大三下课件物理诊断诊断ecg上ccx

1、心电图学教程(一)Electrocardiogram teaching course温医大附一院心内科 陈长曦目的与要求(一)了解：心电图的原理及描记方法。(二)熟悉：正常心电图各波段的正常范围【心电图各波段的组成部分和命名，心电图的测量(心率的测量，各波段振幅及时间的测量)，平均心电轴、心脏循长轴转位，正常心电图波形特点和正常值】 。 (三)掌握：心电图的主要临床应用【心房与心室肥大，心肌缺血与梗塞，心律失常(窦性心律失常，期前收缩，异位心动过速，扑动与颤动，传导异常) 】。 Einthoven.Willem 1903年出生，荷兰科学家 命名了心电图的波名 研制了心电图检测仪 提出了“爱因托

2、芬”三角获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”历史溯源1860-1927历史溯源“爱因托芬”三角方圻黄宛20世纪50年代北京协和医院开始心电图应用 黄宛1918年生于北京， 17岁考取清华大学。 20岁考取协和医学院。1947年以总分第一名的成绩，赴美学习。 1950年回国，和方圻教授一起，开始了心电图的研究应用。 一、心电图学基础Fundament of the ECG（一）心电发生的原理basic principles of the electromechanics（二）心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system（三）心电图导联le

3、ads of the ECG 返回（一）心电发生的原理basic principles of the electromechanics返回心肌细胞除极和复极过程示意图 除极过程复极过程除极完毕静息状态（极化状态）复极完毕（复极化状态）电偶方向电偶方向 刺激（二）心电波形的形成 为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的部位。当检测电极：面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波（C）；背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（A）；先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，可测得先正后负的波形（B） 。除极方向 电偶方向单个细胞而言，除极和复极方向一致，但电源（正

4、电荷）和电穴（负电荷）方向相反，所以单个细胞记录的复极波和除极波相反。正常人的心电图中，记录到的复极波常与除极波主波方向一致。因为：正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极从心外膜向心内膜推进。（一）概念 电偶移动所产生电动力，既有方向，又有大小（量），称向量。一对电偶就是一个向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的长度表示向量的大小，前端代表正电荷（电源），尾端代表负电荷（电穴）。 BACBAD一、心电向量体表采集心脏电位强度与以下因素有关心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比与探查电极位置和心肌细胞之间距离呈反比与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，角度越大，电位越弱除极方向 电偶方向（

5、二）综合心电向量 左室向量 右室向量 平均心电轴心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。空间心电向量环是一个立体图形。 二、心电向量环二、心血管传导系统 心脏特殊传导系统示意图窦房结结间束左右束支浦肯野氏纤维房室结希氏束心电图各波的形成 TSPQR心电图各波段的形成与命名窦房结（正常心电活动起源点）结间束 心房肌除极 P波房室结（生理性延缓 P-R段） 希氏束右束支、左束支浦肯野纤维网心室肌除极 QRS波心室肌复极 ST段 T波R波： 首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波： R波之前的负向波 S 波： R波

6、之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s二、QRS波群的命名原则QRS波群：代表心室除极的电位变化 QRS波群的命名 R Rs qRs RS rS rSr qR QR Qr QS R rsR（三）心电图导联 leads of the ECG返回将两个探测电极置于体表相隔一定距离的任意两点，并通过导联线连至心电图机的正极和负极，这种记录心电图的电路连接方法称为导联。临床常用的心电图导联共12个。肢体导联： aVR aVL aVF胸导联： V1 V2 V3 V4 V5 V6 肢体标准导联（双极导联）: 060

7、120Einthoven三角 导联轴与水平线的夹角代表导联轴方向601200导联轴方向由负极指向正极加压单极肢体导联： aVR aVL aVF-150-309090-150-30导联轴与水平线的夹角代表导联轴方向导联轴方向由负极指向正极下AVRAVLIIIIIIAVF+ +左右A上肢体导联额面六轴系统胸导联：V1 V2 V3 V4 V5 V6V1 胸骨右缘第4肋间V2 胸骨左缘第4肋间V3 V2与V4连线的中点V4 左第5肋间与锁骨中线 相交点V5 腋前线与V4水平交点V6 腋中线与V4水平交点左右前后V1V2V5V6B胸导联-反映水平面情况二、心电图的临床应用Clinical applica

8、tion of the ECG（一）心电图的测量方法determination method of the ECG（二）正常心电图normal ECG（三）心房与心室肥大 atrial and ventricular hypertrophy返回（四）心律失常 cardiac arrhythmias（五）心肌缺血、损伤和心肌梗死 myocardial ischemia injury an myocardial infarction（六）电解质与心电图 electrolytes and the ECG（七）洋地黄与心电图digitalis and the ECG（八）其他心电学检查动态心电图 am

9、bulatory ECG 心电图运动负荷试验 ECG exercise test （一）心电图的测量方法determination method of the ECG返回心电图记录纸走纸速度25mm/s定标电压10mm1mV纵坐标每1小格0.1mV 每5小格为1大格0.5mV横坐标每小格0.04sec 每5小格为1大格0.2sec 振幅与时间的测量ST段的测量心率的检测determination of the heart rateR-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min心 率 100 次/min平均心电轴的检测概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合通常用心电轴与I导联正端所构成角

10、度表示心电轴偏移方向一般采用与额面心电向量图相同的坐标，并规定I导联左（正）侧端为0，右（负）侧端为180，循0的顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。正常心电图的额面平均心电轴对向左下。测量方法 1）目测法 根据、导联QRS波群的主波方向，估测心电轴大致方位。 心电轴正常心电轴右偏心电轴左偏导联导联2）测定方法：振幅法 分别测出、导联的QRS振幅的代数和 然后分别将、导联QRS振幅的代数各分别画在、导联轴上，分别作一垂线，两垂线相交于A点，将电偶中心O点与A点相连，OA即为所求的心电轴。OA与导联轴正侧段构成的夹角即为心电轴的角度。 平均心电轴临床意义 心电轴的偏移，受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧

11、心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体型的影响。平均心电轴偏移的临床意义左偏 横位心肥胖、妊娠晚期、大量腹水左室肥大左前分支阻滞、下壁心梗 显著左偏 右偏垂位心儿童、瘦长体型者右室肥大侧壁心梗左后分支阻滞、重度右室肥大显著右偏 心脏循长轴转位顺钟向转位逆钟向转位 心尖部朝心底部方向观察，设想心脏可循其本身长轴作顺钟向或逆钟向转位。正常时V3或V4导联R/S大致相等，为左、右心室过渡区波形。钟向转位自心尖向心底看顺钟向转位： 右室向前向左，左室在左后，V3呈rS型， V5、V6呈RS型，即V5象正常的V3，多见于右室肥大逆钟向转位： 左室向前、向右，V3呈Rs型，V

12、2（甚至V1）呈RS型，即V1或V2象正常的V3 ，多见于左室肥大。钟向转位自心尖向心底看心脏循长轴转位（二）正常心电图 normal ECG返回正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments1.波：表示心房除极化时限：0.12秒振幅：0.25mV（肢导联） 0.2mV（胸导联）方向：窦性心律 、avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置 其它导联直立、倒置、或双相正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments2. PR段

13、（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments3. P-R间期（P-R interval）： PR正常值0.120.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短4. QRS波群（QRS interval）表示心室的除极化时限： 0.06 0.10秒，0.12秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4 V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)a

14、vR、avL导联可有Q波或q波、avF、V4V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波QRS波群电压：至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mVRI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女）Rv5+Sv1 4.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mVRavR0.5mVQ波 R波（同导联）正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segmen

15、ts正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments5. R峰时间（R peak time），也称室壁激动时间，指心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.04sec，在V5V6（2）正常P波宽度0.12sec，高度0.25mv，Ptfv1的绝对值1.6R.A.L.A.R.A.L.A.V1 1 2PtfV1的测量方法右心房肥大 right atrial hypertrophy、aVF导联中P波高尖电压0.25mV,“肺型P波”V1导联P波多高尖耸立少数低平或倒置P波直立时，电压0.15mVP

16、波双向，电压算术和0.20mVP波时间正常，0.120.20s 。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 双侧心房肥大 biatrial hypertrophy兼有左心房及右心房双房肥大的特点P波振幅0.25mV，增宽0.12秒V1导联P波高大双相上下振幅均超过正常R.A.L.A.R.A.L.A.V1 返回2. 心室肥大 ventricular hypertrophy左心室肥大 left ventricular hypertrophy右心室肥大 right ventricular hypertrophy双心室肥大 biventricular ventricular hypertrophy返回左心

17、室肥大 left ventricular hypertrophy（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV 或RV5SV14.0mV（男性） RV5SV13.5mV（女性）V1 V2 V3V4 V5V6左心室肥大 left ventricular hypertrophy（1）左室高电压表现： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RS2.5mV 左心室肥大 left ventricular hypertrophy（2）心电轴左偏，但-30，常呈逆钟向转位（3）QRS总时间0.10sec（0.11S）（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低

18、达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。V1 V2 V3V4 V5V6返回左心室肥大 left ventricular hypertrophy V1 V2 V3V4 V5V6右心室肥大 right ventricular hypertrophy（1）右心室高电压表现： V1（或V3R）导联RS1 RV1SV51.05mV （重症可1.2mV） aVR导联RS或RQ1（或R0.5mV）（2）心电轴右偏，常见顺钟向转位V1 V2 V3V4 V5V6右心室肥大 right ventricular hypertrophy（3）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损V1 V2 V3V4 V5V6右心室肥大 right ventricular hypertrophy（）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： V5（V6）SR1导联低电压（0.5mV），伴SR0.5返回右心室肥大 right ventricular hypertrophyV1 V2 V3 V4 V5V6双侧心室肥大 biven