条件的单位施工是导致事故发生的主要原因。山东海化煤业化工有限公司安全管理工作存在严重漏洞，安全生产制度执行不严格，既没有与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也没有在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；对承包单位的安全生产工作疏于协调、管理，致使项目违规转包给不具备安全生产条件的单位施工，且对外来施工单位资质、施工人员持证上岗情况疏于审查是导致事故发生的重要原因；焊工作

41、业人员王吉良未经培训，无证上岗，专业知识欠缺，安全防范意识淡薄，盲目蛮干是导致事故发生的主要原因。（十四）中石化济南分公司第63加油站“9.8”闪爆事故2008年9月8日15时40分，天津华北有色建设工程公司山东分公司（以下简称天建山东分公司），在对中国石油化工股份有限公司山东济南石油分公司（以下简称中石化济南石油分公司）第63加油站的储油罐人孔改造施工过程中，发生闪爆事故，造成1人死亡，直接经济损失30万元。天建山东分公司位于济南市历城区七里堡小区16号，2001年6月15日登记注册，并在山东省建筑工程管理局办理了山东省外埠企业进鲁施工许可证，属国有分支机构，公司注册资本125万元，公司法人

42、代表张志宏。中石化济南石油分公司第63加油站是中石化济南石油分公司1999年租赁的济南市公安局加油站，位于济南市市中区十六里河办事处南外环路北，主要经营汽油、柴油，现有员工10人，加油机4台，油罐4个。其中汽油罐两个，容积分别为25m3和40m3；柴油罐两个，容积均为50m3。2008年9月8日15时40分，天建山东分公司工作人员李洪革独自一人在对该加油站3号油罐人孔盖进行气焊切割时，引燃油罐内残余油气，发生闪爆事故，造成李洪革1人受伤，后经抢救无效死亡。据调查分析，事故发生的直接原因是：施工过程中李洪革严重违反操作规程，在未按规定进行动火作业申请且无安全监管人员在场的情况下，进行动火作业，引

43、燃油罐内残余油气，发生闪爆。事故发生的主要原因：天建山东分公司组织管理不善，在进行动火施工之前没有与中石化济南分公司及时协调。事故发生的次要原因是：中石化济南石油分公司63站有关管理人员未发现施工人员私自进场进行违规操作，安全监管工作不到位。（十五）山东昊福药业集团有限公司化工公司“12.5”锅炉炉渣灼烫事故2008年12月5日15时30分左右，在山东昊福药业集团有限公司化工公司锅炉房发生一起锅炉炉渣灼烫事故，造成1人死亡，直接经济损失约73万元。山东昊福药业集团有限公司位于微山县城北郊，前身为微山县化肥厂，后改名为微山湖医药化工集团有限公司，2004年5月18日变更为现名，由化工公司、制药公

44、司、印刷厂和销售公司等单位组成，现有职工760人，总资产1.8亿元，主要产品有甲醇、合成氨，主要装置生产能力：合成氨4.5万吨/年，甲醇1.5万吨/年。事故发生地点为该单位化工公司锅炉房。2008年12月5日9时，锅炉房按照公司部署对1#锅炉实施点炉，10时左右锅炉工郝敬华发现锅炉炉排爬链，采取熄炉、降温处理，随后将情况分别向造气车间值班长邓延伟和车间主任付厚友进行了报告。13时25分左右，车间主任付厚友安排车间副主任赵恩义和值班长邓延伟喊保全工张宗金、靳宪明到锅炉房抢修。13时30分左右，张宗金、靳宪明和公司领导先后赶到锅炉房。之前，锅炉工郝敬华在付厚友监护下铺设了一块木板（2米*0.2米）

45、作为平台，并系安全绳进入炉膛后灰仓检查，没有发现问题，后又检查锅炉前部，发现炉排左部有一块夹板断裂，由张宗金、靳宪明进行了维修更换。修好夹板，张宗金让靳宪明观察老鹰铁是否错位，靳宪明发现炉排转动时老鹰铁错位回不到正常位置，于是张宗金钻进炉膛灰仓站在木板上进行维修，但是未能撬动老鹰铁，因木板面积较小，不方便维修，设备科科长华明珠和靳宪明往里添加了一块竹排（4.5米*0.3米）。大约15时左右，张宗金想出来休息一下，华明珠将竹排抽出。张宗金在出炉过程中由于脚下不稳掉入锅炉灰斗中，华明珠和靳宪明发现后，立即召集在场人员把张宗金救出，并送往医院救治。张宗金经抢救无效于次日凌晨3时02分死亡。据调查分析

46、，在锅炉抢修时没有铺设牢固可靠的操作平台，没有采取必要的安全防护措施，也没有按照厂区设备检修作业安全规程（HG23018-1999）第6.9条要求打开料孔排放灰渣，盲目进入炉内作业是导致事故发生的直接原因。造气车间在抢修炉排时，未按照厂区设备检修作业安全规程（HG23018-1999）第4.1条、4.2条和4.3条的规定办理设备检修安全作业证并制定设备检修方案，未落实抢修安全措施，进入炉内维修未按照第5.1条规定对参加维修作业的人员进行安全教育，是导致事故发生的重要原因。现场安全管理工作不到位，未按照厂区设备内作业安全规程（HG23012-1999）第5.1条规定办理设备内安全作业证，疏于现场

47、监管，也是导致事故发生的重要原因。山东昊福药业集团有限公司安全生产管理工作不到位，不细致，重生产，轻安全，仓促点炉，劳动组织不合理；安全标准化管理流于形式，未能真正贯彻落实各项标准化考核要求；对职工安全教育不深入，安全理念未能真正深入人心，职工安全意识淡薄，是导致事故发生的间接原因。（十六）烟台万华氯碱有限责任公司“9.22”氯气外泄事故2008年9月22日早晨6时27分，烟台万华氯碱有限责任公司氯产品车间盐酸合成炉氯气入口管及输送系统管道发生爆裂，造成氯气外泄。22日5时，该公司离子膜车间按公司计划对3号、4号、5号离子膜电解槽实行停车。在停车过程中，隔膜电解氯气、氢气系统总管压力发生波动，

48、5时50分停车完毕。之后，6时8分，2号隔膜电解35KV供电系统跳闸，该工序操作工紧急采取了与总系统氢气隔绝的措施。6时27分，盐酸合成炉氯气入口管发生爆裂，造成管道中氯气外泄。事故发生后，万华集团、万华氯碱有限责任公司立即启动了应急救援预案进行抢险，6时42分，事态得到有效控制。经烟台市环保部门对现场环境污染情况进行监测，至22日上午8时15分，事故发生地及周边300米区域内氯气浓度为0mg/m3。上午9时至下午16时，市环保局对烟台万华氯碱有限公司外下风向200米、400米、600米、800米、1200米、1600米、2000米等点位的氯气浓度连续进行巡回现场监测，监测结果显示空气中氯气浓

49、度均为0mg/m3o为保证群众生命安全，先后组织146人到医院留置观察就诊。由于救助及时，没有造成严重的伤害后果。据调查分析，烟台万华氯碱公司在计划停车过程中，在停小透平机时，未选摘除小透平机与2#隔膜整流装置停车联锁，引起隔膜2#整流变压器发生跳闸，使2#隔膜电解系统突然停车，造成氯气系统出现大负压；在对系统大负压进行应急处置过程中，主控室及2#隔膜电解系统操作处置不当，系统异常情况没有得到有效控制，导致系统氯内含氢过高，这是造成本次事故的主要原因。（十七）山东东岳化工有限公司“9.5”氯化氢跑冒事故2008年9月5日晚上9点05分左右，山东东岳化工有限公司1万吨/年R142b装置在试生产过

50、程中，氯化氢塔法兰垫片处发生跑冒事故。山东东岳化工有限公司始建于1987年，位于淄博市桓台县唐山镇驻地，隶属东岳集团，主要经营氟化工系列产品。1万吨/年R142b项目为扩建项目，产品R142b是一种绿色环保制冷剂，该扩建1万吨/年R142b生产项目经向市、县安监部门进行试生产备案后，于8月31日进行投料试车，9月3日生产出合格产品，截止到9月5日夜班生产R142b成品17.5吨。整个试车过程当中比较顺利，未发现异常情况。9月5日晚9点05分左右公司北区生技部技术科长齐磊与现场当班班长王新博在该装置巡检时发现氯化氢塔塔釜下部突然冒气，王新博立即用对讲机通知DCS主控室进行停料降压，同时迅速将塔釜

51、底部物料排入应急处理碱池进行稀释中和，塔顶气相物料排入尾气回收塔进行回收，装置停车。与此同时，迅速开启高压消防水系统和报警调集团消防车到现场，对跑冒出的物料进行喷淋吸收，约9点08分跑冒停止，到跑冒处检查，发现是氯化氢塔釜液位计法兰连接处垫片损坏。因发现及时，处理措施到位，跑冒持续时间约3分钟。跑冒事故没有造成厂内人员伤亡，但是引起周边东营村少数居民因感觉不适到医院就诊。据调查分析，事故发生的直接原因是：主反应后混合气体中未反应完全的二氟乙烷与氯气浓度较高，在通过混合气体压缩机压缩时（压力为1.3Mpa）升热，引发氯气和二氟乙烷剧烈反应，造成氯化氢精馏塔瞬间升压至2.5Mpa。由于氯化氢塔釜液

52、位计法兰紧固螺栓松动，釜液位计法兰连接处四氟垫片受压不均匀，致使瞬间压力从该垫片螺栓松动的一侧呲裂释放，造成跑冒。事故发生的间接原因是：该项目虽经过设计，但细节考虑不周全，增加了系统压力，反应物料进压缩机前，未反应的氯气和二氟乙烷浓度较高，工艺存在缺陷。通过一段时间的试运行，由于本身塔的温度和压力影响，氯化氢塔釜液位计法兰螺栓造成松动，现场操作人员及班长未能及时进行紧固。（十八）山东海化氯碱树脂有限公司“10.29”中毒事故2008年10月29日6时20分左右，山东海化氯碱树脂有限公司（下称海化氯碱公司）合成车间V-904次氯酸钠储罐（下称V-904储罐）破裂，导致次氯酸钠泄漏，泄漏的次氯酸钠

53、溶液冲击围堰爬梯向南移动，撞断了V-903A盐酸储罐（下称V-903A储罐）的取样管阀门，导致盐酸泄漏。泄漏的次氯酸钠与盐酸发生反应生成氯气等，加之次氯酸钠溶液中释放出的氯气（游离氯）以及泄漏的盐酸中释放出的氯化氢在空气中形成酸雾,造成海化氯碱公司、相邻企业职工及行人58人中毒。其中中度中毒2人，轻度中毒56人，直接经济损失40余万元。据调查分析，事故的直接原因是：海化氯碱公司合成车间运行乙班值班期间，向V-904储罐打入大量次氯酸钠，液位由41.2%上升至75.4%，储罐内静压增大，将第三次维修的三条裂缝压开，储罐破裂，导致次氯酸钠溶液瞬间大量流出。泄漏的次氯酸钠溶液冲击围堰爬梯向南移动，撞

54、断了盐酸储罐的取样管阀门，导致盐酸泄漏，泄漏的次氯酸钠与盐酸反应生成氯气等，加之次氯酸钠溶液中释放出的氯气（游离氯）以及泄漏的盐酸中释放的氯化氢在空气中形成酸雾。事故的间接原因：一是海化氯碱公司疏于对莱州新力公司维修V-904储罐的管理，维修结束后，海化氯碱公司也没有按照规定由生产部、合成车间和施工单位进行联合验收，而是由合成车间自行进行了验收，导致V-904储罐在维修后整体结构被破坏、强度降低。二是维修存在缺陷。莱州新力公司在对V-904储罐进行维修时，先将储罐内的裂缝进行焊接，再将玻璃钢外层磨开至PVC板裂缝处，在外部对PVC板裂缝焊接后，用玻璃钢粘补加强，导致外部玻璃钢的强度大大降低。三

55、是罐区设计不当。天辰公司在设计10万吨/年氯碱树脂项目时，将次氯酸钠储罐与盐酸储罐设计在同一罐区，没有考虑到次氯酸钠与盐酸泄漏时会发生化学反应生成氯气等，加之次氯酸钠溶液释放出的氯气（游离氯）以及盐酸泄漏时释放的氯化氢在空气中形成酸雾，加大了有毒有害气体的来源总量。二、基本情况分析2008年，全省共发生危险化学品事故15起，死亡20人，与去年相比分别减少3起和14人，全年未发生较大以上事故，但发生影响较大的未遂事故3起。去年我省危险化学品事故发生的特点主要有以下几个方面：（一）生产环节事故多发。全部事故中，发生在生产环节的有10起，死亡13人，分别占总数的66.7和65.0；发生在经营环节的有

56、3起，死亡4人，分别占总数的20.0和20.0；发生在运输环节的有1起，死亡2人，分别占总数的6.7和10.0；发生在使用环节的有1起，死亡1人，分别占总数的6.7和5.0。（二）中小型企业事故多发。全部事故中，发生在中小型企业的有11起、死亡14人，分别占总数的73.3和70.0；发生在大型企业有4起、死亡6人，分别占总数的26.7和30.0。（三）爆炸（燃爆、闪爆）和气体中毒窒息事故多发。全部事故中，爆炸（燃爆闪爆）事故有7起、死亡9人，分别占总数的46.7和45.0；气体中毒窒息事故5起、死亡9人，分别占总数的33.3和45.0。（四）企业检维修操作、施工安装过程中的事故多发，共有9起事

57、故发生在设备检修和施工安装环节，造成11人死亡，分别占总数的60.0和55.0。（五）违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”现象造成的事故多发。全部事故中，有14起发生的直接原因是“三违”，占总数的93.3。三、事故暴露的主要问题分析去年我省危险化学品事故，主要暴露出以下几个方面的问题：（一）中小型企业安全生产条件差，自动化程度低。我省的化工企业集约化程度较低，大型企业少，中小型企业多（约占全部的77.3%）。近年来企业发展速度较快，但许多中小型企业仍然延续着过去习惯性管理和建设模式，管理水平、技术水平明显滞后，特别是生产设备设施简陋，自动化程度较低，现场操作人员过多，易发生群死群伤的重特

58、大事故。还有一些建厂较早的老企业，安全投入不足，设备陈旧，安全设施欠账较大，事故隐患多。（二）中小型企业从业人员素质较低，培训不到位，“三违”现象严重。近年来，大批文化水平较低的农民工相继进入了化工企业，但相当一部分企业对职工的安全教育培训跟不上，造成了一大批安全生产知识缺乏、安全防范意识淡薄的人员在一线操作，“三违”现象时有发生。（三）一些企业对检维修作业环节的仍然不够安全重视，特别是对承担检维修作业的外来施工单位的安全监管不力，未选用具备法人资格和相应资质的施工单位，并与其签订包含安全管理责任和内容的施工合同，未按规定对外来施工单位人员进行有针对性的安全生产教育，未经培训合格就上岗操作，未对施工过程进行有效的安全监管，及时发现、制止施工人员的违章作业行为，致使检维修作业环节事故连年多发，成为危险化学品企业安全生产的薄弱环节。（四）部分地区安全监管力度不够。从监管方面看，部分地区危险化学品监管力量与当地化工行业快速发展、安全监管亟待加强的实际情况不相适应，一些县区缺少危险化学品安全监管专业人